姜兆磊 梅舉 湯敏 馬南 張俊文 丁芳寶 劉浩 尹航

臨床研究

MIDCAB術(shù)治療心肌橋與非心肌橋性左前降支病變的臨床效果分析

姜兆磊 梅舉 湯敏 馬南 張俊文 丁芳寶 劉浩 尹航

目的 比較微創(chuàng)直視下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（MIDCAB）治療心肌橋與非心肌橋性左前降支（LAD）病變的臨床效果。方法 2006年5月至2013年5月，37例冠心病患者在我院行MIDCAB手術(shù)，其中男性29例，女性8例，年齡48～76（62.9±6.8）歲。術(shù)前冠心病造影診斷：心肌橋致LAD重度狹窄12例（心肌橋組），非心肌橋性LAD閉塞或LAD重度狹窄25例（非心肌橋組）。37例患者均經(jīng)左胸前側(cè)第4或第5肋間6 cm左右的小切口，非體外循環(huán)下完成LIMA-LAD吻合。結(jié)果 全組37例MIDCAB手術(shù)均順利完成，無(wú)術(shù)中轉(zhuǎn)為正中開(kāi)胸手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為117～143 min，圍術(shù)期均未輸血。術(shù)后呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間為4～16 h，ICU停留時(shí)間為22～45 h，術(shù)后住院時(shí)間為6～10 d，全部患者術(shù)后無(wú)急性心梗和腦卒中等嚴(yán)重并發(fā)癥及術(shù)后死亡，心肌橋組與非心肌橋組無(wú)明顯差異（P＞0.05）。術(shù)后隨訪3～87（27.59±19.15）個(gè)月，所有患者均做多層CT檢查，LIMA-LAD吻合口通暢率為100%，全部患者沒(méi)有心絞痛癥狀。結(jié)論 MIDCAB治療心肌橋與非心肌橋性LAD病變可取得相同的優(yōu)良效果。

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；微創(chuàng)手術(shù)；心肌橋

心肌橋（myocardial bridge,MB）是一種先天性冠狀動(dòng)脈變異，當(dāng)冠狀動(dòng)脈及其分支的某節(jié)段走行于心肌纖維之間時(shí)，這段覆蓋于冠脈之上的心肌就稱之為MB。文獻(xiàn)報(bào)道，通過(guò)CTA、尸檢及冠脈造影等技術(shù)，MB的檢出率為0.5%～58.0%[1-3]。大部分MB不引起臨床癥狀，但覆蓋于冠狀動(dòng)脈左前降支（LAD）中段的嚴(yán)重MB，可壓迫冠脈，引起冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、冠脈痙攣、心肌梗死、心律失常以及心源性猝死等危害[4-6]，因此，對(duì)此類MB則需要治療。我們應(yīng)用微創(chuàng)直視下冠狀動(dòng)脈旁路移植（minimally invasive direct coronary artery bypass，MIDCAB）技術(shù)治療12例MB致LAD重度狹窄患者，并與同期25例非MB性單純LAD病變的手術(shù)結(jié)果進(jìn)行比較?，F(xiàn)將我們采用MIDCAB術(shù)治療心肌橋的臨床結(jié)果作如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 臨床資料與分組 2006年5月至2013年5月，37例單支LAD病變患者在我院行MIDCAB手術(shù)，其中男性 29例，女性 8例，年齡 48～76（62.9±6.8）歲。所有患者均有典型的心絞痛發(fā)作癥狀，心肌橋患者心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖均有明顯的缺血性改變。術(shù)前冠心病造影診斷：LAD心肌橋致其重度狹窄12例（心肌橋組），非心肌橋25例為L(zhǎng)AD閉塞6例、LAD長(zhǎng)節(jié)段重度狹窄7例和LAD起始部重度狹窄12例（非心肌橋組）。造影顯示LIMA均無(wú)病變。37例患者中合并高血壓26例、高脂血癥24例、糖尿病17例、腎功能不全3例，左室射血分?jǐn)?shù)為42%～66%。兩組患者術(shù)前資料見(jiàn)表1。

