金鈴

[摘要] 目的 探討替米沙坦聯(lián)合螺內(nèi)酯治療早期糖尿病腎病的療效及對(duì)微量白蛋白尿、腦鈉肽的影響。方法 選擇我院80例早期糖尿病腎病患者，按入院順序隨機(jī)分為兩組各40例。研究組患者使用替米沙坦聯(lián)合螺內(nèi)酯進(jìn)行治療，對(duì)照組患者僅使用替米沙坦治療，比較兩組患者治療有效率，及治療前后尿微量白蛋白和血漿腦鈉肽水平變化。 結(jié)果 研究組患者治療總有效率為92.5%，明顯高于對(duì)照組65.0%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究組患者經(jīng)治療后尿微量白蛋白及血漿腦鈉肽水平分別為（134.4±29.8）mg/d、（285.8±76.9）ng/L，明顯低于治療前（245.8±53.5）mg/d、（587.4±89.6）ng/L和對(duì)照組（189.4±32.6）mg/d、（369.7±80.4）ng/L，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 替米沙坦聯(lián)合螺內(nèi)酯治療早期糖尿病患者療效顯著，可明顯改善患者癥狀，延緩腎小球纖維化，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 替米沙坦；螺內(nèi)酯；糖尿?。晃⒘堪椎鞍?；腦鈉肽

[中圖分類號(hào)] R587.2；R692.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）22-0033-03

[Abstract] Objective To explore the therapeutic effect of telmisartan combined with spironolactone in treatment of early diabetic nephropathy and its influence on microalbuminuria and brain natriuretic peptide. Methods Eighty cases of patients with early diabetic nephropathy in our hospital were divided into two groups with 40 cases in each. The study group was treated with telmisartan combined with spironolactone， the control group only treated with telmisartan， and the treatment efficiency and the changes of urinary albumin and the plasma brain natriuretic peptide levels before and after treatment were compared. Results The total effective rate of the study group was 92.5%， significantly higher than 65.0% of the control group， and the difference was significant（P<0.05）； The study group urinary albumin and plasma brain natriuretic peptide levels were （134.4±29.8） mg/d and （285.8±76.9） ng/L after treatment， significantly lower than （245.8±53.5） mg/d and （587.4±89.6） ng/L before treatment and （189.4±32.6） mg/d and （369.7±80.4） ng/L of the control group， and the difference was significant（P<0.05）. Conclusion Telmisartan combined with spironolactone has a significant effect on the treatment of early diabetic， which can significantly improve the symptoms of patients and retard the process of glomerular fibrosis， and that is worthy of clinical application.

[Key words] Telmisartan； Spironolactone； Diabetes； Microalbuminuria； Brain natriuretic peptide

糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）是臨床常見的糖尿病并發(fā)癥之一，主要是由糖尿病發(fā)展到一定階段，其微血管病變累及腎臟并導(dǎo)致腎臟功能改變的一系列臨床病理表現(xiàn)[1]。糖尿病患者成為DN的發(fā)病率約25%～50%，由DN導(dǎo)致的終末期腎?。‥SRD）患者在所有ESRD患者中高達(dá)40%[2]，是導(dǎo)致糖尿病患者后期腎臟衰竭而死亡的重要原因。有研究報(bào)道[3]，降低DN患者50%尿清蛋白水平可明顯減少患者發(fā)展為終末期腎病危險(xiǎn)性的45%，因此，對(duì)DN患者進(jìn)行早期積極有效的治療，可有效改善患者腎功能，延緩其病情惡化趨勢(shì)，提高患者的生存率。本研究使用替米沙坦聯(lián)合螺內(nèi)酯對(duì)我院收治的40例早期糖尿病腎病患者進(jìn)行治療，療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2011年1月～2013年1月收治的80例早期糖尿病腎病患者，均符合1999年WHO的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)及Mogensen糖尿病腎病分期診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男48例，女32例；年齡42～76歲，平均（54.6±10.5）歲；病程3～14年，平均（8.6±3.5）年；空腹血糖7.0～8.1 mmol/L，平均（7.6±1.3）mmol/L；體重指數(shù)≥24 kg/m2；6個(gè)月內(nèi)3次24 h尿微量白蛋白排泄率（UAER）（20～200）μg/min，且24 h尿蛋白定量<0.5 g。所有患者均排除原發(fā)性腎臟病變感染、發(fā)熱等引起蛋白尿并排除慢性腎炎、腎病綜合征等繼發(fā)性腎小球疾病及嚴(yán)重心、腦、肝等系統(tǒng)性疾病，1個(gè)月內(nèi)均無血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）使用史，所有患者均獲得知情同意并簽署知情同意書，按入院順序隨機(jī)分為兩組各40例，兩組患者在性別、年齡、病程、血糖及體重指數(shù)等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。endprint

