劉月英 陳艷梅 李遠征 溫紅梅

·護理研究·

品管圈在血液透析患者動靜脈內瘺穿刺中的應用效果

劉月英 陳艷梅 李遠征 溫紅梅

血液透析；品管圈；內瘺穿刺失敗率

動靜脈內瘺(簡稱內瘺)是維持性血液透析患者的生命線[1]，是維持性血液透析患者最安全的血管通路[2]。但尿毒癥的基礎病變(糖尿病、血管炎)以及其并發(fā)癥(低血壓、感染)均可引起內瘺血管的進一步損害，再加上每周2～3次的穿刺創(chuàng)傷，極易造成內瘺狹窄和血栓形成而失功。而保證穿刺一次成功，是減少內瘺損害，延長內瘺壽命的關鍵所在。我們一直在如何提高內瘺穿刺成功率方面不斷探索與改進，2013年8月我院積極開展品管圈活動，經全體圈員的評價，“降低血液透析患者動靜脈內瘺穿刺失敗率”成為透析室圈活動的首次主題，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 調查2013年7月1日至30日品管圈活動前在我科使用內瘺行維持性血液透析的患者83名，共行916次透析，內瘺穿刺1974針，穿刺失敗142次，失敗發(fā)生率為7.2%。

1.2 品管圈的成立 品管圈(QCC)，是指在工作崗位上為了解決問題， 自發(fā)結合成一個小團體，團員間分工合作，應用品管工具進行分析，解決工作場所的關鍵性問題，以達到業(yè)績改善之目標[3]。我院透析室QCC由9 名護理人員組成， 1名本科學歷的主管護師擔任圈長，護士長任輔導員。在第2次圈會上投票確定“圣愛圈”為圈名，其寓意是神圣之愛；“圣愛”諧音“腎愛”，愛護腎臟關注腎臟健康之意。

1.3 主題選定 由全體圈員通過頭腦風暴,列出所有待解決的問題,再采用評價法對所總結出的問題就護士重視程度、迫切性、可行性、圈能力4 個方面進行主題評價，票選分數(shù)5分最高、3分普通、1分最低。9人累加分為該方面實得分，4 項實得分之和為該問題總得分。第一順位確定“降低血液透析患者動靜脈內瘺穿刺失敗率”為QCC活動首次主題，繪制甘特圖擬定了活動計劃。

1.4 現(xiàn)況把握 將資料中收集的數(shù)據分析繪制成查檢表，據80/20原則[4](即80%的結果是由20%的原因造成的)，查檢表表明，護士穿刺技術欠佳(40.1%)和患者血管條件差(42.3%)累計82.4%是造成內瘺穿刺失敗的主要原因。見表1。

表1 142次動靜脈內瘺穿刺失敗的缺陷分析

缺陷因素 缺陷項目發(fā)生次數(shù)所占比例(%)護士穿刺技術欠佳5740．1心理素質差85．6患者血管條件差6042．3心理因素造成不配合32．1其他21．4制度患者的責任護士不固定53．5護士培訓不到位42．8環(huán)境光線、溫度32．1

1.5 目標設定 通過QC(Quality Control)的目標值設定公式，對內瘺穿刺失敗率進行了目標設定。目標值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×改善重點×圈能力)[5]。根據每位圈員的能力平均圈能力為60%，改善重點82.4%。故本次活動的目標值=7.2%-(7.2%×82.4%×60%)=3.6%，即內瘺穿刺失敗率需降至3.6%。

1.6 解析 用頭腦風暴法，經全體圈員討論找出穿刺失敗的所有原因，以魚骨圖表示(圖1)。

1.7 對策擬訂與實施

1.7.1 針對部分護士穿刺技術欠佳，加強了技術培訓。

1.7.1.1 對低年資和技術較差的護士，由高年資和技術精湛的護士做穿刺示范，并對他們的穿刺方式進行點評，查找具體失敗的原因。

圖1 內瘺穿刺失敗原因魚骨圖

1.7.1.2 對內瘺進行充分評估，針對不同血管情況采取不同對策。①對于血管較深，走向不太明確的穿刺區(qū)域，先用彈力繃帶加或不加紗球局部壓迫3～5 min，待加壓區(qū)域的水分被壓開后，就可以摸清血管情況，以利穿刺成功。②對于血管迂曲，硬化較嚴重的血管，進針約1/2到2/3為宜，避免進針過長穿透血管壁。③一次穿刺不成功，可以在原部位做一次適當調整，若回血仍然不滿意時，可考慮拔針選擇其它部位，切忌在原部位反復試穿，損傷血管壁，造成血栓形成或內瘺狹窄。④對于年老或皮膚松弛的內瘺血管，穿刺成功后，將針頭斜面轉至朝下，以防血泵抽吸時血管壁貼到針頭斜面上。⑤穿刺前注意保暖，避免寒冷刺激使血管收縮痙攣，管腔變細。

