王寶玉，鄧 燕，夏 丹，朱雅琴，盛蘇萍，杜燕飛

(臨安市人民醫(yī)院，浙江臨安 311300)

非瓣膜病房顫研究薈萃分析顯示[1]，華法林可使卒中的相對(duì)危險(xiǎn)度降低64%，是目前唯一明確改善房顫所致栓塞的有效措施。但服用華法林在減少栓塞事件的同時(shí)也增加了出血風(fēng)險(xiǎn)，尤其是高齡患者，嚴(yán)重時(shí)甚至出現(xiàn)顱內(nèi)及腹腔內(nèi)出血，且出血多發(fā)生于服用華法林12周內(nèi)[2]。由于此時(shí)患者多已帶藥出院服用，且部分患者來自邊遠(yuǎn)山區(qū)，存在年齡偏大、文化程度偏低特點(diǎn)，因此，院外延伸健康教育顯得尤為重要。2011年7月至2012年12月，本院心內(nèi)科對(duì)91例出院服用華法林山區(qū)患者給予電話回訪，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 本組193例，均因房顫在本院治療后出院患者，居住在山區(qū)。按電話回訪式健康教育前、后分為兩組。2010年1月至2011年6月(電話回訪前)102例為對(duì)照組，男59例，女43例；年齡51～82歲，平均年齡(68.99±9.12)歲；文化程度：文盲43例，小學(xué)40例，初中19例；職業(yè)：農(nóng)民73例，工人26例，其他3例；40例冠心病、29例高血壓病、10例風(fēng)濕性心臟病并發(fā)房顫，23例單純性房顫。2011年7月至2012年6月(電話回訪后)91例為觀察組，男56例，女35例；年齡55～85歲，平均年齡(69.40±9.27)歲；文化程度：文盲37例，小學(xué)34例，初中20例；職業(yè):農(nóng)民69例，工人20例，其他2例；34例冠心病、24例高血壓病、9例風(fēng)濕性心臟病并發(fā)房顫，24例單純性房顫。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 健康教育方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)出院宣教?？陬^宣教：正確服藥，包括服藥次數(shù)、服藥劑量、服藥時(shí)間；合理飲食，盡量少攝入含維生素K的食物，并保持飲食結(jié)構(gòu)的長(zhǎng)期穩(wěn)定；定期監(jiān)測(cè)血INR，如INR連續(xù)2次在目標(biāo)范圍內(nèi)(<75歲為2.0～3.0，≥75歲為1.6～2.5)，監(jiān)測(cè)2次/周，穩(wěn)定后每月復(fù)查2次。發(fā)放特色健康資料，包括營(yíng)養(yǎng)師制定的《常見富含維生素K的食物表》，見表1。出院前，評(píng)估患者健康知識(shí)掌握程度，告知科室咨詢電話號(hào)碼，有問題隨時(shí)聯(lián)系。在患者的就診卡上做醒目標(biāo)識(shí)，提示其他醫(yī)務(wù)人員該患者服用華法林信息。

表1 常見富含維生素K的食物

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組常規(guī)宣教基礎(chǔ)上，出院后1年內(nèi)給予5次電話回訪。

1.2.2.1 確定電話回訪人員 電話回訪由2名高年資責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)，具有本科學(xué)歷、中級(jí)以上職稱，有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，良好語言表達(dá)能力和溝通技巧。

1.2.2.2 制定電話回訪內(nèi)容 用藥指導(dǎo)：了解患者的服藥情況，包括服藥劑量、時(shí)間、次數(shù)，講解所用藥物的劑量、服法、作用和副作用、用藥注意事項(xiàng)、長(zhǎng)期服藥的臨床意義；告知患者按醫(yī)囑定時(shí)、定量服藥的重要性；若出現(xiàn)皮膚淤斑、鼻出血、牙齦出血、黑便等出血情況，及時(shí)來院復(fù)查[3]。飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者保持穩(wěn)定的膳食結(jié)構(gòu)；告知患者保持?jǐn)z取蔬菜品種和數(shù)量的穩(wěn)定,避免短期內(nèi)攝取大量富含維生素K的食物,以保持華法林抗凝作用和患者INR的穩(wěn)定。INR監(jiān)測(cè)指導(dǎo)：了解患者定期監(jiān)測(cè)INR及INR的指標(biāo)情況，如出現(xiàn)INR<1.5或INR>3.0，及時(shí)來院復(fù)查并調(diào)整藥物劑量。

1.2.2.3 建立電話回訪檔案 內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、診斷、主管醫(yī)生、就診卡號(hào)、職業(yè)及文化程度、建檔時(shí)的INR水平及出院后應(yīng)監(jiān)測(cè)的時(shí)間，電話隨訪時(shí)間和電話回訪內(nèi)容(包括用藥、飲食、INR監(jiān)測(cè))。

