潘海卿等

[摘要] 目的 探討早期營養(yǎng)干預對頭頸部腫瘤患者營養(yǎng)狀況及放化療耐受性的影響。方法 將70例頭頸部腫瘤患者隨機分為觀察組和對照組，對照組接受常規(guī)護理，觀察組在對照組基礎上增加早期營養(yǎng)干預，分別評估兩組患者的營養(yǎng)監(jiān)測指標的變化、觀察治療耐受性情況。結果 觀察組放療結束的各項營養(yǎng)指標下降明顯小于對照組。兩組患者放療和化療按預期的時間和劑量完成情況及因毒副反應中斷治療天數比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 早期營養(yǎng)干預可有效地改善營養(yǎng)狀態(tài)，提高頭頸部腫瘤患者放化療耐受性，促進康復。

[關鍵詞] 頭頸部腫瘤；早期營養(yǎng)干預；放化療

[中圖分類號] R473.73 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）22-0154-04

[Abstract] Objective To investigate the impact of an early nutritional intervention on nutritional status and treatment tolerance in patients undergoing chemoradiotherapy for head and neck cancer（HNC）. Methods Seventy patients undergoing chemoradiotherapy were randomly divided into two groups， the experimental group and the control group. In experimental group patients were administered for early nutritional intervention， whereas patients in control group received routine care. The nutritional status， treatment tolerance， patients who completed the planned chemoradiotherapy were compared between two groups. Results Compared with the control group， the experimental patients nutritional status at the end of treatment was less than the control group（P<0.05）. Moreover， two groups patients all completed the planned chemoradiotherapy， and they experienced fewer radiotherapy breaks for toxicity（P<0.05）. Conclusion Early nutritional intervention in patients with HNC receiving chemoradiotherapy can effectively improve nutritional status， treatment tolerance and promote cancer rehabilitation.

[Key words] Head and neck cancer；Early nutritional intervention；Chemoradiotherapy

放療聯合化療有助于提高頭頸部腫瘤患者的局部控制率和降低遠處轉移率，帶來治療獲益，但不良反應的嚴重程度也隨之增加[1]。由于同步放化療可導致患者明顯的口干、口咽部疼痛、吞咽困難及食欲下降、惡心嘔吐等胃腸道副反應，嚴重影響頭頸部腫瘤患者的飲食攝入，增加了營養(yǎng)不良的發(fā)生率，且影響患者的治療耐受性，進而引起住院時間延長，預后不良[2-4]。因此，加強營養(yǎng)干預對改善頭頸部腫瘤患者的生存質量與預后有重要意義。我科于2012年1月～2013年12月將早期營養(yǎng)監(jiān)測與干預作為頭頸部腫瘤治療的一項措施，效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月～2013年12月在我科住院治療的頭頸部腫瘤患者70例作為研究對象。納入標準：①確診為頭頸部腫瘤，行同步放化療；②病情穩(wěn)定，具有語言交流能力；③知情并同意參加本研究。排除標準：①心、腎臟器功能衰竭；②患有精神疾患，有嚴重的認知障礙和言語表達缺陷；③不能合作。將70例患者隨機分為觀察組38例和對照組32例，兩組在年齡、性別等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

1.2 方法

1.2.1治療方法 患者全部接受適形調強放療，照射野包括腫瘤原發(fā)病灶及轉移淋巴結。方法采用常規(guī)分割劑量照射，1.8～2.0 Gy/次，1次/d，5 d/周。照射劑量為60～70 Gy，中位劑量為65 Gy。同步化療采取多西他賽75 mg/m2，靜脈滴注，第1天，順鉑（齊魯制藥有限公司，批號：20100134）25 mg/m2，靜脈滴注，第1～3天，21 d為1個周期。

