來光華，朱連珠，朱八梅，王 偉

(杭州市中醫(yī)院，浙江杭州 310007)

膀胱癌術(shù)后膀胱灌注化療對殺傷殘余腫瘤細(xì)胞、降低復(fù)發(fā)率、防止腫瘤向深層浸潤累及肌層或發(fā)生局部轉(zhuǎn)移具有重要意義[1,2]。吡柔比星(THP) 因具有抗癌活性強的特點已成為目前膀胱灌注化療的最常用藥物之一[3]。但膀胱內(nèi)灌注化療可引起膀胱及尿道黏膜的化學(xué)性炎癥，引起尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀(BD)，部分患者因BD嚴(yán)重不能堅持灌注而易中斷治療[4]。熱敏灸療法是江西省中醫(yī)院陳日新主任醫(yī)生課題組經(jīng)過多年實踐探索出的一種全新的艾灸療法[5]。熱敏點對力、光、電、磁的能量刺激不甚敏感，而對艾熱極為敏感。采用熱敏點艾灸易激發(fā)感傳，使能量到達(dá)病位和全身而較快地起效應(yīng)。2010年1月至2013年2月，本院泌尿科對30例THP膀胱灌注化療后患者實施熱敏灸療法，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)膀胱鏡病理活檢診斷為膀胱移行細(xì)胞癌；連續(xù)硬膜外麻醉下行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBT)；術(shù)畢留置三腔導(dǎo)尿管用等滲鹽水行持續(xù)膀胱沖洗至尿液清亮，并于術(shù)后5～7 d行首次THP膀胱灌注化療，以后每周1次，連續(xù)8周;患者意識清楚，知情同意。選擇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者59例，按照Pocock和Simon最小化隨機化法[6]分為對照組29例和觀察組30例。對照組男21例、女8例；年齡28～94歲，平均年齡(61.0±13.0)歲；腫瘤首發(fā)病例22例，復(fù)發(fā)病例7例；單發(fā)腫瘤21例，多發(fā)腫瘤8例；腫瘤直徑0.5～3.0 cm。觀察組男22例、女8例；年齡28～95歲，平均年齡(62.0±14.0)歲；腫瘤首發(fā)病例23例，復(fù)發(fā)病例7例；單發(fā)腫瘤22例，多發(fā)腫瘤8例；腫瘤直徑0.5～3.0 cm。兩組患者的性別、年齡、疾病情況經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 膀胱灌注化療護理方法 膀胱灌注1次/周，共8次。

1.2.1 對照組 膀胱灌注化療前檢查尿常規(guī)，測量體溫，患者有創(chuàng)傷或感染時，灌注延遲1周；女性經(jīng)期或有泌尿系感染時禁止膀胱灌注化療。灌注前4 h囑患者少飲水，以減少尿液對灌注藥物的稀釋；備齊所有用物，囑患者排盡尿液，清潔會陰；配置灌注液， THP 50 mg，加注射用水50 ml，用60 ml注射器抽吸藥液，選用10～12號導(dǎo)尿管，嚴(yán)格無菌操作下插導(dǎo)尿管，操作時動作輕柔，最大程度避免損傷尿道黏膜，確認(rèn)導(dǎo)尿管在膀胱內(nèi)后，再進入1～2 cm，連接注射器乳頭與導(dǎo)尿管口，銜接緊密．將配置好的溶液緩慢推注入膀胱內(nèi)，操作過程中觀察和詢問患者有無不適，若有尿頻、尿急時囑患者深呼吸；藥液注完后，再向?qū)蚬軆?nèi)注入空氣10 ml，以免藥液殘留在導(dǎo)尿管內(nèi)；最后，反折導(dǎo)尿管末端輕輕拔出導(dǎo)尿管，防止灌注液外濺傷及會陰部皮膚，同時協(xié)助患者每8 min更換1次體位，依次為仰臥位、左側(cè)臥位、右側(cè)臥位、俯臥位，30 min后自行排出尿液。膀胱灌注30 min首次排尿后鼓勵患者多飲水，保持日排尿量在2 500 ml以上，達(dá)到生理性膀胱沖洗作用，減少化療藥物對膀胱的刺激。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上，于灌注后40 min患者排尿后，由護士用點燃的艾材在膀胱區(qū)懸灸尋找熱敏點實施治療。選擇膀胱區(qū)的關(guān)元、氣海、中極及其附近作為熱敏點，施灸操作時按4個步驟分別進行回旋、雀啄、往返、溫和灸，先行回旋灸2 min溫?zé)峋植繗庋?，繼以雀啄灸2 min加強敏化，循經(jīng)往返灸2 min激發(fā)經(jīng)氣，再施以溫和灸發(fā)動感傳，開通經(jīng)絡(luò)，探查出所有熱敏化腧穴后，選擇1～3個最敏感穴位予以溫和灸至感傳消失為止，完成治療的施灸時間因人而異，一般為20～60 min，1次/d，5次為1療程，至下1療程重復(fù)進行，共8個療程。

1.3 效果觀察

1.3.1 觀察指標(biāo) 觀察患者BD發(fā)生情況，根據(jù)患者疼痛的嚴(yán)重程度分為無痛、輕、中、重4度，I度(無痛)：無疼痛感；Ⅱ度(輕度疼痛)：下腹輕微疼痛不適，無需處理；Ⅲ度(中度疼痛)：下腹疼痛明顯，有尿頻、尿急、尿道灼熱感，可忍受，藥液或尿液自尿道口溢出，但無需用止痛藥；Ⅳ度(重度疼痛)：下腹劇烈疼痛，尿頻、尿急、尿道灼痛明顯，藥液或尿液自尿道口溢出頻繁，難以忍受，痛苦面容，需要止痛藥[7]。觀察不良事件發(fā)生情況，不良事件指醫(yī)護人員在嚴(yán)格遵守膀胱灌注操作常規(guī)的基礎(chǔ)上發(fā)生人身損害事件，例如熱敏灸后的水泡、因尿急尿頻造成的尿濕褲子、跌倒等事件。