1.2.2.4 電話回訪注意點(diǎn) 針對(duì)山區(qū)患者年齡偏大、文化程度偏低的特點(diǎn)，實(shí)施電話回訪時(shí)回訪人員耐心、詳細(xì)詢問患者用藥、飲食、監(jiān)測(cè)INR情況，對(duì)不足之處進(jìn)行反復(fù)教育，直至患者能理解宣教內(nèi)容。待下次電話回訪時(shí)，回訪人員著重強(qiáng)化知識(shí)盲區(qū)。

1.3 效果評(píng)價(jià)方法 評(píng)價(jià)患者出院后1年內(nèi)正確服藥(服藥劑量、時(shí)間、次數(shù))、合理飲食、按醫(yī)囑監(jiān)測(cè)INR情況。正確服藥標(biāo)準(zhǔn)：按醫(yī)囑服藥。合理飲食標(biāo)準(zhǔn)：飲食中維生素K含量基本穩(wěn)定。按醫(yī)囑監(jiān)測(cè)INR標(biāo)準(zhǔn)：如INR連續(xù)2次在目標(biāo)范圍內(nèi)，監(jiān)測(cè)2次/周，穩(wěn)定后每月復(fù)查2次。對(duì)照組回顧性數(shù)據(jù)在患者復(fù)診時(shí)獲??；觀察組數(shù)據(jù)在患者復(fù)診及電話回訪時(shí)獲取。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用x2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

兩組患者出院1年后正確服藥及合理飲食和按醫(yī)囑監(jiān)測(cè)INR情況比較，見表2。

表2 兩組患者出院1年后正確服藥及合理飲食和按醫(yī)囑監(jiān)測(cè)INR情況比較(例，%)

3 體 會(huì)

3.1 電話回訪有利于提高患者的遵醫(yī)依從性 華法林治療的遵醫(yī)依從性即患者嚴(yán)格按照醫(yī)囑服用華法林和定期復(fù)查INR的遵從程度，不僅直接關(guān)系到華法林劑量的調(diào)整，而且還影響到患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生和預(yù)后[4]。未實(shí)施電話回訪前，對(duì)患者采用常規(guī)宣教，方式為口頭宣教、書面材料和知識(shí)評(píng)價(jià)，使患者出院當(dāng)時(shí)基本能掌握抗凝相關(guān)知識(shí)，但由于患者地處山區(qū)，交通受限，加之年齡大、記憶力差等原因，對(duì)護(hù)士在住院期間的指導(dǎo)內(nèi)容逐漸淡忘，依從性降低，不能做到定期監(jiān)測(cè)INR，所以服用華法林患者僅憑住院期間獲得的健康指導(dǎo)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。有文獻(xiàn)報(bào)道[5]，通過電話回訪,追蹤患者出院后情況,針對(duì)性講解疾病相關(guān)知識(shí)及自我保健知識(shí),有利于提高患者的遵醫(yī)性。本文資料顯示，出院1年內(nèi)5次專人電話回訪，從用藥、飲食和INR監(jiān)測(cè)三方面進(jìn)行指導(dǎo)，加強(qiáng)了患者自我管理能力，提高了患者的遵醫(yī)性，患者正確服藥、合理飲食、按醫(yī)囑監(jiān)測(cè)INR情況，觀察組高于對(duì)照組，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2 電話回訪中存在的問題 表2顯示，觀察組正確服藥、合理飲食、按醫(yī)囑監(jiān)測(cè)INR情況都未達(dá)到100%正確。分析原因，患者在院外依從性較低大多與知識(shí)缺乏有關(guān)，如房顫患者對(duì)房顫卒中的危險(xiǎn)性重視程度不夠，或?qū)Τ鲅涣挤磻?yīng)有畏懼情緒，因此在癥狀得到緩解后自行停藥或減量服藥；而飲食則受山區(qū)生活條件所限，居民食譜較窄，大多為當(dāng)季自產(chǎn)蔬菜，夏季時(shí)攝入綠色蔬菜較多，影響INR穩(wěn)定，這必將對(duì)患者的有效抗凝產(chǎn)生一定影響，在以后的回訪中加以注意。

參考文獻(xiàn)：

[1] Hart RG,Pearce LA,Aguilar MI.Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation[J].Ann Intern Med,2007,146:857-867.

[2] 孫婷,卲敏.永久性房顫患者口服華法令抗凝治療的護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2011,10(10):886-887.

[3] 沈瑛,楊科華,黃美麗.腦卒中患者出院后實(shí)施電話回訪的體會(huì)[J].護(hù)理與康復(fù),2010,9(1):80-81.

[4] 徐宇紅,孫勇.臨床路徑在心房顫動(dòng)患者華法林抗凝治療及健康教育中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2008,24(4):13-15.

[5] 李平.急性心肌梗死患者康復(fù)期遵醫(yī)行為的社區(qū)護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2006,5(1):62.