石 斐，吳 云，王淑芬

(桐廬縣中醫(yī)院，浙江桐廬 311500)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases,COPD)是一種具有氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展[1]。目前COPD患病率占40歲以上人群的8.2%，死亡率居呼吸系統(tǒng)疾病之首[2]。農(nóng)村地區(qū)患者因自我保健知識(shí)缺乏、經(jīng)濟(jì)條件有限、地區(qū)醫(yī)療配置限制等導(dǎo)致治療依從性差，使COPD急性發(fā)作復(fù)發(fā)頻率增加。國(guó)內(nèi)COPD 6個(gè)月復(fù)發(fā)率高達(dá)66.7%[3]。延續(xù)護(hù)理是利用信息化工具，通過(guò)電話(huà)、信函、電子郵件、登門(mén)造訪等方式，在護(hù)士與患者乃至家庭成員間建立有目的的互動(dòng)，以維護(hù)和促進(jìn)患者的健康，是一種醫(yī)院走向社會(huì)且可以節(jié)省人力資源的延伸訪視形式[4]。為提高農(nóng)村COPD患者的治療依從性和生活質(zhì)量，降低復(fù)發(fā)率，本院對(duì)呼吸科正常出院的386例農(nóng)村COPD患者實(shí)施延續(xù)護(hù)理，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；無(wú)心理、精神障礙，無(wú)活動(dòng)障礙；本院正常出院患者，日常生活能力(ADL)[6]評(píng)定二級(jí)以上；居住本縣農(nóng)村地區(qū)；知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：呼吸系統(tǒng)非COPD疾病，如肺癌、支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘、肺結(jié)核等；伴有心、腦、腎等其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病。2009年1月至2011年12月，符合上述標(biāo)準(zhǔn)患者386例，男249例，女137例；年齡<50歲22例，50～69歲124例，≥70歲240例；掃盲班畢業(yè)59例，小學(xué)48例，中學(xué)267例，大專(zhuān)及以上12例；家庭年收入<3萬(wàn)元153例、3～10萬(wàn)元230例，>10萬(wàn)元3例；醫(yī)保41例，農(nóng)保338例，自費(fèi)7 例。

1.2 延續(xù)護(hù)理 患者出院時(shí)予常規(guī)出院指導(dǎo)及發(fā)放COPD健康處方，出院后予為期6個(gè)月的延續(xù)護(hù)理。

1.2.1 成立延續(xù)護(hù)理小組 延續(xù)護(hù)理小組由護(hù)理部主任、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士、呼吸科醫(yī)生共9名(兼職)組成，成員必須具備良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、業(yè)務(wù)素質(zhì)過(guò)硬、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、有良好的溝通技巧、待人接物熱情得體、中級(jí)職稱(chēng)以上。延續(xù)護(hù)理小組組長(zhǎng)由護(hù)理部主任兼任，制訂延續(xù)護(hù)理制度與成員職責(zé)，安排成員上門(mén)回訪；責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)患者評(píng)估、建立檔案和上門(mén)回訪；呼吸科醫(yī)生主要承擔(dān)業(yè)務(wù)指導(dǎo)與診治工作。

1.2.2 建立健康檔案 內(nèi)容為患者姓名、性別、年齡、文化程度、家庭成員、經(jīng)濟(jì)狀況、婚姻狀況、醫(yī)療費(fèi)用來(lái)源、住址、本人及主要家庭成員的聯(lián)系電話(huà)等，患者出院前2 d，病區(qū)責(zé)任護(hù)士將信息錄入電腦建立健康檔案。

1.2.3 簽訂延續(xù)護(hù)理服務(wù)協(xié)議 患者入院時(shí)，責(zé)任護(hù)士即向患者及家人告知延續(xù)護(hù)理內(nèi)容，在自愿的情況下簽訂延續(xù)護(hù)理服務(wù)協(xié)議。

1.2.4 延續(xù)護(hù)理的方式

1.2.4.1 電話(huà)回訪 小組成員對(duì)出院患者進(jìn)行電話(huà)回訪，時(shí)間安排為患者出院后第2周、第3周、第5周、第8周各1次，以后每月1次至第6個(gè)月結(jié)束，每次回訪時(shí)間約5～15 min，及時(shí)了解患者在家期間的生活、心理、病情、康復(fù)、遵醫(yī)行為、需求及家人的支持情況，回答患者及家屬的一些問(wèn)題，電話(huà)能解決的及時(shí)予以解決，不能解決的問(wèn)題登記在健康檔案上，小組組長(zhǎng)查檔后按患者的實(shí)際情況及需求安排上門(mén)訪視。

