楊嵐

【摘要】 目的：觀察螺內(nèi)酯治療慢性收縮性心力衰竭（HFrEF）的臨床效果。方法：將2014年1-12月于筆者所在醫(yī)院治療的HFrEF患者80例隨機分為觀察組和對照組。對照組采用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑及利尿劑治療，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上加用螺內(nèi)酯治療。比較兩組患者1年的治療效果、左心室射血分數(shù)（LVEF）改善情況和不良反應(yīng)。結(jié)果：觀察組患者的治療總有效率、LVEF改善程度明顯優(yōu)于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；而不良反應(yīng)發(fā)生率與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：螺內(nèi)酯能提高HFrEF治療效果，同時未增加不良反應(yīng)發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 螺內(nèi)酯； 慢性收縮性心力衰竭； 療效； 不良反應(yīng)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.36.021 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）36-0042-02

慢性收縮性心力衰竭（HFrEF）是臨床中較為常見的一類疾病，可對患者生命安全產(chǎn)生嚴重影響，因此需要及時進行治療，且近年來的發(fā)病及死亡率有逐漸上升的趨勢。該病的發(fā)生主要是不同種類的心臟疾病發(fā)展至終末階段的表現(xiàn)，目前針對患者病情的治療多為不同種類藥物的使用，所用藥物不同也會產(chǎn)生不同的治療效果。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑及利尿劑在治療HFrEF方面是十分有效的搭配，而螺內(nèi)酯和地高辛等藥物是根據(jù)患者的具體情況可供選擇[1]。本文通過對2014年1-12月于筆者所在醫(yī)院治療的HFrEF患者80例進行研究，旨在對螺內(nèi)酯治療HFrEF的臨床效果予以分析和探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2014年1-12月于筆者所在醫(yī)院治療的HFrEF患者80例隨機分為兩組，分別為觀察組和對照組。對照組40例，男24例，女16例，年齡27～71歲，平均（47.1±3.5）歲，觀察組40例，男23例，女17例，年齡28～70歲，平均（46.9±3.4）歲。所有患者均符合HFrEF診斷標準：均出現(xiàn)呼吸困難（勞累性呼吸困難或陣發(fā)性夜間呼吸困難或呈端坐呼吸或靜息呼吸困難）、頸靜脈怒張、心臟擴大、P2亢進、第三心音、靜脈壓升高、外周水腫、肝腫大、肝頸靜脈返流征陽性等癥狀中的癥狀，歐洲心衰指南和中國2014指南慢性心衰NT-proBNP的診斷標準為<125 pg/ml，一旦符合即可對患者確診[2]。排除標準：心瓣膜病、先天性心臟病、急性冠脈綜合征、嚴重肝功能受損、免疫性疾病、血肌酐濃度>2.5 mg/dl（220 ?mol/L）、血鉀>5.0 mmol/L?；颊呔炇鹬橥鈺山M患者的年齡、性別等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者首先均給予一般治療包括去除誘發(fā)因素，監(jiān)測體重，調(diào)整生活方式，對照組采用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（卡托普利或依那普利）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（氯沙坦）、β受體阻滯劑（美托洛爾緩釋片或卡維地洛）及利尿劑治療。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上加用螺內(nèi)酯20 mg/d，兩組均連續(xù)治療1年，觀察療效和超聲心動圖參數(shù)。

