孫愛民?孫誠?林明剛?王磊?薛德文

【摘要】目的 探討經(jīng)載瘤動脈化療栓塞（TACE） 聯(lián)合B超引導(dǎo)下射頻消融（RFA）綜合治療中晚期肝癌的臨床療效。方法 分析81例中晚期肝癌患者的治療結(jié)果， 其中36例采用TACE聯(lián)合B超引導(dǎo)下RFA的綜合治療（綜合組）， 45例僅應(yīng)用TACE治療（單純組）， 兩組皆隨訪3年， 分析比較兩組臨床獲益率及1、2、3年生存率。結(jié)果 臨床獲益率（CR+PR+NC）綜合組73.30%（26/36），單純組46.50%（21/45）， 兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.047）。1、2、3年生存率綜合組為94.4% （34/36）、77.8% （28/36）、58.3% （21/36）， 單純組為73.3% （33/45）、51.1% （23/45）、24.4% （11/45）， 兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 經(jīng)載瘤動脈化療栓塞聯(lián)合射頻消融綜合治療中晚期肝癌療效肯定，臨床獲益率高，患者1、2、3年生存率高， 是一種有效的聯(lián)合治療方法。

【關(guān)鍵詞】 TACE；RFA；肝細(xì)胞癌

目前， 經(jīng)載瘤動脈化療栓塞（transcatheter arterial chemoe-mbolization， TACE）已成為治療中晚期肝癌的主要治療手段， 但仍存在腫瘤完全控制率低、需多次反復(fù)治療、易損害正常肝功能、加重肝硬化等問題[1]。近年來， 圍繞TACE的綜合治療已成為中晚期肝癌治療的研究熱點[2]。本文總結(jié)了作者經(jīng)載瘤動脈化療栓塞聯(lián)合射頻消融的綜合治療方法， 探討其臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 收集本院及山東省腫瘤醫(yī)院2009年1月1日～2010年12月31日住院治療、經(jīng)病理檢查、甲胎蛋白（AFP）檢查及影像學(xué)確診資料完整的81例肝癌患者， 其中男49例， 女32例， 年齡33～85歲， 平均年齡59歲。原發(fā)性肝癌50例， 繼發(fā)性肝癌31例。腫瘤位于肝右葉39例， 肝左葉22例， 肝左、右葉20例。塊狀型38例， 結(jié)節(jié)型23例。腫瘤直徑1.5～19 cm。門脈癌栓者19例， 肝硬化者23例。肝功能Child分級均為A、B級， 無C級。

TACE聯(lián)合RFA為聯(lián)合組， 共36例， 單純應(yīng)用TACE為單純組， 共45例。所有病例治療前均行肝腎功能、血常規(guī)、凝血功能、心電圖、肝臟CT掃描等檢查?；颊咝詣e、年齡、病灶解剖位置、大小、形態(tài)及肝功能分級差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 單純組：采用Seldinger插管技術(shù)， 選擇性腹腔動脈造影， 將導(dǎo)管或微導(dǎo)管超選擇性至載瘤動脈內(nèi)， 再經(jīng)導(dǎo)管注入氟尿嘧啶1.0～1.5灌注化療、表阿霉素30～50 mg+超液態(tài)碘化油5～40 ml乳化劑或配合適當(dāng)大小的明膠海綿顆粒行瘤體栓塞化療， 部分病例存在載瘤血管與正常血管瘺者加用明膠海綿顆?；驈椈射撊λㄈ笤傩蠺ACE。術(shù)后常規(guī)給予保肝、支持、對癥等治療。TACE間隔時間為4～6周。

聯(lián)合組：TACE治療同單純組， 先行TACE 1～3次， 在末次TACE 治療后4周后行B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺腫瘤病灶RFA治療， 采用美國RITA射頻消融治療系統(tǒng)（RF-1500）， 根據(jù)腫瘤大小、位置、病灶多少確定穿刺點位置、射頻消融范圍、射頻次數(shù)和持續(xù)時間。治療后5～6周常規(guī)行CT或DSA造影復(fù)查， 必要時再行TACE 1～2次。

1. 3 近期療效評價標(biāo)準(zhǔn) 全部病例均采用增強(qiáng)CT或DSA追蹤復(fù)查。療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照WHO實體瘤療效評定標(biāo)準(zhǔn)及美國肝病學(xué)會（ AASLD）療效評價RECIS標(biāo)準(zhǔn)（ HCC修訂版）：①CR（完全緩解）：腫瘤完全壞死， 持續(xù)1個月以上， 腫瘤病灶呈完全消融壞死低密度灶；或腫瘤碘油灶周圍可見環(huán)行低密度消融壞死區(qū)；或腫瘤呈完全致密碘油沉積灶， 動脈期無強(qiáng)化灶， DSA動脈期增強(qiáng)顯影均消失。②PR（部分緩解）：腫瘤壞死、縮小≥50%， 持續(xù)1個月以上或DSA動脈期增強(qiáng)顯影直徑總和縮小 30%。③NC（無變化）：腫塊壞死縮小<50%或體積無變化， 病情穩(wěn)定1個月以上；④PD（腫瘤進(jìn)展）：腫瘤體積增大， DSA動脈期增強(qiáng)顯影的直徑總和≥20%或出現(xiàn)新生病灶。CR+PR+NC為臨床獲益。