1.2 手術(shù)方法 全組均行全身麻醉、雙腔氣管插管、右側(cè)單肺通氣，體表放置體外除顫電極。左胸墊高30°，經(jīng)左胸前側(cè)第4或第5肋間做6 cm左右的小切口，借助于專用撐開(kāi)器，應(yīng)用長(zhǎng)柄鈦夾鉗、電刀，直視下獲取帶蒂的LIMA，上至第1肋，下至第5肋。所有患者LIMA獲取過(guò)程中顯露清晰，LIMA質(zhì)量均良好，LIMA長(zhǎng)度、直徑、血流量均滿意。完成LIMA取材后，換一小撐開(kāi)器，經(jīng)原胸壁切口縱行切開(kāi)心包并懸吊之，顯露靶血管LAD，在非體外循環(huán)下，借助于心臟固定器，切開(kāi)冠狀動(dòng)脈靶血管，內(nèi)置血液分流管，應(yīng)用7-0聚丙烯線完成LIMA-LAD吻合。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用阿司匹林（長(zhǎng)期服用）和玻力維（6個(gè)月），并根據(jù)病情服用β受體阻滯劑、ACEI及降糖、降血脂類藥物。術(shù)后1、3、5年時(shí)做多層CT檢查，了解橋血管通暢情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，兩組之間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，兩組之間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

全組37例MIDCAB手術(shù)均順利完成，無(wú)術(shù)中轉(zhuǎn)為正中開(kāi)胸手術(shù)。獲取LIMA時(shí)間為38～53 min，手術(shù)時(shí)間為117～143 min，出血量均少于100 ml，圍術(shù)期均未輸血，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間4～16 h，ICU停留時(shí)間 22～45 h，術(shù)后住院時(shí)間為 6～10 d，全部患者術(shù)后無(wú)急性心梗和腦卒中等嚴(yán)重并發(fā)癥及術(shù)后死亡，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。術(shù)后隨訪 3～87（27.59±19.15）個(gè)月，所有患者均于術(shù)后1、3、5年時(shí)進(jìn)行多層CT檢查，全部患者LIMALAD吻合口通暢（100%），兩組間通暢率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。1例心肌橋患者術(shù)后2個(gè)月內(nèi)偶有胸悶癥狀，服用倍他樂(lè)克3個(gè)月后癥狀消失。其余患者均沒(méi)有心絞痛癥狀，生活、活動(dòng)均正常，心電圖無(wú)心肌缺血改變，心臟彩超顯示心功能良好。

3 討論

心肌橋在臨床上并不少見(jiàn)，尤其是隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查手段的提高，通過(guò)CT或冠脈造影對(duì)明確診斷并不困難。但是，要診斷心肌橋?qū)诿}壓迫的嚴(yán)重程度，則只能通過(guò)冠脈造影來(lái)評(píng)價(jià)[1,7，8]，而且心肌橋壓迫冠脈的部位和壓迫的長(zhǎng)度也能得到評(píng)估[9,10]。心肌橋者有無(wú)癥狀，取決于其對(duì)冠狀動(dòng)脈壓迫的部位、深度、長(zhǎng)度，以及患者年齡等。大部分心肌橋者，尤其青少年，因心肌橋肌肉薄、短，對(duì)冠狀動(dòng)脈壓迫不明顯，沒(méi)有任何癥狀；少部分患者因?yàn)樾募驂浩仍谇敖抵е卸危募蚣∪夂?、長(zhǎng)，對(duì)冠狀動(dòng)脈壓迫較深，因而出現(xiàn)心肌缺血樣癥狀十分明顯。心肌橋?qū)е滦募∪毖淖冎饕怯捎谛募蚴湛s直接壓迫冠狀動(dòng)脈而造成的，而在心臟舒張期，由于心肌橋得不到充分的舒張而影響了冠脈的擴(kuò)張，導(dǎo)致其供血不足[4,11,12]。但對(duì)于年齡大的心肌橋患者，長(zhǎng)期的心肌橋壓迫以及冠脈內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)的改變，導(dǎo)致心肌橋近端的冠脈內(nèi)膜異常，進(jìn)而發(fā)展演變?yōu)橹鄻佑不瘶硬∽?，冠脈管腔狹窄，發(fā)生心肌缺血癥狀[4,13]。