1.3 觀察指標及評價標準

根據(jù)文獻[3]WHO的相關(guān)評價標準對兩組患者的治療效果進行評價，將兩組患者的治療效果分為顯效、有效和無效。顯效：治療后的超聲心動圖指標左心室射血分數(shù)（LVEF）和NT-proBNP指標恢復(fù)正常水平，心功能水平恢復(fù)正?；蛐墓δ芨纳贫壔蚨壱陨?；有效：治療后的超聲心動圖指標LVEF 40%～50%和NT-proBNP水平下降>30%，心功能水平改善一級或二級；無效：治療后的超聲心動圖指標LVEF<40%和NT-proBNP水平?jīng)]有明顯的改變，心功能水平?jīng)]有明顯變化，甚至出現(xiàn)了惡化加重的現(xiàn)象。治療總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。使用醛固酮受體拮抗劑治療后3 d和1周要監(jiān)測血鉀和腎功能，前3個月每月監(jiān)測1次，以后每3個月監(jiān)測1次。如果血鉀>5.5 mmol/L或出現(xiàn)腎功能不全，應(yīng)停藥。同時觀察患者是否出現(xiàn)男性乳房女性化等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 18.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較

觀察組患者的治療總有效率明顯高于對照組患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=4.32，P<0.05），見表1。

2.2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

經(jīng)過1年隨訪，觀察組患者的不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率為6例和15.0%，低于對照組的7例和17.5%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組心功能比較

治療后觀察組患者的LVEF改善情況明顯優(yōu)于對照組患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

HFrEF是由于患者本身存在不同的心臟疾病，病情發(fā)展至終末期所致，如果沒有得到及時有效的干預(yù)，很有可能會對患者的生命安全產(chǎn)生威脅。目前臨床對于HFrEF的治療方法較多，常規(guī)治療的藥物包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑及利尿劑，必要時用地高辛，但常規(guī)治療長期使用ACEI后血管緊張素Ⅱ和醛固酮都有“逃逸”現(xiàn)象，以醛固酮水平的反彈更為明顯，原因在于醛固酮生成增加而肝臟的清除減少，血管緊張素Ⅱ和醛固酮血漿濃度持續(xù)升高可加速內(nèi)皮功能障礙，加重氧化應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致血管舒縮反應(yīng)和壓力感受器反射異常，加重血管和心肌纖維化或肥厚，給予螺內(nèi)酯治療能有效抑制體內(nèi)醛固酮水平，達到更理想的治療效果[4]。同時隨著我國經(jīng)濟的不斷發(fā)展和人民生活水平的不斷提高，心力衰竭的治療目標不再是單純提高生存率，而是改善癥狀，提高生活質(zhì)量，減少住院率，延長生存期[5]。螺內(nèi)酯口服吸收較好，生物利用度大于90%，血漿蛋白結(jié)合率在90%以上，進入體內(nèi)后80%由肝臟迅速代謝為有活性的坎利酮，無活性代謝產(chǎn)物從腎臟和膽管排泄，約有10%以原形從腎臟排泄。蔣芳萍等[6]研究報道螺內(nèi)酯治療HFrEF安全有效。文獻[7]報道ACEI/ARB+β受體阻滯劑藥物治療HFrEF的有效率為32.0%，與本文32.5%相差不大；不良反應(yīng)發(fā)生率為24.5%，與本文相差不大；文獻報道ACEI/ARB+β受體阻滯劑的基礎(chǔ)上加螺內(nèi)酯治療的有效率為58.0%，本文為50.0%，文獻報道的不良反應(yīng)發(fā)生率為8.0%，本文為15.0%。