1.2 治療方法

所有患者入院后均給予降糖、降壓藥等常規(guī)綜合治療，部分患者同時(shí)皮下注射胰島素，控制FPG<7.0 mmol/L，2 h PG<10.0 mmol/L，對(duì)照組患者使用替米沙坦（江蘇萬邦生化醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)）治療，40 mg/次，1次/d，最大劑量不超過80 mg/次，連續(xù)服用12周；研究組患者在此基礎(chǔ)上加用螺內(nèi)酯（杭州民生藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)）口服，20 mg/d，1次/d，連續(xù)服用3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]：顯效：臨床癥狀改善明顯，24 h尿蛋白下降50%以上，肌酐清除率升高20%以上，血清Scr、BUN下降40%以上；有效：臨床癥狀有所改善，24 h尿蛋白下降低于50%，肌酐清除率未升高到20%，血清Scr、BUN下降低于40%；無效：臨床癥狀改善不明顯，24 h尿蛋白、肌酐清除率、血清Scr、BUN均無明顯改變?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。②患者于治療前及治療12周后清晨空腹取血5 mL血液，使用化學(xué)發(fā)光免疫法測(cè)定腦鈉肽（BNP）；并留取尿液，采用免疫比濁法測(cè)24 h尿微量白蛋白，計(jì)算UAER。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 16.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較

替米沙坦聯(lián)合螺內(nèi)酯治療的研究組患者治療總有效率為92.5%，明顯高于單純使用替米沙坦治療的對(duì)照組65.0%，兩組患者治療后療效比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者治療前后微量白蛋白及腦鈉肽變化

研究組患者經(jīng)治療后尿微量白蛋白及血漿腦鈉肽水平分別為（134.4±29.8）mg/d及（285.8±76.9）ng/L，較治療前（245.8±53.5）mg/d及（587.4±89.6）ng/L均明顯下降，且低于對(duì)照組治療后（189.4±32.6）mg/d及（369.7±80.4）ng/L，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 不良反應(yīng)

兩組患者治療前后肝、腎功能及生化指標(biāo)檢查均未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，用藥期間未出現(xiàn)肝功能損害現(xiàn)象。

3 討論

糖尿病腎病是好發(fā)于糖尿病患者常見而難治的微血管慢性并發(fā)病，也是影響DM預(yù)后的主要因素之一。有資料統(tǒng)計(jì)顯示[5]，在我國經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)DM所致終末期腎衰竭的比例高達(dá)15%，比非糖尿病腎衰竭發(fā)生率高17倍，且病死率高。早期糖尿病腎病又稱微量白蛋白尿期（MAU），該時(shí)期是DN的高慮期及無癥狀時(shí)間的非臨床階段與臨床階段即終末期之間重要的過渡時(shí)期[6]。如不及時(shí)治療，MAU可進(jìn)一步發(fā)展為終末不可逆時(shí)期。糖尿病腎病的發(fā)病因素有多種，多由于腎血流動(dòng)力學(xué)異常，腎小球處于高濾過、高灌注狀態(tài)。因此，通過降低灌注壓可降低白蛋白的濾除、改善腎臟功能、延緩糖尿病腎病患者的病情發(fā)展。早期對(duì)DN的防治是改善患者癥狀、提高生存率的關(guān)鍵。