1.2.4.2 信函溝通 對(duì)較偏遠(yuǎn)地區(qū)患者進(jìn)行信函聯(lián)系，責(zé)任護(hù)士在患者出院1周內(nèi)按回訪要求將信函寄至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生服務(wù)中心(桐廬縣在縣政府的支持下每個(gè)村鎮(zhèn)均設(shè)置衛(wèi)生服務(wù)中心)，由衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)護(hù)人員按要求協(xié)助完成上門(mén)回訪工作，如遇難題隨時(shí)與延續(xù)護(hù)理小組成員聯(lián)系，小組成員每月電話(huà)回訪患者時(shí)評(píng)價(jià)效果。

1.2.4.3 上門(mén)訪視 出院72 h內(nèi)及第4周進(jìn)行上門(mén)訪視，主要評(píng)估患者出院后整體情況及家庭、住所環(huán)境，同時(shí)運(yùn)用溝通技巧進(jìn)行溝通，指導(dǎo)日常生活活動(dòng)及應(yīng)對(duì)、疾病預(yù)防、常用藥物與使用、康復(fù)鍛煉技巧等，了解患者心理特征，強(qiáng)化家庭自我管理。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)及方法

1.3.1 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1.1 失訪 連續(xù)3次電話(huà)聯(lián)系不上，并與當(dāng)?shù)匦l(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)系，確定查找不到的患者及未完成6個(gè)月回訪患者為失訪患者，6個(gè)月內(nèi)，失訪患者數(shù)占總回訪患者數(shù)的百分率為失訪率。

1.3.1.2 復(fù)發(fā)率 按衛(wèi)生部2011版COPD診治指南，咳嗽、咳痰、氣短等癥狀加重為復(fù)發(fā)。6個(gè)月內(nèi)，復(fù)發(fā)患者數(shù)占總回訪患者數(shù)的百分率為復(fù)發(fā)率。

1.3.1.3 治療依從性 包括患者戒煙、飲食調(diào)理、基本知識(shí)的掌握、對(duì)藥物的正確使用、家庭氧療的使用、康復(fù)訓(xùn)練等，按以上6個(gè)方面目標(biāo)達(dá)成率>90%為完全依從，50%～90%為不完全依從，<50%為完全不依從。

1.3.1.4 生活質(zhì)量 采用中文版SF-36簡(jiǎn)明健康問(wèn)卷[7]進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)定，該量表含有8個(gè)維度、36條目，8個(gè)維度分別為生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康自評(píng)、活力、社會(huì)功能、心理健康、情感職能，各維度記分用李克累計(jì)法,按最后題值計(jì)算原始分?jǐn)?shù),再用標(biāo)準(zhǔn)公式計(jì)算轉(zhuǎn)換分?jǐn)?shù),各維度得分為0～100分,得分越高,說(shuō)明生活質(zhì)量越好[8]。

1.3.2 評(píng)價(jià)方法 患者出院時(shí)、出院3個(gè)月、出院6個(gè)月進(jìn)行治療依從性和生活質(zhì)量評(píng)價(jià)。統(tǒng)計(jì)患者出院6個(gè)月內(nèi)的失訪率和復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)輸入SPSS 16.0軟件，采用x2檢驗(yàn)和F檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 386例患者出院6個(gè)月內(nèi)的失訪率和COPD復(fù)發(fā)率 出院1個(gè)月失訪7例、出院3個(gè)月失訪23例、出院6個(gè)月失訪9例，共失訪39例，失訪率10.10%；出院1個(gè)月復(fù)發(fā)17例、出院3個(gè)月復(fù)發(fā)54例、出院6個(gè)月復(fù)發(fā)79例，共復(fù)發(fā)150例，復(fù)發(fā)率為38.86%。

2.2 出院后不同隨訪時(shí)間段患者的治療依從性比較 見(jiàn)表1。

表1 不同時(shí)段患者治療依從性比較(例，%)

2.3 SF-36簡(jiǎn)明健康問(wèn)卷評(píng)分不同時(shí)段比較 見(jiàn)表2。

表2 SF-36簡(jiǎn)明健康問(wèn)卷評(píng)分不同時(shí)段比較分)

