陳春燕??鄧志榮??楊勇杰??張春麗??郭莉莉??劉婷

[摘要] 目的 探討臨床護理路徑對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的愈后影響。 方法 選取髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者60例，分為實驗組與對照組各30例。實驗組用臨床路徑模式對實驗組進行護理，對照組采用常規(guī)護理模式，分別比較其護理效果。 結(jié)果 實驗組并發(fā)癥發(fā)生率（便秘、尿潴留、肺部感染、壓瘡、下肢靜脈血栓等）顯著低于對照組（P<0.05），滿意度亦顯著高于對照組（P<0.05）。實驗組、對照組平均住院時間為（12.9±1.5）d、（20.4±2.3）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 采用臨床護理模式對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進行護理，能有效提高護理質(zhì)量，加速患者康復(fù)進程。

[關(guān)鍵詞] 臨床護理路徑；髖關(guān)節(jié)；置換術(shù)；護理效果

[中圖分類號] R473.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）14-153-04

臨床護理路徑（CNP）是針對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療程序的綜合模式[1]，屬臨床路徑工作范疇。CNP將患者的入院指導(dǎo)、接診時診斷、檢查、用藥、治療、護理、飲食指導(dǎo)、活動、健康教育、出院計劃等護理計劃綜合而成[2]。進一步指導(dǎo)護理人員判斷患者預(yù)后，當患者因病情發(fā)生變化，影響其預(yù)后時，護理人員可以在護理路徑上進行識別，同時標記這一變化，并馬上采取必要的干預(yù)措施，有計劃、有預(yù)見性地進行護理工作，以達到最佳護理效果。

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在消除髖關(guān)節(jié)疼痛、修復(fù)關(guān)節(jié)功能、促進行走能力等方面具有優(yōu)越性，已成為骨科解決髖關(guān)節(jié)疾患的一種重要治療方法，同時也對護理工作提出了更高的要求[3]。本研究選擇在大埔縣人民醫(yī)院行施行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者60例

作為研究對象，隨機分為實驗組和對照組，各30例，實驗組采取臨床護理路徑模式，對照組采取常規(guī)護理，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在大埔縣人民醫(yī)院行施行髂關(guān)節(jié)置換術(shù)病患，病例入選標準：患者首次進行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，且意識清醒（排除精神疾患、老年癡呆），能獨立或與家屬共同完成護理指導(dǎo)計劃及措施，無其他組織器官合并癥。本次入選病例60例，其中男38例，女22例，年齡38～78歲，平均（55±6）歲，分別將男患者與女患者隨機分為實驗組和對照組，每組均為男19例，女11例，兩組的年齡、疾病構(gòu)成、手術(shù)固定方式和體質(zhì)狀況差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組按照常規(guī)護理方式，指導(dǎo)患者進行康復(fù)訓(xùn)練，同時也包括飲食起居及日?；顒拥母髯⒁馐马棥嶒灲M按照臨床護理路徑的要求，制定臨床護理路徑的實施計劃，并按照計劃嚴格執(zhí)行，指導(dǎo)患者進行功能鍛煉。制作護理路徑表進行護理，以時間安排為橫軸，以患者術(shù)后功能康復(fù)、活動、健康情況、飲食起居等為縱軸，展開針對性護理，并作好記錄。臨床護理路徑模式具體操作步驟如下。