螺內(nèi)酯可以通過胎盤，有可能對嬰兒造成影響，因此孕婦應(yīng)該禁用；老年人用藥較易發(fā)生高鉀血癥和利尿過度，也應(yīng)該慎用；高鉀血癥患者也應(yīng)該禁用[8]。當患者出現(xiàn)無尿、腎功能不全、低鈉血癥、酸中毒、肝功能不全、乳房增大或者月經(jīng)失調(diào)等癥狀時，應(yīng)該對患者進行定期檢測，一定要慎用，防止服用螺內(nèi)酯引發(fā)不良反應(yīng)。螺內(nèi)酯可與孕酮和雄性激素受體相結(jié)合，導(dǎo)致雌性激素的濃度高于雄性激素，導(dǎo)致兩者之間的平衡關(guān)系打破，尤其是老年患者對于藥物的代謝能力和代謝速度比較慢，更應(yīng)該重視這個問題。由于螺內(nèi)酯與醛固酮之間存在相互競爭的關(guān)系，服用時間較長可能會導(dǎo)致人體內(nèi)游離態(tài)的電解質(zhì)失去平衡，從而導(dǎo)致高鉀血癥，鉀濃度的增高可以導(dǎo)致患者的心血管出現(xiàn)抑制作用，出現(xiàn)心律減慢、傳導(dǎo)阻滯等癥狀，服藥期間應(yīng)該十分注意，盡量控制鉀的攝入，注意鉀的排除，這樣有利于降低患者體內(nèi)血鉀的含量。本文通過對2014年1-12月于筆者所在醫(yī)院治療的80例HFrEF患者進行研究，旨在對螺內(nèi)酯治療HFrEF的臨床效果予以分析和探討。結(jié)果表明，觀察組患者的治療總有效率明顯高于對照組患者，觀察組患者的不良反應(yīng)發(fā)生與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

在心力衰竭的臨床治療中不僅要對患者進行強心、利尿等癥狀改善，同時還要使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類藥物遏制心室重塑，實現(xiàn)從根本上解除心力衰竭的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，對患者預(yù)后改善及遠期預(yù)后都十分有利，心力衰竭患者長期在ACEI藥物作用影響下，外周醛固酮系統(tǒng)中可產(chǎn)生醛固酮，心衰患者出現(xiàn)醛固酮“逃逸”現(xiàn)象，而足量ACEI僅能短暫的對醛固酮起到抑制，為了中止醛固酮“逃逸”在ACEI/ARB+β受體阻滯劑治療的基礎(chǔ)上加用螺內(nèi)酯，實現(xiàn)對心室重塑的進一步阻止，有效提高抗心衰治療效果。綜上所述，“在黃金搭檔”（ACEI/ARB+β受體阻滯劑）基礎(chǔ)上加上螺內(nèi)酯20 mg/d能提高臨床療效，而且安全性良好。

參考文獻

[1]劉倩梅，張同樂，耿巍，等.慢性心力衰竭應(yīng)用螺內(nèi)酯治療對心功能和血清腦鈉肽的影響[J].中國綜合臨床，2015，31（2）：121-123.

[2]朱兵成.小劑量螺內(nèi)酯聯(lián)合卡維地洛治療慢性心力衰竭的療效觀察[J].中國醫(yī)藥指南，2015，20（10）：184-185.

[3]劉琳，楊守忠，李京倡，等.有無螺內(nèi)酯的標準治療對慢性心力衰竭患者半乳糖凝集素-3水平的影響研究[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2015，36（18）：36-38.

[4]徐彬，楊忠英，樊洪中，等.螺內(nèi)酯治療慢性心力衰竭的作用機制及研究進展[J].中國藥業(yè)，2015，24（17）：135-137.

[5]吳雷，耿國英，趙明虎.美托洛爾與比索洛爾治療舒張性心力衰竭的療效和安全性比較[J].中國藥房，2016，27（18）：2488-2490.

[6]蔣芳萍，寧靚，楊波.比索洛爾聯(lián)合常規(guī)三聯(lián)療法對風(fēng)濕性心臟瓣膜病合并慢性心力衰竭患者療效及相關(guān)指標的影響[J].中國藥房，2016，27（18）：2511-2513.

[7]余福東.芪藶強心膠囊對慢性心力衰竭患者腦利鈉肽及抗利尿激素水平的影響[J].中國藥業(yè)，2016，25（12）：61-63.

[8]張艷梅.慢性心力衰竭患者血漿腦鈉肽、肌鈣蛋白Ⅰ水平監(jiān)測的意義[J].河南醫(yī)學(xué)研究，2016，25（6）：1100-1101.

（收稿日期：2016-08-04）