陳學(xué)軍 鄭剛 齊惠英 王苗苗

老年充血性心力衰竭患者心功能與甲狀腺激素的關(guān)系

陳學(xué)軍 鄭剛 齊惠英 王苗苗

目的 探討血清N末端B型腦鈉肽前體（NT-proBNP）和甲狀腺激素的關(guān)系，以及在老年充血性心力衰竭患者治療中的臨床價(jià)值。方法 測(cè)定老年慢性充血性心力衰竭（CHF）患者不同心功能狀態(tài)下血清NT-proBNP和甲狀腺激素的水平。結(jié)果 CHF組與對(duì)照組比較三碘甲狀腺原氨酸（T3）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）水平降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且隨心功能不全程度加重，T3、FT3、甲狀腺素（T4）、游離甲狀腺素（FT4）水平依次降低，NT-proBNP水平依次升高，LVEF水平依次下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論 監(jiān)測(cè)血清甲狀腺激素水平，對(duì)判斷心衰程度、治療及預(yù)后有一定臨床價(jià)值。

心力衰竭；甲狀腺激素；老年

慢性充血性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是各種原因所致心臟疾病的終末階段，具有較高的死亡率，主要表現(xiàn)為血流動(dòng)力學(xué)改變和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的過(guò)度激活，其中包括甲狀腺激素的變化。本研究測(cè)定了老年CHF患者不同心功能狀態(tài)下血清N末端B型腦鈉肽前體（N-terminal probrain natriuretic peptide，NT-proBNP）和甲狀腺激素的水平，旨在探討心功能與NT-proBNP和甲狀腺激素的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2010年3月至2013年1月在我院心內(nèi)科連續(xù)住院的老年CHF患者（CHF組）共96例，其中男性58例，女性38例，年齡65～92（76.83±7.09）歲?；A(chǔ)心臟病為：冠心病69例、高血壓性心臟病18例、擴(kuò)張型心肌病3例、風(fēng)濕性心臟病4例、老年瓣膜性心臟病2例。經(jīng)檢查均排除重癥肺部感染、3個(gè)月內(nèi)曾患急性冠脈綜合征、嚴(yán)重腎功能不全、嚴(yán)重貧血、晚期腫瘤等可引起NT-proBNP升高的疾病。按紐約心臟病協(xié)會(huì)（New York heart association，NYHA）分級(jí)方法，共分為 3 組，心功能Ⅱ級(jí)組、Ⅲ級(jí)組和Ⅳ級(jí)組；同期住院治療的21例心功能正常的心血管病患者作為對(duì)照組，臨床評(píng)價(jià)心功能均為Ⅰ級(jí)（見(jiàn)表1）。對(duì)照組病例均無(wú)甲狀腺疾病、嚴(yán)重肝腎功能不全、惡性腫瘤等病史，未服用影響甲狀腺功能的藥物。對(duì)照組和CHF組性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）、吸煙、糖尿病、高血壓比較，基線經(jīng)校正差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

表1 各組患者心功能分級(jí)與年齡分布情況（±s）

表1 各組患者心功能分級(jí)與年齡分布情況（±s）

組別 例數(shù) 男/女 年齡（歲）心功能Ⅱ級(jí)組 36 21/15 65～89（74.93±9.10）心功能Ⅲ級(jí)組 38 23/15 67～90（75.51±8.62）心功能Ⅳ級(jí)組 22 14/8 69～92（77.56±9.32）心功能Ⅰ級(jí)組 21 12/9 63～85（74.80±8.63）

1.2 檢測(cè)方法 于患者入院次日清晨空腹采外周靜脈血，采用放射免疫法測(cè)定所有患者血清三碘甲狀腺原氨酸（T3，正常參考值 0.92～2.79 nmol/L）、甲狀腺素（T4，正常參考值 58.1～140.6 nmol/L）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3，正常參考值 3.5～6.5 pmol/L）、游離甲狀腺素（FT4，正常參考值 11.5～23.5 pmol/L）、促甲狀腺素（TSH，正常參考值0.27～4.20 mIU/L）。血NT-proBNP濃度采用美國(guó)博適公司干式快速定量心力衰竭心肌梗死診斷儀通過(guò)免疫熒光法測(cè)定。使用美國(guó)HP4500型超聲心動(dòng)儀測(cè)量左心室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）和左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS l0.0軟件處理。計(jì)量資料采用±s表示，兩組間樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，多樣本均數(shù)比較采用方差檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用直線相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同心功能組甲狀腺激素水平比較 與對(duì)照組相比，CHF組血清T3、FT3水平降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。CHF組內(nèi)比較：隨心功能不全程度加重，T3、FT3、T4、FT4水平依次降低，心功能Ⅲ、Ⅳ級(jí)患者T3、FT3與心功能Ⅱ級(jí)者相比明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，心功能Ⅳ級(jí)者FT4與心功能Ⅱ級(jí)者相比也有明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。TSH水平隨心功能不全的加重而上升，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