1.2.1 術(shù)前護理 （1）制訂計劃：患者入院后，由護士長、管床護士共同制定臨床護理路徑計劃，根據(jù)入院評估，讓患者與家屬一同參與，對患者采取切實可行的護理措施。（2）加強心理護理，消除患者顧慮：①向患者及其家屬解釋手術(shù)的必要性；②請同室病友講述親身感受，使患者在心理上有充分準備，積極配合手術(shù)；③介紹醫(yī)院的技術(shù)力量及先進設(shè)備，在治療、護理方面累積了比較豐富的經(jīng)驗，經(jīng)接治的患者，均能取得良好的療效；④通過家屬鼓勵來增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。（3）術(shù)前準備：①告知患者術(shù)前常規(guī)檢查的必要性；②加強生活習(xí)慣訓(xùn)練，適應(yīng)床上大、小便；③術(shù)前教會患者使用雙拐并掌握康復(fù)訓(xùn)練的方法；④實行術(shù)前1d備皮，手術(shù)區(qū)域進行消毒和無菌包扎。（4）抗生素的應(yīng)用：遵醫(yī)囑在術(shù)前2h靜脈輸入廣譜抗生素，促使機體達到有效濃度，從而控制感染的發(fā)生。

1.2.2 術(shù)后護理 （1）體位護理：保持患肢外展30°中立位，兩腿間夾一軟枕，避免患側(cè)臥位，以防發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位。（2）疼痛：為減輕患者術(shù)后72h較為劇烈的疼痛，使用止痛藥或PVC止痛泵，保證患者充分休息。（3）引流管護理：保持引流管固定通暢，觀察并記錄引流液的性質(zhì)及量，如有異常馬上告知醫(yī)生及時處理。（4）防止深靜脈血栓形成：指導(dǎo)患者下肢肌肉等張、等長收縮運動，促進下肢血液循環(huán)。（5）做好預(yù)防褥瘡、泌尿系統(tǒng)感染、墜積性肺炎等基礎(chǔ)護理工作。（6）飲食護理：強調(diào)術(shù)后禁食6h，清醒后方可流質(zhì)飲食，1～2d后可半流質(zhì)飲食；5d后可普通飲食。

1.2.3 康復(fù)訓(xùn)練 （1）下肢功能鍛煉：①麻醉效果消失后，護理人員可指導(dǎo)患者進行踝泵功能運動；②術(shù)后第2日，指導(dǎo)患者行屈膝功能鍛煉；③術(shù)后第3日即可開始直腿抬高訓(xùn)練。根據(jù)患者改善情況，逐漸增加次數(shù)，屈髖不能超過90°。（2）離床活動：生物型全髖術(shù)后6～8周患肢可逐步負重，骨水泥型假體術(shù)后數(shù)小時即可下地負重，但醫(yī)護人員應(yīng)陪同指導(dǎo)。站穩(wěn)后借助雙拐行走，避免摔跤。

1.2.4 出院指導(dǎo) （1）出院后要求繼續(xù)下肢功能鍛煉。（2）叮囑患者避免盤腿、交叉腿，避免使用蹲廁，屈髖嚴禁小于90°。（3）術(shù)后牢記體內(nèi)有人工關(guān)節(jié)，如需牙科治療時應(yīng)告知醫(yī)生使用抗生素，防止感染，并3～6個月定期復(fù)查。

1.3 評價指標

對兩組患者在并發(fā)癥發(fā)生率、滿意度及平均住院時間進行對比。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用PEMS3.1統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以（）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料的比較采用x2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

實驗組并發(fā)癥發(fā)生率（便秘、尿潴留、肺部感染、壓瘡、下肢靜脈血栓等）顯著低于對照組（x2=4.04，P<0.05），滿意度顯著高于對照組（x2=5.19，P<0.05），實驗組平均住院時間少于對照組（t=29.84，P<0.05）。見表1。

3 討論

本次研究選擇髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，實驗組應(yīng)用臨床護理路徑模式，即術(shù)前護理、術(shù)后護理、康復(fù)訓(xùn)練、出院指導(dǎo)等，實驗組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，平均住院時間少于對照組，滿意度顯著高于對照組。