1.2.2營養(yǎng)干預方法 對照組實施常規(guī)護理，與患者建立良好關系，了解患者病情，告訴患者放化療的不良反應，由臨床營養(yǎng)護士提供膳食指導，設計合理的易消化吸收的飲食方案；講解疼痛緩解的方法，必要時給予藥物治療；對口腔及食管黏膜反應較重者，給予半流質或流質飲食，進食困難、嘔吐嚴重者及時補液和對癥處理；要定期復查血常規(guī)，對于白細胞減少的要及時給予升高白細胞藥物等。觀察組在對照組的基礎上實施早期營養(yǎng)干預。在放療前由營養(yǎng)師與臨床營養(yǎng)護士采用歐洲營養(yǎng)風險篩查量表（NRS 2002）共同進行營養(yǎng)評估與風險程度篩查[5]。NRS 2002 能動態(tài)地評估患者有無營養(yǎng)風險，包括 4 個方面的內容：原發(fā)疾病對營養(yǎng)狀態(tài)影響的嚴重程度；近 3 個月體重的變化；近1周飲食攝入量的變化；70歲以上判定營養(yǎng)風險程度為 1 分。將評分≥3 分，作為評定存在營養(yǎng)風險的指標，<3 分表示不存在營養(yǎng)風險。如存在營養(yǎng)風險，放療前即給予口服腸內營養(yǎng)混懸液（根據營養(yǎng)師營養(yǎng)處方配置），介紹服用方法，不限制患者自行進食，保證每日攝入熱量126 KJ/kg。放化療過程中每周由營養(yǎng)師與臨床營養(yǎng)護士進行營養(yǎng)狀況評價，一旦發(fā)現存在營養(yǎng)風險則盡早開始個體化的營養(yǎng)支持。予口服腸內營養(yǎng)乳劑或留置胃管鼻飼腸內營養(yǎng)液，腸內營養(yǎng)種類有：醫(yī)院營養(yǎng)室配制的流質、營養(yǎng)液、能全力、瑞能、瑞素、蛋白粉、果汁等。endprint

1.3 評價指標

（1）放療結束后，監(jiān)測患者的體重、血清白蛋白等指標的變化情況。（2）治療耐受性的觀察：觀察放化療過程中因毒副反應中斷治療天數；兩組患者放療和化療按預期的時間和劑量完成情況。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS13.0軟件進行分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組患者營養(yǎng)狀況比較

觀察組與對照組放療前營養(yǎng)指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。放療結束時兩組營養(yǎng)指標均下降，但觀察組由于早期營養(yǎng)干預阻止了治療期間營養(yǎng)狀況的進一步惡化，放療后血清白蛋白、前白蛋白、體重等營養(yǎng)指標輕度下降，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），而對照組營養(yǎng)狀況下降明顯，放療前后比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。放療后兩組的血清白蛋白、前白蛋白比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；放療后兩組的體重比較差異有統(tǒng)計學意義（t=2.30，P<0.05）。見表2。

2.2兩組患者治療耐受性比較

觀察組和對照組放化療過程中因毒副反應中斷治療天數比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組 94.7%（36/38）的患者其放療及化療按預期的劑量和時間完成，2例因Ⅳ級口腔黏膜炎中斷治療5 d后堅決拒絕同期放化療；而對照組僅75%（24/32）按預期完成治療，其中4例患者因頸部發(fā)生Ⅳ級放射性皮炎需中斷放療10余天，2例患者因重度度骨髓抑制、2例因Ⅲ級口腔黏膜炎未能行同期化療且中斷放療5 d以上，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.52，P<0.05）。見表3。

3 討論

3.1頭頸部腫瘤患者并發(fā)營養(yǎng)不良狀況的原因分析

頭頸部腫瘤是我國常見的惡性腫瘤之一，年發(fā)病率大約為15.22/10萬（占所有腫瘤的10.6%）。導致頭頸部腫瘤患者出現營養(yǎng)不良的原因較復雜，既有腫瘤本身的生物學效應，也有抗腫瘤治療的毒副反應。由于腫瘤是一種慢性消耗性疾病，即使活動量減少到最低程度，其代謝率仍高。所以事實上，腫瘤患者較健康人有更多的營養(yǎng)需求。同時由于頭頸部腫瘤患者常有味覺和嗅覺的改變，可嚴重影響患者的食欲，導致營養(yǎng)不良。此外，由于頭頸部腫瘤解剖結構復雜，周圍有重要神經血管，使外科手術根治性切除基本不可能。頭頸部腫瘤大多為中低分化鱗癌（80%～85%），對放射治療敏感，所以目前大部分頭頸部腫瘤首選放射治療。同步放、化療不但增加放療療效，提高局部控制率，而且可降低遠處轉移率，但同步放、化療帶來副反應較嚴重。文獻報道，頭頸部腫瘤患者放化療期間，大部分患者出現明顯的口干、口腔疼痛、吞咽困難和惡心嘔吐等胃腸道反應，體重持續(xù)下降，轉鐵蛋白（TRF）、血清前白蛋白（PA）、總淋巴細胞數（TLC）等各營養(yǎng)指標呈下降趨勢[6，7]。也有研究表明[8]，頭頸部腫瘤同步放化療組與單純放療組比較，3～4度不良反應顯著提高，急性黏膜炎發(fā)生率提高了13%，胃腸道反應增加12%，血液毒性發(fā)生率增加了14.8%，體重下降超過10%的比例增加了23.6%。