糖尿病患者血清中的高血糖水平會(huì)刺激腎素的分泌，腎素進(jìn)一步刺激血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）的合成和釋放，而AngⅡ可引起腎小球壓力增高、血液灌注增加，從而對(duì)腎臟造成損傷，并通過調(diào)節(jié)多種細(xì)胞因子促使腎小球的纖維化，加重腎臟功能的損害[7]，因此，通過藥物阻斷腎素-血管緊張素Ⅱ-醛固酮系統(tǒng)，能夠有效保護(hù)DN患者的腎臟。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑具有降血壓、降尿蛋白、保護(hù)腎臟的功能，替米沙坦為新一代血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，與其他血管緊張素受體拮抗劑（ARB）相比，具有較強(qiáng)的脂溶性和較大的體內(nèi)分布容積，與血管緊張素Ⅱ受體的親和力更高，改善血流動(dòng)力學(xué)的紊亂，抑制高血糖狀態(tài)下多種損失遞質(zhì)的表達(dá)和作用，對(duì)血管緊張素Ⅱ具有更強(qiáng)的拮抗作用，阻斷RAAS系統(tǒng)[8]。其主要藥物動(dòng)力學(xué)原來是通過血壓依賴和非血壓依賴所致的腎小球血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)和非腎小球血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，達(dá)到降低腎小球內(nèi)“三高”水平并改善腎小球?yàn)V過膜選擇通透性，減少細(xì)胞外基質(zhì)積聚，從而減少尿蛋白的排出[9]，有效降低腎小球的壓力和血液灌注量，延緩腎小球的纖維化。另外，醛固酮（aldosterone，ALD）是在RAAS系統(tǒng)中造成腎臟損害的重要物質(zhì)。ALD通過誘導(dǎo)單核細(xì)胞趨化蛋白1的表達(dá)，增強(qiáng)胰島素抵抗，增加腎組織局部細(xì)胞因子TGF-β的表達(dá)，進(jìn)而促進(jìn)腎組織炎癥和纖維化[5]。螺內(nèi)酯為一種常用的ALD受體拮抗劑，可與AILD競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合ALD受體，有效抑制ALD的作用。本研究使用替米沙坦聯(lián)合螺內(nèi)酯對(duì)研究組40例早期糖尿病腎病患者進(jìn)行治療，有效率高達(dá)92.5%，明顯高于僅使用替米沙坦治療的對(duì)照組的65%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；另外，通過對(duì)兩組患者治療前后尿微量白蛋白及血漿腦鈉肽水平比較發(fā)現(xiàn)，兩組患者經(jīng)治療后UAER及BNP較治療前均明顯下降，且研究組較對(duì)照組下降明顯（P<0.05），該結(jié)果證明，使用替米沙坦聯(lián)合螺內(nèi)酯治療早期糖尿病患者可有效阻斷RAAS系統(tǒng)，改善患者癥狀，延緩腎衰竭狀態(tài)。

總之，使用替米沙坦聯(lián)合螺內(nèi)酯治療早期糖尿病患者療效顯著，可明顯降低尿微量白蛋白及血漿腦鈉肽水平，改善患者癥狀，延緩腎小球纖維化，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 金巖，韓銳，吳嬌，等. 貝那普利聯(lián)合替米沙坦治療早期糖尿病腎病患者的效果研究[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，10（15）：114-116.

[2] 方昱煜. 替米沙坦聯(lián)合金水寶膠囊治療早期糖尿病腎病的療效觀察[J]. 醫(yī)學(xué)臨床研究，2012，27（10）：1907-1908.

[3] 劉偉，潘慶敏. 糖尿病腎病臨床治療療效分析[J]. 河北醫(yī)學(xué)，2012，18（3）：371-373.

[4] 張曉坤，李勰璘，古雅玨. 五項(xiàng)診斷指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)對(duì)糖尿病腎病的應(yīng)用價(jià)值評(píng)價(jià)[J]. 中國醫(yī)藥科學(xué)，2011，1（12）：119-121.