1.3.2 評價方法 首次膀胱灌注化療后，由臨床專業(yè)人員指導(dǎo)患者或家屬分別在灌注后30 min、24 h、5 d進行自我評估(非暗示或誘導(dǎo))。讓患者或家屬記錄每次灌注后5 d內(nèi)的日平均排尿次數(shù)及夜間平均排尿次數(shù)，觀察每次灌注后5 d內(nèi)不良事件發(fā)生情況，共記錄40 d的情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者膀胱灌注化療后BD情況 兩組患者膀胱灌注化療后均出現(xiàn)不同程度的BD，對照組經(jīng)大量飲水后輕度或中度BD 3～5 d能逐步減弱或消失，3例重度BD患者予止痛藥物口服后均能按計劃完成治療;觀察組未發(fā)生重度BD，輕度或中度BD 1～5 d能逐步消失。兩組患者膀胱灌注化療后不同時間、不同程度BD比較，見表1、表2、表3。

表1 兩組患者膀胱灌注化療后30 min時BD比較(例)

表2 兩組患者膀胱灌注化療后24 h時BD比較(例)

表3 兩組患者膀胱灌注化療后5 d時BD比較(例)

2.2 兩組患者排尿次數(shù)比較 見表4。

表4 兩組患者排尿次數(shù)比較次)

2.3 兩組不良事件發(fā)生情況 觀察組3起，其中腹部艾灸部位小水泡2起、尿濕褲子1起；對照組4起，其中尿濕褲子3起、龜頭腫脹1起，經(jīng)檢驗，x2=0.126,P=0.723。

3 討 論

3.1 THP膀胱灌注化療后不同時間出現(xiàn)BD的原因 THP的副作用是由于藥物透過黏膜下層的血管進入血液，并刺激該處的神經(jīng)引起B(yǎng)D,癥狀程度與所用藥物濃度和藥物在膀胱內(nèi)留存時間相關(guān)[8]。有研究證實[9]，THP在膀胱中保留30 min藥物浸潤已達(dá)黏膜全程，灌注時間60 min時滲透至黏膜層以下，增加化學(xué)性膀胱炎的概率，而THP膀胱灌注保留30 min、60 min和120 min在腫瘤組織中濃度差異無統(tǒng)計學(xué)意義。也有學(xué)者[10]指出，THP膀胱灌注保留30 min，足以達(dá)到抑制腫瘤細(xì)胞的效應(yīng)，不足30 min則可能影響療效。劉玲[11]觀察比較86例吡柔比星膀胱灌注化療患者分別予以保留30 min和60 min，保留30 min組尿急、尿頻癥狀發(fā)生率低于保留60 min組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.2 熱敏灸緩解THP膀胱灌注化療后BD的可行性分析 熱敏灸療法吸收并拓展了古代醫(yī)學(xué)家激發(fā)經(jīng)絡(luò)感傳提高療效的相天理論?，F(xiàn)代藥理發(fā)現(xiàn)，艾葉具有熱力學(xué)作用，可以提高局部的氣血流量，其含有幾十種微量元素及揮發(fā)油，燃燒時藥物作用可以透達(dá)到人體的深部[12]。實施熱敏灸的關(guān)鍵是尋找熱敏點，臨床發(fā)現(xiàn)膀胱灌注化療后在膀胱區(qū)關(guān)元、氣海、中極附近存在熱敏點，又稱腧穴熱敏化，在上述熱敏點進行艾灸治療后BD明顯緩解。本文資料顯示，灌注30 min，因兩組均未使用熱敏灸，BD比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.84)；而灌注后24 h、5 d時，觀察組應(yīng)用熱敏灸，中重度BD發(fā)生率低于對照組(P<0.01)；日間及夜間平均排尿次數(shù)觀察組低于對照組(P<0.01)。提示熱敏灸直接作用于病灶，能將熱力透入體內(nèi)，達(dá)到溫通經(jīng)絡(luò)，激發(fā)感傳，達(dá)到“小刺激大反應(yīng)”的作用，從而緩解膀胱區(qū)的疼痛不適，減輕化學(xué)性膀胱炎引起對神經(jīng)血管的不良刺激，改善患者的癥狀，降低日夜間排尿次數(shù)。

3.3 不良事件分析及對策 本組2起熱敏灸引起水泡，均因未及時調(diào)整位置引起。護士在艾灸期間經(jīng)常詢問患者的感覺，觀察艾灸處皮膚的情況，當(dāng)腧穴熱敏化感傳消失時應(yīng)及時調(diào)整位置。本組發(fā)生尿濕褲子現(xiàn)象4起，都因患者來不及排尿引起，囑患者灌注后24 h內(nèi)盡量在家休息，衣服應(yīng)寬松合適，便于及時排尿。對照組發(fā)生龜頭腫脹1起，分析原因為導(dǎo)尿管拔出時灌注液濺致龜頭皮膚所致，改進方法，要求拔出導(dǎo)尿管時用紗布包裹導(dǎo)尿管，防止液體外濺。

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