3.2營養(yǎng)不良對頭頸部腫瘤患者的影響

在腫瘤放化療過程中缺少營養(yǎng)物質的支持，細胞和組織修復功能下降，機體耐受性下降。營養(yǎng)不良者治療耐受性的降低將導致治療不足，引起治療劑量降低、治療間斷甚至中止。而腫瘤治療不足、中斷和中止是疾病預后不良的因素，換言之，營養(yǎng)不良患者的預后可能較差。另外大量研究顯示，營養(yǎng)不良可引起機體免疫功能降低、感染率增加等，從而使住院天數、住院費用及死亡率增加[9，10]。由此可見，營養(yǎng)不良是頭頸部腫瘤患者不良預后因素之一，也是延長住院時間、增加醫(yī)療費用的主要因素[11-13]。因此，應重視頭頸部腫瘤患者放化療期間的營養(yǎng)不良問題，護理人員應運用正確的營養(yǎng)評價方法及時發(fā)現營養(yǎng)不良或有潛在營養(yǎng)不良危險的患者，采用適當方式改善其營養(yǎng)狀況，提高放化療耐受力[14]。

3.3早期營養(yǎng)干預對頭頸部腫瘤患者的作用

營養(yǎng)狀況與患者預后的關系密切，營養(yǎng)狀況不僅能夠增強患者對治療的耐受性和生存質量，并且能夠影響患者總的生存率。目前已有數項Ⅱ期或Ⅲ期隨機對照臨床研究及回顧性研究顯示口服營養(yǎng)補充（oral nutritional support，ONS）或管飼可以增加頭頸部癌或食管癌放療患者的能量和蛋白質攝入，多數結果認同積極的腸內營養(yǎng)有助于保持體重、提高生活質量、減少入院次數，保證放化療順利完成[15]。因此，臨床上營養(yǎng)評價后對已經存在營養(yǎng)不良的患者應盡早進行營養(yǎng)支持，根據患者營養(yǎng)不良存在的不同原因、程度進行個性化護理，積極改善其營養(yǎng)狀況，提高放化療耐受力，從而改善患者的預后[16]。

本研究顯示，觀察組給予早期營養(yǎng)評估與系統(tǒng)營養(yǎng)干預其營養(yǎng)不良發(fā)生率較對照組低，放療結束血清白蛋白、前白蛋白、體重等營養(yǎng)指標觀察組明顯優(yōu)于對照組。同時營養(yǎng)干預本身尚不能有效阻止營養(yǎng)狀況的降低，而由于腫瘤本身及放化療的影響，若不及時進行干預，患者的營養(yǎng)狀況可能會進一步惡化[17]。由此可見，早期營養(yǎng)干預對減輕頭頸部惡性腫瘤患者的放射損傷程度和減少并發(fā)癥發(fā)生的作用是肯定的，使各項治療得以順利進行，從而改善患者預后。本研究結果可見，觀察組94.7%的患者其放療及化療計劃能按預期的劑量和時間完成，而對照組僅 75.0%按預期完成治療，且觀察組中斷治療次數明顯少于對照組（P<0.05）。該結果與Paccagnella等[18]早期營養(yǎng)干預能改善頭頸部腫瘤患者體質，減少因治療副反應暫停治療的幾率，縮短住院時間的結論相吻合。

頭頸部腫瘤患者在同步放化療期間普遍存在營養(yǎng)不良風險和營養(yǎng)不良問題，護理人員應運用正確的營養(yǎng)評價方法及時發(fā)現營養(yǎng)不良或有潛在營養(yǎng)不良危險的患者，盡早對患者實施有效營養(yǎng)支持方案及針對性的飲食健康教育，最大限度減少營養(yǎng)不良的發(fā)生，從而保持患者良好的體力及功能狀態(tài)，提高機體對放化療的耐受力，減輕其放化療毒副反應，使治療得以順利進行，促進機體的康復及愈合。endprint

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（收稿日期：2014-03-14）endprint

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