鄭新聞　毛天敏　李曉輝

[摘要] 目的 探討中西醫(yī)結(jié)合治療重癥胰腺炎的有效性。方法 將75例急性重癥胰腺炎病例分為單純西醫(yī)治療組35例（對(duì)照組）和西醫(yī)聯(lián)合中醫(yī)治療組（治療組）40例，比較兩組患者癥狀消失、血尿淀粉酶、白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常所需時(shí)間，住院天數(shù)等。 結(jié)果 治療組40例， 1例死于多臟器衰竭，3例病情加重急診行胰腺周圍引流，膽結(jié)石膽囊切除術(shù)。對(duì)照組35例， 3例死于多臟器衰竭，治療組患者腹痛癥狀消失快，血尿淀粉酶及白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常需要時(shí)間短，住院時(shí)間短。結(jié)論 在西藥治療基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)藥的通里攻下、疏肝解郁、清熱解毒、逐瘀散結(jié)等個(gè)體化辨證施治，可有效抑制胰腺分泌，減輕胰腺的自身溶解和炎癥反應(yīng)，加速胰腺功能恢復(fù)，改善SAP的癥狀、體征，縮短病程，降低并發(fā)癥及死亡率，提高治愈率。

[關(guān)鍵詞] 急性重癥胰腺炎；中西醫(yī)結(jié)合；辨證施治；并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R576 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）23-0034-03

[Abstract] Objective To investigate the effectiveness of combination therapy of severe pancreatitis. Methods A total of 75 cases of severe acute pancreatitis patients were divided into western medicine group of 35 patients（control group） and western medicine combined therapy group（treatment group） 40 cases， two groups of patients symptoms， urine amylase， the time required to restore normal white blood cell count， days of hospitalization were compared. Results Of 40 patients in treatment group， 1 patient died of multiple organ failure， three cases of exacerbations emergency line drainage around the pancreas， gallstones cholecystectomy. Of 35 patients control group， 3 patients died of multiple organ failure， symptoms disappear quickly， hematuria， amylase and leukocyte counts returned to normal requires a short time， shorter hospital stay in treatment group. Conclusion On the basis of western medicine， combined with traditional Chinese medicine in the capture， liver qi stagnation， detoxification， and other individualized stasis stasis syndrome differentiation， which can effectively inhibit the secretion of the pancreas， reducing its own dissolution and pancreas inflammation accelerate the recovery of pancreatic function， improve SAP's symptoms， signs， shorten the course， reduce complications and mortality， improve the cure rate.

[Key words] Severe acute pancreatitis； Traditional Chinese and western medicine； Differential treatment； Complication

急性重癥胰腺炎是普外科急癥，起病急，進(jìn)展快，病情重，臨床病理變化復(fù)雜，早期即可發(fā)生全身炎癥反應(yīng)及多器官系統(tǒng)功能障礙，病死率高達(dá) 15%～30%[1]。目前對(duì)急性重癥胰腺炎的治療標(biāo)準(zhǔn)不盡一致，而單純中醫(yī)或西醫(yī)治療均不理想。我科自2009年開始采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療該病，效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 臨床資料

將我科2009年1月～2013年10月收治的75例急性重癥胰腺炎患者按照入院先后順序隨機(jī)分為西醫(yī)治療組（對(duì)照組）和中西醫(yī)結(jié)合治療組（治療組），其中，對(duì)照組35例，男23例，女12例；年齡25～75歲，平均50歲。治療組40例，男27例，女13例；年齡20～70歲，平均45歲，兩組患者一般資料對(duì)比無(wú)顯著差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對(duì)照組單純采用西醫(yī)治療：禁食水、胃腸減壓、營(yíng)養(yǎng)支持、生長(zhǎng)抑素、抗感染以及維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡等。治療組在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用中藥柴胡、白芍、黃芩各15 g，厚樸12 g，枳實(shí)、佩蘭、大黃各9 g，雙花、大青葉各30 g，芒硝6 g，每劑水煎300 mL，每日1劑，早晚分服，鼻飼。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者腹痛消失時(shí)間、血尿淀粉酶及白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常時(shí)間、住院天數(shù)。endprint