[5] 劉會(huì)芳，黃云劍，聶凌，等. 替米沙坦聯(lián)合螺內(nèi)酯對(duì)早期糖尿病腎病微量白蛋白尿和血清C反應(yīng)蛋白的影響[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，10（5）：75-77.

[6] 周雪紅，劉曙艷，李勇峰，等. 阿法骨化醇聯(lián)合替米沙坦治療早期糖尿病腎病的臨床研究[J]. 中國糖尿病雜志，2012，20（9）：675-677.

[7] 柯簫韻，喻格書，袁慧中，等. 螺內(nèi)酯聯(lián)合纈沙坦在早期糖尿病腎病治療中的作用[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（11）：1252-1253.

[8] 王德琴，施輝. 螺內(nèi)酯與纈沙坦聯(lián)合治療對(duì)早期糖尿病腎病尿清蛋白排泄率的影響[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25（5）：101-102.

[9] 羅遠(yuǎn)標(biāo)，蘇華燕，黃少珍，等. 替米沙坦聯(lián)合還原型谷胱甘肽對(duì)早期糖尿病腎病患者微炎癥及微量白蛋白尿的影響[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2013，14（5）：442-443.

（收稿日期：2014-02-18）endprint

1.2 治療方法

所有患者入院后均給予降糖、降壓藥等常規(guī)綜合治療，部分患者同時(shí)皮下注射胰島素，控制FPG<7.0 mmol/L，2 h PG<10.0 mmol/L，對(duì)照組患者使用替米沙坦（江蘇萬邦生化醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)）治療，40 mg/次，1次/d，最大劑量不超過80 mg/次，連續(xù)服用12周；研究組患者在此基礎(chǔ)上加用螺內(nèi)酯（杭州民生藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)）口服，20 mg/d，1次/d，連續(xù)服用3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]：顯效：臨床癥狀改善明顯，24 h尿蛋白下降50%以上，肌酐清除率升高20%以上，血清Scr、BUN下降40%以上；有效：臨床癥狀有所改善，24 h尿蛋白下降低于50%，肌酐清除率未升高到20%，血清Scr、BUN下降低于40%；無效：臨床癥狀改善不明顯，24 h尿蛋白、肌酐清除率、血清Scr、BUN均無明顯改變?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。②患者于治療前及治療12周后清晨空腹取血5 mL血液，使用化學(xué)發(fā)光免疫法測(cè)定腦鈉肽（BNP）；并留取尿液，采用免疫比濁法測(cè)24 h尿微量白蛋白，計(jì)算UAER。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 16.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較

替米沙坦聯(lián)合螺內(nèi)酯治療的研究組患者治療總有效率為92.5%，明顯高于單純使用替米沙坦治療的對(duì)照組65.0%，兩組患者治療后療效比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者治療前后微量白蛋白及腦鈉肽變化

研究組患者經(jīng)治療后尿微量白蛋白及血漿腦鈉肽水平分別為（134.4±29.8）mg/d及（285.8±76.9）ng/L，較治療前（245.8±53.5）mg/d及（587.4±89.6）ng/L均明顯下降，且低于對(duì)照組治療后（189.4±32.6）mg/d及（369.7±80.4）ng/L，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 不良反應(yīng)

兩組患者治療前后肝、腎功能及生化指標(biāo)檢查均未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，用藥期間未出現(xiàn)肝功能損害現(xiàn)象。

3 討論

糖尿病腎病是好發(fā)于糖尿病患者常見而難治的微血管慢性并發(fā)病，也是影響DM預(yù)后的主要因素之一。有資料統(tǒng)計(jì)顯示[5]，在我國經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)DM所致終末期腎衰竭的比例高達(dá)15%，比非糖尿病腎衰竭發(fā)生率高17倍，且病死率高。早期糖尿病腎病又稱微量白蛋白尿期（MAU），該時(shí)期是DN的高慮期及無癥狀時(shí)間的非臨床階段與臨床階段即終末期之間重要的過渡時(shí)期[6]。如不及時(shí)治療，MAU可進(jìn)一步發(fā)展為終末不可逆時(shí)期。糖尿病腎病的發(fā)病因素有多種，多由于腎血流動(dòng)力學(xué)異常，腎小球處于高濾過、高灌注狀態(tài)。因此，通過降低灌注壓可降低白蛋白的濾除、改善腎臟功能、延緩糖尿病腎病患者的病情發(fā)展。早期對(duì)DN的防治是改善患者癥狀、提高生存率的關(guān)鍵。