2.2 不同心功能組NT-proBNP水平比較 CHF組與對(duì)照組比較：NT-proBNP水平升高，LVEF降低，LVEDD擴(kuò)大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。CHF組內(nèi)比較結(jié)果顯示，隨心功能不全程度加重，NT-proBNP水平依次升高，LVEF水平依次下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表3。

表3 CHF患者心功能糾正前后甲狀腺激素和NT-proBNP 水平（±s）

表3 CHF患者心功能糾正前后甲狀腺激素和NT-proBNP 水平（±s）

注：與治療前比較，aP＜0.05

NT-proBNP（pg/ml）治療前 43 2.25±0.89 14.15±1.24 2.56±1.29 1620.68±231.12治療后 43 3.03±0.94a 14.33±1.07 2.33±1.31 871.63±196.65a時(shí)間 例數(shù) FT3（pmol/L）FT4（pmol/L）TSH（mIU/L）

2.3 CHF患者NT-proBNP、LVEF與甲狀腺激素水平的相關(guān)性分析 NT-proBNP與T3、FT3呈顯著負(fù)相關(guān)（r=-0.344，P＜0.01，r=-0.204，P＜0.05），與 T4、FT4、TSH無(wú)相關(guān)性。LVEF與T3、FT3呈顯著正相關(guān)（r=0.402，P＜0.01，r=0.237，P＜0.05），而與 T4、FT4、TSH無(wú)相關(guān)性。

3 討論

NT-proBNP是由76個(gè)氨基酸組成的多肽類(lèi)心臟激素，與B型腦鈉肽（B-type natriuretic peptide，BNP）同屬鈉尿肽家族，主要由心室分泌，具有利尿、利鈉、擴(kuò)張血管、抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)以及交感神經(jīng)系統(tǒng)的作用。NT-proBNP主要由心室肌細(xì)胞合成分泌，且以左心室合成為主，故以心臟含量最高，室壁張力及容量負(fù)荷增加都可促進(jìn)NT-proBNP的分泌，在心功能不全時(shí)其血漿水平升高[1]。二者區(qū)別在于NT-proBNP生物半衰期明顯長(zhǎng)于BNP，且分子量明顯較BNP大，因此血漿濃度高且穩(wěn)定性強(qiáng)，在臨床上更易檢測(cè)[2]，為老年患者心衰診斷的敏感指標(biāo)之一[3]。 2005年歐洲心臟病協(xié)會(huì)提出的急性心力衰竭診斷和治療指南中已將血漿NT-proBNP作為心力衰竭診斷的客觀指標(biāo)之一[4，5]。