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組1例死于多臟器衰竭，3例病情加重急診行胰腺周圍引流，膽結(jié)石膽囊切除術(shù)。對(duì)照組3例死于多臟器衰竭，治療組腹痛消失時(shí)間為（5.15±1.15）d，對(duì)照組為（9.13±1.12）d，治療組腹痛消失較快（P<0.05）；治療組血淀粉酶平均在（5.13±1.10）d左右恢復(fù)正常，對(duì)照組平均在（10.45±1.32）d，治療組血淀粉酶較早恢復(fù)至正常水平（P<0.05）；治療組白細(xì)胞在（4.12±1.58）d左右恢復(fù)正常，對(duì)照組則需要（9.35±2.10） d（P<0.01）；治療組平均住院日為（19.12±2.14） d，對(duì)照組平均為（30.15±1.33）d，治療組住院時(shí)間明顯縮短（P<0.01），見表1。

3 討論

急性胰腺炎是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。急性胰腺炎的診治指南有多個(gè)版本，但多為西醫(yī)治療版，祖國(guó)醫(yī)學(xué)早有清胰湯治療胰腺炎的記載，目前國(guó)內(nèi)逐漸有中西醫(yī)結(jié)合治療急性重癥胰腺炎的研究報(bào)道，且效果較好[2]。

中醫(yī)理論認(rèn)為急性胰腺炎的發(fā)病與飲食、情志、蛔蟲、六淫等最為密切，以上因素均可致肝郁氣滯、濕熱蘊(yùn)結(jié)，中焦宣泄不和，腑氣升降失常而發(fā)為本病。中醫(yī)治療以疏肝理氣、清熱利濕、通里攻下、安蛔止痛為主要方法，常用藥物有柴胡、黃芩、胡黃連、厚樸、枳殼、木香、生大黃等[3，4]。

我院在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上配合中藥治療，主要為柴胡、白芍、黃芩各15g，厚樸12 g，枳實(shí)、佩蘭、大黃各9 g，雙花、大青葉各30 g，芒硝6 g，每劑水煎300 mL，每日1劑，早晚分服，鼻飼。鼻飼后夾閉胃管2 h，使藥物充分吸收，然后開放。同時(shí)注意給予針對(duì)腸道桿菌的抗菌藥物，如奧曲肽、生長(zhǎng)抑素等抑制胰腺分泌的藥物，治療期間注意觀察患者腹痛變化情況，并復(fù)查血淀粉酶，超聲檢查并了解胰腺周圍積液變化情況。經(jīng)過積極治療，治療組患者臨床癥狀消失時(shí)間、血淀粉酶及白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常時(shí)間、住院天數(shù)等均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。

重癥急性胰腺炎病死率較高與全身炎癥反應(yīng)綜合征、感染、菌血癥密切相關(guān)[5]。急性重癥胰腺炎患者腸道屏障功能障礙被是急性重癥胰腺炎患者較常見的一種疾病并發(fā)癥，其發(fā)病和重癥炎性反應(yīng)、 氧自基及內(nèi)毒素的影響有關(guān)[6]。而TNF-α、IL-6、hs-CRP在急性重癥胰腺炎患者腸道屏障功能障礙過程中有重要作用[7]。腸道屏障功能障礙發(fā)生后，腸道內(nèi)細(xì)菌及內(nèi)毒素發(fā)生移位，從而導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征的發(fā)生，最終導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征的發(fā)生。因而維持急性重癥胰腺炎患者腸道屏障功能的完整性在急性重癥胰腺炎的治療中至關(guān)重要。