糖尿病患者血清中的高血糖水平會(huì)刺激腎素的分泌，腎素進(jìn)一步刺激血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）的合成和釋放，而AngⅡ可引起腎小球壓力增高、血液灌注增加，從而對(duì)腎臟造成損傷，并通過調(diào)節(jié)多種細(xì)胞因子促使腎小球的纖維化，加重腎臟功能的損害[7]，因此，通過藥物阻斷腎素-血管緊張素Ⅱ-醛固酮系統(tǒng)，能夠有效保護(hù)DN患者的腎臟。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑具有降血壓、降尿蛋白、保護(hù)腎臟的功能，替米沙坦為新一代血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，與其他血管緊張素受體拮抗劑（ARB）相比，具有較強(qiáng)的脂溶性和較大的體內(nèi)分布容積，與血管緊張素Ⅱ受體的親和力更高，改善血流動(dòng)力學(xué)的紊亂，抑制高血糖狀態(tài)下多種損失遞質(zhì)的表達(dá)和作用，對(duì)血管緊張素Ⅱ具有更強(qiáng)的拮抗作用，阻斷RAAS系統(tǒng)[8]。其主要藥物動(dòng)力學(xué)原來是通過血壓依賴和非血壓依賴所致的腎小球血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)和非腎小球血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，達(dá)到降低腎小球內(nèi)“三高”水平并改善腎小球?yàn)V過膜選擇通透性，減少細(xì)胞外基質(zhì)積聚，從而減少尿蛋白的排出[9]，有效降低腎小球的壓力和血液灌注量，延緩腎小球的纖維化。另外，醛固酮（aldosterone，ALD）是在RAAS系統(tǒng)中造成腎臟損害的重要物質(zhì)。ALD通過誘導(dǎo)單核細(xì)胞趨化蛋白1的表達(dá)，增強(qiáng)胰島素抵抗，增加腎組織局部細(xì)胞因子TGF-β的表達(dá)，進(jìn)而促進(jìn)腎組織炎癥和纖維化[5]。螺內(nèi)酯為一種常用的ALD受體拮抗劑，可與AILD競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合ALD受體，有效抑制ALD的作用。本研究使用替米沙坦聯(lián)合螺內(nèi)酯對(duì)研究組40例早期糖尿病腎病患者進(jìn)行治療，有效率高達(dá)92.5%，明顯高于僅使用替米沙坦治療的對(duì)照組的65%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；另外，通過對(duì)兩組患者治療前后尿微量白蛋白及血漿腦鈉肽水平比較發(fā)現(xiàn)，兩組患者經(jīng)治療后UAER及BNP較治療前均明顯下降，且研究組較對(duì)照組下降明顯（P<0.05），該結(jié)果證明，使用替米沙坦聯(lián)合螺內(nèi)酯治療早期糖尿病患者可有效阻斷RAAS系統(tǒng)，改善患者癥狀，延緩腎衰竭狀態(tài)。

總之，使用替米沙坦聯(lián)合螺內(nèi)酯治療早期糖尿病患者療效顯著，可明顯降低尿微量白蛋白及血漿腦鈉肽水平，改善患者癥狀，延緩腎小球纖維化，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 金巖，韓銳，吳嬌，等. 貝那普利聯(lián)合替米沙坦治療早期糖尿病腎病患者的效果研究[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，10（15）：114-116.

[2] 方昱煜. 替米沙坦聯(lián)合金水寶膠囊治療早期糖尿病腎病的療效觀察[J]. 醫(yī)學(xué)臨床研究，2012，27（10）：1907-1908.