隨著社會的發(fā)展和人民生活水平逐漸提高，健康意識也不斷增強，對醫(yī)療服務(wù)有了更高的要求。臨床護理路徑模式作為一種新型醫(yī)療模式，通過為患者提供預(yù)見性、目的性服務(wù)，可避免醫(yī)療資源的浪費，減少不必要的醫(yī)療處置，規(guī)范診療流程，為建立和諧的醫(yī)患關(guān)系創(chuàng)造條件，加快疾病康復(fù)過程，保障醫(yī)院及社會效益，具有非常重要的應(yīng)用價值[4]。

3.1 臨床路徑有效控制了住院時間，減少了住院費用

在研究中發(fā)現(xiàn)，臨床路徑具有較為嚴格的時間安排和工作程序，貫穿于患者從入院至出院的每個環(huán)節(jié)[5-7]，臨床路徑可以使患者在有限的時間內(nèi)以最快的速度完成各項治療、檢查及護理，大大減少了術(shù)前的等待時間，對無用的住院時間進行了控制，在節(jié)約醫(yī)療資源的同時，患者的經(jīng)濟負擔(dān)也得到了減輕。

3.2 臨床路徑規(guī)范了護理服務(wù)流程，提高了護理質(zhì)量

應(yīng)用臨床護理路徑表，使護理人員對所要做的工作一目了然，知道做什么、怎么做、何時做，逐項落實。護理工作流程清晰，克服了以往護理工作的盲從性、隨機性，提高了工作效率。對低年資、經(jīng)驗不足的護士，在路徑表的引導(dǎo)下能在短期內(nèi)掌握護理規(guī)范，避免處置不當，防止錯誤發(fā)生[8]。護理管理者可以通過臨床路徑進行全程序的質(zhì)量控制，有利于護理質(zhì)量的提高。通過對患者展開臨床路徑的護理，定時的對實驗組的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進行心理輔導(dǎo)、生理準備、康復(fù)訓(xùn)練、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練等，這樣有利于患者早日下床活動，使術(shù)后的臥床時間明顯得到縮短，同時還采取了適當?shù)乃幬镒o理措施[9]。結(jié)果表明，采取臨床路徑對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進行護理，可以有效減少便秘、尿潴留、肺部感染、壓瘡下肢靜脈血栓等各種并發(fā)癥。

3.3 臨床路徑提高了患者的滿意度

與患者缺乏溝通是常見引起醫(yī)療糾紛的原因之一，加強溝通也是常常被護理人員忽略的一個重要問題，而且由此可引發(fā)工作失誤。應(yīng)用臨床護理路徑要求護士主動與患者溝通，及時了解患者心理生理狀態(tài)，經(jīng)常向患者講解與疾病有關(guān)的問題與內(nèi)容，由過去的被動溝通變?yōu)橹鲃訙贤?，充分體現(xiàn)了“以人為本”的服務(wù)理念，提高了患者滿意度[10]。

在護理實際工作中，臨床護理路徑嚴格執(zhí)行護理程序，經(jīng)治醫(yī)護人員要密切關(guān)注診療活動的每一個細節(jié)，每一環(huán)節(jié)緊扣相接，大大地保證了患者的治療安全。科主任、護長定期組織對科室臨床路徑實施進行評估與分析，總結(jié)經(jīng)驗，不斷改進措施，同時，對完成工作比較出色的個人在福利、發(fā)展等方面給予政策上傾斜，在實施中逐步完善相關(guān)獎懲制度，充分調(diào)動大家的工作積極性和能動性。臨床護理路徑作為一種新型的先進有效的治療模式，是根據(jù)患者而進行設(shè)計的，其醫(yī)療表現(xiàn)更為合理、人性化，體現(xiàn)了醫(yī)院“為人民服務(wù)”的宗旨，因此更能滿足人們的需求[11-13]。