近年來，隨著中醫(yī)治療重癥胰腺炎研究的逐步深入，提示大黃在治療急性重癥胰腺炎方面有較好的作用。有研究顯示，早期給予大黃制劑進(jìn)行鼻飼治療能夠促進(jìn)腸道屏障功能的保護(hù)[8]，清胰湯為中醫(yī)治療急性胰腺炎的經(jīng)典方劑，主要由柴胡、白芍、生大黃、黃芩、胡黃連、木香、延胡索、芒硝組成。柴胡疏肝解郁、行氣消脹、利膽護(hù)肝，能夠促進(jìn)胃腸道功能修復(fù)，減輕腹部脹痛及黃疸；黃芩和胡黃連清熱解毒、燥濕瀉火，有抗感染及退黃疸退熱作用；大黃、芒硝清熱瀉火、攻積導(dǎo)滯、活血化瘀、利膽退黃；木香和延胡索行氣止痛，可解除 Oddi 括約肌痙攣， 明顯緩解腹痛腹脹； 另外，大黃、 白芍均有松弛膽道括約肌而減輕胰管壓力的作用。有研究表明，清胰湯能夠通過鈣拮抗作用、促進(jìn)胃泌素分泌，能夠改善腸功能，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，從而減少腸道屏障功能障礙的發(fā)生[9]。

胰腺微循環(huán)障礙是急性胰腺炎發(fā)病的始動(dòng)因子， 急性胰腺炎早期表現(xiàn)為胰腺微血管痙攣，從而引起胰腺缺血缺氧及微循環(huán)瘀滯，由于胰腺組織本身對(duì)血流量的變化反應(yīng)較敏感，胰腺灌注減少，從而引起胰腺組織出血、壞死；胰腺嚴(yán)重的微循環(huán)障礙，導(dǎo)致液體與血漿外滲，壓迫周圍組織，影響正常代謝，從而造成微循環(huán)障礙和多種組織器官的低灌注損傷并形成水腫[10]。研究顯示，大黃有抑制胰腺分泌的功能，白芍有緩解痙攣、鎮(zhèn)痛的作用，柴胡、枳實(shí)有排空胃腸的作用[11]，能夠改善胰腺微循環(huán)，緩解癥狀，減少腸道細(xì)菌的移位，降低急性胰腺炎并發(fā)癥的發(fā)生率[12]。

在急性重癥胰腺的病理生理過程中，促炎癥介質(zhì)腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素等炎癥介質(zhì)的釋放促進(jìn)了疾病的發(fā)展[13，14]，IL-6是SAP病程中重要的細(xì)胞因子，可以作為促炎因子引起炎癥反應(yīng)的一系列連鎖反應(yīng)和放大效應(yīng)，導(dǎo)致SIRS和多器官功能障礙綜合征的發(fā)生。而中藥大黃通過調(diào)節(jié)瘦素的水平抑制促炎癥介質(zhì)的釋放，從而更好地改善胰腺的血液循環(huán)，促進(jìn)胰腺細(xì)胞的生長(zhǎng)[15]，使患者腹腔內(nèi)壓力及CRP、IL-6 、IL-8等水平降低[11，16]。

在急性胰腺炎病例中，肝臟是其最常受累的器官之一，研究顯示約有80%急性胰腺炎的患者在疾病發(fā)展過程中不同程度地合并肝損害和肝功能變化，使病情加重，并直接影響預(yù)后[17]。肝損害的發(fā)生率及損害程度與胰腺炎嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，并將延長(zhǎng)胰腺炎的病程[18，19]。在急性胰腺炎肝損傷過程中，腸道屏障功能障礙、內(nèi)毒素的吸收、促炎反應(yīng)與抗炎反應(yīng)的失衡、肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞凋亡與細(xì)胞壞死失衡等在急性重癥胰腺炎肝損傷機(jī)制中發(fā)揮重要作用[20]。

在我國(guó)，中西醫(yī)結(jié)合是SAP非手術(shù)治療方案中的重要組成部分，越來越多的臨床與實(shí)驗(yàn)研究表明，中藥在調(diào)節(jié)機(jī)體炎癥反應(yīng)、增強(qiáng)腸黏膜屏障功能、減少并發(fā)癥等方面有良效[21]，采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療急性重癥胰腺炎，將中醫(yī)與西醫(yī)的優(yōu)勢(shì)充分結(jié)合，可降低急性重癥胰腺炎患者的病死率、嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率，使患者恢復(fù)快，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-03-03）endprint