[3] 劉偉，潘慶敏. 糖尿病腎病臨床治療療效分析[J]. 河北醫(yī)學(xué)，2012，18（3）：371-373.

[4] 張曉坤，李勰璘，古雅玨. 五項(xiàng)診斷指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)對(duì)糖尿病腎病的應(yīng)用價(jià)值評(píng)價(jià)[J]. 中國醫(yī)藥科學(xué)，2011，1（12）：119-121.

[5] 劉會(huì)芳，黃云劍，聶凌，等. 替米沙坦聯(lián)合螺內(nèi)酯對(duì)早期糖尿病腎病微量白蛋白尿和血清C反應(yīng)蛋白的影響[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，10（5）：75-77.

[6] 周雪紅，劉曙艷，李勇峰，等. 阿法骨化醇聯(lián)合替米沙坦治療早期糖尿病腎病的臨床研究[J]. 中國糖尿病雜志，2012，20（9）：675-677.

[7] 柯簫韻，喻格書，袁慧中，等. 螺內(nèi)酯聯(lián)合纈沙坦在早期糖尿病腎病治療中的作用[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（11）：1252-1253.

[8] 王德琴，施輝. 螺內(nèi)酯與纈沙坦聯(lián)合治療對(duì)早期糖尿病腎病尿清蛋白排泄率的影響[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25（5）：101-102.

[9] 羅遠(yuǎn)標(biāo)，蘇華燕，黃少珍，等. 替米沙坦聯(lián)合還原型谷胱甘肽對(duì)早期糖尿病腎病患者微炎癥及微量白蛋白尿的影響[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2013，14（5）：442-443.

（收稿日期：2014-02-18）endprint

1.2 治療方法

所有患者入院后均給予降糖、降壓藥等常規(guī)綜合治療，部分患者同時(shí)皮下注射胰島素，控制FPG<7.0 mmol/L，2 h PG<10.0 mmol/L，對(duì)照組患者使用替米沙坦（江蘇萬邦生化醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)）治療，40 mg/次，1次/d，最大劑量不超過80 mg/次，連續(xù)服用12周；研究組患者在此基礎(chǔ)上加用螺內(nèi)酯（杭州民生藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)）口服，20 mg/d，1次/d，連續(xù)服用3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]：顯效：臨床癥狀改善明顯，24 h尿蛋白下降50%以上，肌酐清除率升高20%以上，血清Scr、BUN下降40%以上；有效：臨床癥狀有所改善，24 h尿蛋白下降低于50%，肌酐清除率未升高到20%，血清Scr、BUN下降低于40%；無效：臨床癥狀改善不明顯，24 h尿蛋白、肌酐清除率、血清Scr、BUN均無明顯改變?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。②患者于治療前及治療12周后清晨空腹取血5 mL血液，使用化學(xué)發(fā)光免疫法測(cè)定腦鈉肽（BNP）；并留取尿液，采用免疫比濁法測(cè)24 h尿微量白蛋白，計(jì)算UAER。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 16.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較

替米沙坦聯(lián)合螺內(nèi)酯治療的研究組患者治療總有效率為92.5%，明顯高于單純使用替米沙坦治療的對(duì)照組65.0%，兩組患者治療后療效比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者治療前后微量白蛋白及腦鈉肽變化

研究組患者經(jīng)治療后尿微量白蛋白及血漿腦鈉肽水平分別為（134.4±29.8）mg/d及（285.8±76.9）ng/L，較治療前（245.8±53.5）mg/d及（587.4±89.6）ng/L均明顯下降，且低于對(duì)照組治療后（189.4±32.6）mg/d及（369.7±80.4）ng/L，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 不良反應(yīng)

兩組患者治療前后肝、腎功能及生化指標(biāo)檢查均未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，用藥期間未出現(xiàn)肝功能損害現(xiàn)象。