表1 兩組患者術(shù)前臨床資料［（±s），例數(shù)及百分率（%）］

表1 兩組患者術(shù)前臨床資料［（±s），例數(shù)及百分率（%）］

組別 例數(shù) 年齡（歲） 男/女 術(shù)前LVEF（%） 高血壓 高脂血癥 糖尿病 腎功能不全心肌橋組 12 62.33±7.18 9/3 55.83±5.31 8（66.7） 7（58.3） 6（40.0） 1（8.3）非心肌橋組 25 63.12±6.69 20/5 52.48±6.60 18（72.0） 17（68.0） 11（44.0） 2（8.0）t值（χ2值） -0.327 0.000 1.535 0.000 0.044 0.061 0.000 P值 0.745 1.000 0.134 1.000 0.835 0.804 1.000

表2 術(shù)后早期結(jié)果（±s）

表2 術(shù)后早期結(jié)果（±s）

組別 例數(shù) 獲取LIMA時(shí)間（min）術(shù)后住院時(shí)間（d）心肌橋組 12 43.42±3.63 127.58±7.14 75.50±10.60 8.17±2.73 29.33±5.35 7.67±1.23非心肌橋組 25 45.32±4.20 130.24±7.13 80.12±9.61 9.04±2.97 32.36±6.91 8.00±1.26 t值 -1.345 -1.061 -1.325 -0.860 -1.334 -0.759 P值 0.187 0.296 0.194 0.396 0.191 0.453手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間（h）術(shù)后ICU住院時(shí)間（h）

心肌橋癥狀輕者可通過(guò)服用β受體阻斷劑、鈣拮抗劑，降低MB收縮力、減慢心率、延長(zhǎng)舒張期而得到治療[14,15]；心肌橋?qū)е鹿诿}狹窄程度超過(guò)75%以上且癥狀嚴(yán)重的患者，藥物治療多無(wú)效，這時(shí)可選用冠脈支架治療或外科手術(shù)治療。文獻(xiàn)報(bào)道，支架治療心肌橋可直接支撐狹窄的冠脈，維持正常的血流而緩解癥狀，術(shù)后中期的效果比較滿意[12,16]。但是，支架治療術(shù)中及術(shù)后的并發(fā)癥則較多，如術(shù)中冠脈破裂和穿孔、支架斷裂、術(shù)后支架再狹窄等，而且對(duì)長(zhǎng)節(jié)段的心肌來(lái)說(shuō)，支架治療也不合適[17-20]。外科治療重度心肌橋可取得良好的效果，而且并發(fā)癥少[21-24]。手術(shù)治療心肌橋主要有兩種方法。一是直接切開(kāi)心肌橋顯露冠狀動(dòng)脈，解除其受壓，但此類技術(shù)在心肌橋比較厚、長(zhǎng)，冠脈比較深時(shí)，手術(shù)難度大。因?yàn)榍虚_(kāi)時(shí)容易損傷冠脈，因此多需要在體外循環(huán)下進(jìn)行才能安全徹底，但這樣會(huì)增加患者的手術(shù)創(chuàng)傷。而且，如果患者年齡大，冠脈壁有粥樣硬化改變時(shí)，即使切開(kāi)了心肌橋，手術(shù)也不能解除已形成的冠脈狹窄，所以這類手術(shù)多適用于年輕人、心肌橋短、冠脈較淺、心肌橋長(zhǎng)度不超過(guò)25 mm、深度不超過(guò)5 mm的患者[21，22]。而對(duì)于年齡比較大、心肌橋下冠脈有粥樣硬化性狹窄的患者，或心肌橋長(zhǎng)度過(guò)長(zhǎng)、較深時(shí)，則主張行冠脈搭橋術(shù)以取得良好的效果[23,24]。本組病例平均年齡近63歲，加之前降支重度狹窄病變時(shí)間長(zhǎng)，所以均采用了MIDCAB術(shù)進(jìn)行LIMA-LAD旁路移植手術(shù)，使心肌橋遠(yuǎn)端心肌缺血得到了改善。術(shù)后中期隨訪，行LIMALAD的CT檢查，結(jié)果顯示所有橋血管均通暢良好，也充分說(shuō)明了LIMA-LAD遠(yuǎn)期效果的優(yōu)越性。雖有學(xué)者認(rèn)為[25]，心肌橋患者行冠脈搭橋術(shù)，術(shù)后競(jìng)爭(zhēng)性血流易致LAD阻塞，但這還沒(méi)有臨床依據(jù)證實(shí)。Sabik等[26]認(rèn)為，競(jìng)爭(zhēng)性血流可能會(huì)影響橋血管的遠(yuǎn)期通暢率，但對(duì)于重度冠脈狹窄來(lái)說(shuō)，不會(huì)因?yàn)楦?jìng)爭(zhēng)性血流影響橋血管通暢率。本組患者均為重度狹窄，術(shù)后也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)類似情況，心肌橋與非心肌橋兩組患者術(shù)后效果都一樣良好。