現(xiàn)已證實(shí)，心力衰竭可導(dǎo)致心臟中甲狀腺激素信號(hào)系統(tǒng)的表達(dá)下調(diào)，可表現(xiàn)為血三碘甲狀腺原氨酸（T3）、四碘甲狀腺原氨酸（T4）水平降低，TSH 水平正常，稱為正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征；有些則表現(xiàn)為低 T3綜合征，即血 T3、FT3水平降低，T4、TSH水平正常[6,7]。Lervasi等[8]經(jīng)過(guò)一年的觀察發(fā)現(xiàn)FT3降低是心臟病死亡的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子（P＜0.01）。其可能原因：①心力衰竭時(shí)，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，兒茶酚胺及糖皮質(zhì)激素分泌增多，抑制5’-脫碘酶，使T4轉(zhuǎn)化T3減少，致T3、FT3水平下降。②CHF時(shí)缺氧、酸中毒、心肌損害使T3在組織中的利用增加。③心力衰竭時(shí)甲狀腺激素受體密度升高，與T3有較高親和力，導(dǎo)致血漿T3水平下降[9]。④CHF患者由于組織缺氧，胃腸淤血，進(jìn)食減少，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏，甲狀腺結(jié)合球蛋白合成減少，導(dǎo)致甲狀腺素代謝障礙。⑤甲狀腺激素的生理功能有賴于與細(xì)胞核中的受體結(jié)合，從而調(diào)節(jié)特殊基因的表達(dá)，這種核受體可能是原癌基因C-nrbA的產(chǎn)物，心力衰竭時(shí)這種受體水平顯著增高，因這種受體和T3具有高度親和力，從而導(dǎo)致血清T3水平下降[10]。本組 CHF患者的FT4雖下降，但與非 CHF組比較無(wú)明顯差別。FT3與患者心功能有密切關(guān)系，隨心功能的惡化而降低。甲狀腺激素能使心肌收縮和舒張速度加快，使心肌收縮力加強(qiáng)，另外還可降低外周血管阻力，減輕心臟后負(fù)荷。CHF患者甲狀腺激素降低，進(jìn)一步加重CHF惡化的程度。有作者在治療CHF過(guò)程中，同時(shí)補(bǔ)給甲狀腺激素后，心力衰竭得到較快改善[11]。

表2 不同心功能組甲狀腺激素、NT-proBNP水平（±s）

表2 不同心功能組甲狀腺激素、NT-proBNP水平（±s）

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.01；與Ⅱ級(jí)比較，bP＜0.01；與Ⅲ級(jí)比較，cP＜0.01

組別例數(shù)T3（nmol/L）T4（nmol/L）FT3（pmol/L）FT4（pmol/L）TSH（mIU/L）NT-proBNP（pg/ml）LVEF（%）對(duì)照組CHF組21 96 1.91±0.23 1.57±0.40a118.02±18.70 114.03±17.52 3.02±0.88 1.21±0.82a14.86±1.66 13.48±1.10 1.93±1.30 2.36±1.47 124.67±87.68 1483.74±228.87a58.20±5.10 51.70±5.30a心功能Ⅱ級(jí) 36 1.75±0.31 117.28±11.60 2.14±0.79 14.20±1.73 2.31±1.42 504.32±219.79 54.01±5.04心功能Ⅲ級(jí) 38 1.56±0.36 115.08±12.41 1.59±0.90b 12.51±1.35b 2.39±1.45 1926.26±582.19b 51.98±5.31心功能Ⅳ級(jí)組 22 1.28±0.43bc 109.50±28.86 0.96±0.80bc 11.09±1.82bc 2.48±1.68 3376.10±740.36bc 47.55±5.96bc

本組觀察的96例CHF患者T3、FT3水平明顯低于對(duì)照組，T3與LVEF呈顯著正相關(guān)，心功能越差，T3水平有下降趨勢(shì)，而T4、FT4、TSH 變化不明顯，提示CHF患者存在低T3綜合征，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[4,12,13]。因此，監(jiān)測(cè)血清甲狀腺激素水平，對(duì)判斷心衰程度有一定臨床價(jià)值。目前對(duì)于此類(lèi)患者是否需要甲狀腺素補(bǔ)充治療仍存在爭(zhēng)議，現(xiàn)有的部分臨床資料[14-16]亦僅提示小劑量甲狀腺素在改善臨床心功能上具有短期療效，未能證明其長(zhǎng)期治療的安全性和有效性。

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Relationship between thyroid hormone and cardiac function in patient with congestive heart failure in old age

CHEN Xue-jun，ZHENG Gang，QI Hui-ying，et al.Department of Cardiology，the Third Hospital of Tianjin，Tianjin 300250，China

Objective To study the relationship between thyroid hormones，NT-proBNP and cardiac function in the patients with congestive heart failure in old age.Methods The serum levels of NT-proBNP and thyroid hormone in the patients with congestive heart failure in old age.Results The levels of T3 and FT3 in group CHF were markedly lower than those in control group（P＜0.01）.With the worsenof cardiac function，the levels of T3，F(xiàn)T3，T4，F(xiàn)T4and LVEF were lower.Conclusion The alteration of serum thyroid hormones can be taken as refered marker for evaluating the severity and predicting the prognosis of CHF.

Heart failure；Thyroid hormone；Old age

300250 天津市，天津市第三醫(yī)院心內(nèi)科

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.03.016

R541.6

A

1672-5301（2014）03-0244－03

2013-08-14）