3 討 論

3.1 農(nóng)村地區(qū)COPD患者實(shí)施延續(xù)護(hù)理的效果分析 COPD由于其患病率和死亡率高，已經(jīng)成為世界第4大死亡原因，到2020年COPD將成為世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位[5]。COPD臨床癥狀由于反復(fù)、急性發(fā)作而加重，是導(dǎo)致患者生活質(zhì)量及肺功能在一定時(shí)間內(nèi)進(jìn)一步下降的主要原因。重度加重會(huì)導(dǎo)致COPD患者在短期及之后幾年內(nèi)死亡率增加[9]，2000年美國(guó)統(tǒng)計(jì)數(shù)字顯示[10]，因COPD急性加重入院治療的直接醫(yī)療費(fèi)用高達(dá)180億美元，有50%是住院花費(fèi)。農(nóng)村地區(qū)患者由于醫(yī)療衛(wèi)生知識(shí)來(lái)源相對(duì)較少，醫(yī)保和家庭經(jīng)濟(jì)條件的限制，當(dāng)COPD病情穩(wěn)定時(shí)就會(huì)自行停止治療，甚至為節(jié)省開(kāi)支不再?gòu)?fù)診，耽誤了病情的觀察和有效控制，增加急性發(fā)作的次數(shù)。因此，任何一種降低COPD急性加重次數(shù)的方式對(duì)于患者來(lái)說(shuō)都是有益的。把COPD的護(hù)理從院內(nèi)延伸到院外，以滿(mǎn)足出院COPD患者院外護(hù)理需求，同時(shí)也是現(xiàn)代醫(yī)院的發(fā)展趨勢(shì)。本文資料顯示，通過(guò)電話(huà)回訪、信函溝通及上門(mén)訪視，方便了偏遠(yuǎn)地區(qū)的患者，充分發(fā)揮患者主觀能動(dòng)性，目標(biāo)明確地執(zhí)行自我管理康復(fù)方案，從而提高患者的治療依從性和生活質(zhì)量，延續(xù)護(hù)理6個(gè)月的疾病復(fù)發(fā)率38.86%，低于國(guó)內(nèi)研究結(jié)果66.7%[3],說(shuō)明對(duì)農(nóng)村地區(qū)COPD患者實(shí)施延續(xù)護(hù)理效果較好，與關(guān)麗娟等[11]報(bào)道相符。

3.2 延續(xù)護(hù)理中有待解決的問(wèn)題

3.2.1 失訪 在研究過(guò)程中發(fā)現(xiàn)有較多的患者失訪，失訪率為10.10%。分析原因：偏遠(yuǎn)地區(qū)信息不通暢；人員流動(dòng)頻繁，很多患者由于經(jīng)濟(jì)條件有限需在外地打工或隨家人外出居住；患者不愿意留下自己真實(shí)信息；患者病情較嚴(yán)重，已經(jīng)死亡；建健康檔案時(shí)留下患者錯(cuò)誤信息。建議縣級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步完善和健全延續(xù)護(hù)理體系，調(diào)整延續(xù)護(hù)理服務(wù)模式，逐步擴(kuò)大服務(wù)范圍，與鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)中心結(jié)對(duì)，開(kāi)展網(wǎng)絡(luò)健康教育平臺(tái)、醫(yī)療診治平臺(tái)，充分利用現(xiàn)有的醫(yī)療資源，達(dá)到資源共享，讓社區(qū)醫(yī)療服務(wù)像發(fā)達(dá)國(guó)家一樣走上正軌，讓農(nóng)村地區(qū)的患者像發(fā)達(dá)地區(qū)一樣享受到較好的醫(yī)療保健服務(wù)。

3.2.2 人力物力不足 由于縣級(jí)醫(yī)院人力、物力的限制，臨床護(hù)士配備嚴(yán)重不足，延續(xù)護(hù)理只能限定到出院后6個(gè)月，上門(mén)回訪的時(shí)間不足，這樣一定程度上影響延續(xù)護(hù)理的效果。建議醫(yī)院對(duì)延續(xù)護(hù)理小組成員采取各項(xiàng)優(yōu)惠政策，政府部門(mén)因地制宜，增加投入力度，確保農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)全面開(kāi)展；政府積極給醫(yī)院按衛(wèi)生部要求合理配置醫(yī)護(hù)人員，特別是護(hù)士的配置，把時(shí)間真正還給護(hù)士，把護(hù)士還給患者，成立專(zhuān)職延續(xù)護(hù)理組織，將健康教育措施落實(shí)到實(shí)處；由于患者遵醫(yī)行為受親情關(guān)懷與支持的直接影響，呼吁社會(huì)有識(shí)人士，利用社會(huì)群體力量，幫助成立COPD患者俱樂(lè)部,構(gòu)建親情聯(lián)絡(luò)鏈，給予患者持續(xù)性、支持性的服務(wù)和全方位關(guān)懷，同時(shí)鼓勵(lì)患者積極參與社會(huì)群體活動(dòng)，在一起享受集體與社會(huì)的溫暖，讓患者相互傳遞疾病保健信息，以取得在醫(yī)療場(chǎng)所不能取得的良好效果。

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