1. 4 遠(yuǎn)期療效判定 隨訪患者的生存期， 計算1、2、3 年生存率。

1. 5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS14.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)， 計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 臨床療效 聯(lián)合組36例患者中CR 12例， PR 8例， NC 6例， PD 10例， 臨床獲益率（CR+PR+NC）綜合組73.30%（26/36）；單純組45例患者中CR 3例， PR 9例， PD 11例， 臨床獲益率46.50%（21/45）；兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2. 2 生存率 兩組均隨訪6～36個月， 平均隨訪21個月。1、2、3年生存率綜合組分別為94.4% （34/36）、77.8% （28/36）、58.3% （21/36）， 單純組為73.3% （33/45）、51.1% （23/45）、24.4% （11/45）， 兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

肝癌是我國常見的消化道惡性腫瘤， 目前TACE是非手術(shù)治療中晚期肝癌的首選治療方法[3]。理想的超選擇性載瘤動脈栓塞化療， 能有效地減少腫瘤區(qū)的血供， 再加上腫瘤組織內(nèi)較高濃度化療藥物優(yōu)勢， 不但可直接殺傷腫瘤細(xì)胞， 還可使腫瘤內(nèi)部纖維間隔崩解， 更易于化療藥物滲入。但TACE對腫瘤很難達(dá)到根治的， 由于異位供血、血管再生及腫瘤周邊門靜脈參與供血等， 單純的TACE腫瘤控制率僅有20%左右[4]。近年來， 基于TACE的綜合治療已成為研究熱點。

B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺腫瘤病灶RFA治療已在臨床上廣泛應(yīng)用于肝癌的局部微創(chuàng)治療[5， 6]， 不但可最大程度地減少腫瘤負(fù)荷， 亦可達(dá)到提高患者生存質(zhì)量和延長生存時間的目的。其主要作用原理是使整個靶組織內(nèi)保持50～100℃的高溫， 破壞靶區(qū)內(nèi)瘤組織， 而對周圍正常組織的損傷較小。但RFA存在熱損傷效應(yīng)， 對于病灶鄰近膈肌、大血管、胃腸道、膽囊等重要臟器者， 為避免嚴(yán)重的并發(fā)癥， 只能減少消融范圍， 導(dǎo)致治療效果受到影響， 消融治療后腫瘤容易殘留或復(fù)發(fā)[7]， 而且對病灶>3 cm的病灶效果較差[8]。endprint

聯(lián)合射頻消融與經(jīng)肝動脈化療栓塞可克服單獨應(yīng)用 TACE 或 RFA 治療的局限性， 一方面， TACE使腫瘤血管完全或大部分栓塞， 可使局部熱量不易散失， 射頻消融范圍進(jìn)一步擴(kuò)大， 從而增強(qiáng) RFA 的損毀作用；另一方面由于切斷了大部分腫瘤的載瘤血管， 從而也降低了腫瘤轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的風(fēng)險[9]。

本研究顯示： 綜合組臨床獲益率（CR+PR+NC）為73.30%（26/36），單純組46.50%（21/45）， 兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.047）。1、2、3年生存率綜合組為94.4% （34/36）、77.8% （28/36）、58.3% （21/36）， 單純組為73.3% （33/45）、51.1% （23/45）、24.4% （11/45）， 兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。提示 TACE 聯(lián)合RFA能提高中晚期肝癌近期腫瘤控制率， 延長患者生存期。

有關(guān)TACE 及 RFA 的治療先后順序上， 作者主張先行TACE再行 RFA治療。作者認(rèn)為， 中晚期肝癌多為富血供、多中心腫瘤， 先對其進(jìn)行化療栓塞治療， 可使部分腫瘤組織壞死， 減少腫瘤血供， 有利于增大射頻消融范圍[10]， 同時對肝內(nèi)微小病灶起到碘油標(biāo)記作用， 從而為后續(xù)的射頻消融治療打下基礎(chǔ)。相反， 若先行RFA治療不僅造成腫瘤載瘤血管栓塞， 不利于栓塞劑和化療藥物進(jìn)入腫瘤組織， 從而影響 TACE 的療效[11]。在TACE與RFA的間隔時間上， 目前國內(nèi)外并無定論[12]， 作者認(rèn)為在4周后比較合適， 在此時間區(qū)域， 患者化療栓塞后體質(zhì)恢復(fù)尚可， 腫瘤的復(fù)發(fā)較低 且對肝功能影響較小。

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[收稿日期：2014-03-13]endprint