綜上所述，臨床護理路徑的實施可以實現(xiàn)護理的程序化、規(guī)范化、流程化、合理化，讓主要的病種都可以依照特定的流程進行具體化的護理，可以對有關(guān)的護理行為進行規(guī)范、干預(yù)和控制，減少了醫(yī)療護理工作的隨意性，有效減少了醫(yī)療資源的浪費，降低了醫(yī)療成本，還可以使護理人員的護理行為表現(xiàn)的更為專業(yè)，使醫(yī)療護理工作更貼近患者的心理，使護理服務(wù)的品質(zhì)不斷得到提高，進一步體現(xiàn)以患者為中心的服務(wù)理念，有效提高護理工作的工作效率[14]?？吹交颊叩玫搅俗罴训淖o理康復(fù)出院及患者對護理工作的肯定，護理人員對護理專業(yè)有了重新的審視和定位，職業(yè)價值的體現(xiàn)和成就感油然而生[15]。

大埔縣屬貧困山區(qū)縣，通過實施臨床路徑，將進一步規(guī)范醫(yī)院診療行為，推進城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度改革與完善，認真貫徹實施臨床護理路徑，將進一步改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量，同時又控制基本醫(yī)療費用，切實減輕群眾負擔(dān)，保障山區(qū)困難群眾的基本醫(yī)療需求，讓參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療患者真正享受到國家新醫(yī)改帶來的實惠[16]。

[參考文獻]

[1] 單春劍，李培培，夏家愛.臨床護理路徑國內(nèi)外研究進展[J].中國誤診學(xué)雜志，2010，10（20）：4807-4808.

[2] 王艷麗.臨床護理路徑的特點及作用[J].齊魯護理雜志，2011，17（12）：42-43.

[3] 覃金蘭，農(nóng)仙送.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期護理[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2013，13（4）：369-370.

[4] 吳瑞麗.臨床護理路徑在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用效果[J].現(xiàn)代診斷與治療，2013，24（9）：2158-2159.

[5] 王文閣.臨床護理路徑在髖關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期中健康教育的評價[J].中國誤診學(xué)雜志，2011，10（17）：4069-4070.

[6] 羅曉梅，張映芬，陳爾.個性化健康教育對改善全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者生活質(zhì)量的效果觀察[J].護理研究， 2010，23（33）：3032-3033.

[7] 杜桂珍，劉雁，張劼，等.臨床路徑在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者健康教育中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代臨床護理，2009，7（9）：40-42.

[8] 周琪，徐帥麗.臨床路徑在輸液室低年資護士規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用[J].齊魯護理雜志，2012，18（30）：120-121.

[9] 張曉雨.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后50例護理體會[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2011，6（9）：115-116.

[10] 陳曉春，劉志娟.臨床護理路徑模式在人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者護理中的應(yīng)用[J].護理實踐與研究，2010，7（24）：30-31.

[11] 霍秀杰，齊立慧.臨床護理路徑在婦產(chǎn)科的應(yīng)用及效果評價[J].臨床護理，2013，11（15）：704-705.

[12] 郭放，趙麗茹，劉欣敏，等.實施臨床護理路徑對護理服務(wù)模式的改進與研究[J].吉林醫(yī)學(xué)，2012，33（7）：1493-1494.

（下轉(zhuǎn)第頁）

（上接第頁）

[13] 馮清輝，李寶云.臨床護理路徑在老年冠心病患者健康教育中的應(yīng)用及效果分析[J].中華臨床醫(yī)護月刊，2011，8（10）：9-10.

[14] 湯先萍，周瑩，祖茂衡，等.臨床護理路徑在介入治療Budd-Chiari綜合征中的應(yīng)用研究[J].護理研究，2009，22（27）：2474-2476.

[15] 謝鳳蘭，林芳宇，余娟，等.出院患者對護理工作滿意度的評價及其影響因素[J].解放軍護理雜志，2014，31（2）：1-5.

[16] 金江.新醫(yī)改啟動后新型農(nóng)村合作醫(yī)療患者流向情況分析[J].中國初級衛(wèi)生保健，2012，26（5）：22-24.

（收稿日期：2014-05-06）