3 討論

糖尿病腎病是好發(fā)于糖尿病患者常見而難治的微血管慢性并發(fā)病，也是影響DM預(yù)后的主要因素之一。有資料統(tǒng)計(jì)顯示[5]，在我國經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)DM所致終末期腎衰竭的比例高達(dá)15%，比非糖尿病腎衰竭發(fā)生率高17倍，且病死率高。早期糖尿病腎病又稱微量白蛋白尿期（MAU），該時(shí)期是DN的高慮期及無癥狀時(shí)間的非臨床階段與臨床階段即終末期之間重要的過渡時(shí)期[6]。如不及時(shí)治療，MAU可進(jìn)一步發(fā)展為終末不可逆時(shí)期。糖尿病腎病的發(fā)病因素有多種，多由于腎血流動(dòng)力學(xué)異常，腎小球處于高濾過、高灌注狀態(tài)。因此，通過降低灌注壓可降低白蛋白的濾除、改善腎臟功能、延緩糖尿病腎病患者的病情發(fā)展。早期對(duì)DN的防治是改善患者癥狀、提高生存率的關(guān)鍵。

糖尿病患者血清中的高血糖水平會(huì)刺激腎素的分泌，腎素進(jìn)一步刺激血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）的合成和釋放，而AngⅡ可引起腎小球壓力增高、血液灌注增加，從而對(duì)腎臟造成損傷，并通過調(diào)節(jié)多種細(xì)胞因子促使腎小球的纖維化，加重腎臟功能的損害[7]，因此，通過藥物阻斷腎素-血管緊張素Ⅱ-醛固酮系統(tǒng)，能夠有效保護(hù)DN患者的腎臟。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑具有降血壓、降尿蛋白、保護(hù)腎臟的功能，替米沙坦為新一代血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，與其他血管緊張素受體拮抗劑（ARB）相比，具有較強(qiáng)的脂溶性和較大的體內(nèi)分布容積，與血管緊張素Ⅱ受體的親和力更高，改善血流動(dòng)力學(xué)的紊亂，抑制高血糖狀態(tài)下多種損失遞質(zhì)的表達(dá)和作用，對(duì)血管緊張素Ⅱ具有更強(qiáng)的拮抗作用，阻斷RAAS系統(tǒng)[8]。其主要藥物動(dòng)力學(xué)原來是通過血壓依賴和非血壓依賴所致的腎小球血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)和非腎小球血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，達(dá)到降低腎小球內(nèi)“三高”水平并改善腎小球?yàn)V過膜選擇通透性，減少細(xì)胞外基質(zhì)積聚，從而減少尿蛋白的排出[9]，有效降低腎小球的壓力和血液灌注量，延緩腎小球的纖維化。另外，醛固酮（aldosterone，ALD）是在RAAS系統(tǒng)中造成腎臟損害的重要物質(zhì)。ALD通過誘導(dǎo)單核細(xì)胞趨化蛋白1的表達(dá)，增強(qiáng)胰島素抵抗，增加腎組織局部細(xì)胞因子TGF-β的表達(dá)，進(jìn)而促進(jìn)腎組織炎癥和纖維化[5]。螺內(nèi)酯為一種常用的ALD受體拮抗劑，可與AILD競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合ALD受體，有效抑制ALD的作用。本研究使用替米沙坦聯(lián)合螺內(nèi)酯對(duì)研究組40例早期糖尿病腎病患者進(jìn)行治療，有效率高達(dá)92.5%，明顯高于僅使用替米沙坦治療的對(duì)照組的65%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；另外，通過對(duì)兩組患者治療前后尿微量白蛋白及血漿腦鈉肽水平比較發(fā)現(xiàn)，兩組患者經(jīng)治療后UAER及BNP較治療前均明顯下降，且研究組較對(duì)照組下降明顯（P<0.05），該結(jié)果證明，使用替米沙坦聯(lián)合螺內(nèi)酯治療早期糖尿病患者可有效阻斷RAAS系統(tǒng)，改善患者癥狀，延緩腎衰竭狀態(tài)。

總之，使用替米沙坦聯(lián)合螺內(nèi)酯治療早期糖尿病患者療效顯著，可明顯降低尿微量白蛋白及血漿腦鈉肽水平，改善患者癥狀，延緩腎小球纖維化，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-02-18）endprint