因此我們認(rèn)為，MIDCAB術(shù)進(jìn)行LIMA-LAD旁路移植是安全、有效的微創(chuàng)技術(shù)，術(shù)后早期臨床效果好，遠(yuǎn)期吻合口通暢率高。MIDCAB治療心肌橋與非心肌橋性LAD病變都可以取得同樣的優(yōu)良效果。

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MIDCAB for the treatment of left anterior descending coronary artery lesions of myocardial bridge or non-myocardial bridge

JIANG Zhao-lei，MEI Ju，TANG Min，et al.Department of Cardiothoracic Surgery，Xinhua Hospital，Shanghai Jiaotong University School of Medicine，Shanghai 200092，China

MEI Ju，E-mail：ju_mei63@126.com

Objective To compare the clinical outcomes of minimally invasive direct coronary artery bypass（MIDCAB）for the treatment of left anterior descending coronary artery（LAD）lesions caused by myocardial bridge（MB）or non-myocardial bridge（non-MB）.Methods From May 2006 to May 2013，37 patients underwent MIDCAB in our hospital.There were 8 female and 29 male.Patients aged 28 to 76 years old （average 62.9±6.8 years）.The preoperative coronary angiography showed MB of significant LAD disease in 12 cases （MB GROUP），and non-MB of significant LAD disease in 25 cases（non-MB GROUP）.All 37 patients were performed off-pump MIDCAB with LIMA to LAD grafting through a minimally invasive approach from left anterior fourth or fifth intercostal space with a 6 cm incision.Results All patients successfully underwent MIDCAB.No patient need to transit to conventional sternotomy.The time of operation ranged from 117 to 143 minutes.The postoperative ventilation time ranged from 4 to 6 hours.The length of ICU stay ranged from 22 to 45 hours.And the postoperative hospital stay ranged from 6 to 10 days.No patient need blood transfusion.There was no early death and significant complications related to acute myocardial infarction or stroke in perioperation.At a mean follow-up of （27.59±19.15）months,multislice spiral CT showed that the patency rate of LIMA to LAD grafting was 100%，and no patient had angina symptoms.There was no significant differences of perioperative data or follow-up outcomes between the twogroups（P＞0.05）.Conclusion MIDCAB can have similar and satisfactory results for the treatment of LAD lesions caused by MB or non-MB.

Coronary artery bypass grafting； Minimally invasive surgery； Myocardial bridge

國(guó)家臨床重點(diǎn)專科項(xiàng)目；上海市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)資助項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：13XD1403200）

200092 上海市，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院心胸外科

梅舉，E-mail：ju_mei63@126.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.03.001

R654.2

A

1672-5301（2014）03-0193－04

2013-12-25）