1.7.2 做好內瘺的護理，保證內瘺功能。加強健康宣教，囑患者在非透析日用40～42℃溫水熱敷內瘺；若有硬結或血腫時使用土豆片敷貼或50%硫酸鎂濕敷; 還可以用喜遼妥涂擦穿刺部位(喜遼妥具有抗血栓形成作用和抗炎作用，能阻止局部炎癥的發(fā)展和加速血腫的吸收[6])，內瘺成熟不良者，延期使用，并囑患者加強瘺側肢體的鍛煉，以利內瘺血管的擴張成熟。

1.7.3 關注重點患者：新瘺患者盡量等內瘺成熟后使用；穿刺難度較大的患者，固定護士穿刺，或先由技術熟練的護士穿刺內瘺動脈端，靜脈端較清楚時由低年資護士穿刺，以便他們積累經驗和培養(yǎng)自信心 。

1.8 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2013年10月QCC活動后內瘺穿刺失敗率為3.5%，與7月份(7.2%)比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 QCC活動前后AVF穿刺失敗率比較

時間透析人次穿刺次數(shù)失敗次數(shù)失敗發(fā)生率(%)2013年7月1～30日(活動前)91619741427．22013年10月1～30日(活動后)9161899673．5?

注：與活動前比較，*P<0.01

3 討論

動靜脈內瘺是維持性血液透析患者最重要的血管通路，對提高患者生活質量，延長患者生存率極為重要[7]。保證內瘺功能良好有多個環(huán)節(jié)，成功的穿刺無疑是最重要的一環(huán)。針對內瘺穿刺失敗率高的問題，我們曾試圖通過學習培訓、績效考核等手段加以解決，但由于這種自上而下的管理不能很好地調動護士的積極性和工作熱情，收效甚微。2013年8月，在我院護理部的推動下，我科引進QC手法，通過QCC活動有效降低了內瘺穿刺失敗率，效果顯著。

與傳統(tǒng)的管理方法比較，QCC是利用科學的方法找出并確定護理工作中存在的主要問題，并有針對性地解決這些問題[8], 通過組員間的相互協(xié)作，依據PDCA循環(huán)的程序展開，找出和分析發(fā)生問題的原因，設定目標、制定對策并實施和進行效果評價等[9]，比如采用頭腦風暴法查找穿刺失敗的要因，繪制魚骨圖，并采取相應措施。它可以充分發(fā)揮每個人的創(chuàng)造性思維， 激發(fā)每一位圈員的主觀能動性與工作積極性，從要我做到我要做，質量持續(xù)改進成為自發(fā)行為[10]，從而達到了降低穿刺失敗率的預期。本次圈活動，護士和患者都有不同程度的收獲。對護士而言：每一個想法均發(fā)自于參與者內心的改進愿望，每個人的意見都得到了重視，每個人都看到了自己在此次活動中的價值，同時明確感受到自己穿刺技術的提高和來自患者的尊重；對患者而言，既減輕了疼痛和恐懼，延長了瘺的使用壽命，又提高了透析質量。本研究應用QCC不僅提升了圈員的能力和自信心，也提升了整個團隊的合作精神，為發(fā)現(xiàn)問題、解決問題和護理質量持續(xù)改進提供了技術支持，并積累了寶貴經驗。

由于本次活動是首次組圈，圈能力不高，在實施過程中存在著許多問題，各種手法的掌握、過程的量化、評價方面都需要進一步的探討。

1 Amano I,Ohirs S,Goto Y,et al.In prepration for a treatment guideline for suitable vascular access repair in Japan.Therapeu-tic Apheresis and Dialysis,2006,10:364-371.

2 李月紅，于仲元，王玉柱. 自體動靜脈內瘺在血液透析中的應用.臨床內科雜志，2003，8：408.

3 王利香，李旺君.淺議“品管圈”活動在護理環(huán)節(jié)質量檢查中的應用.家庭護士,2008,6:255-256.

4 張幸國主編.醫(yī)院品管圈活動實戰(zhàn)與技巧.第1版.杭州：浙江大學出版社，2010.5.

5 劉庭芳主編.中國醫(yī)院品管圈操作手冊.第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.23.

6 郭煥開，李蘭花，李杰.喜遼妥在減少動靜脈瘺并發(fā)癥中的作用.中國實用醫(yī)藥，2010，20：157.

7 劉進華.157例維持性血液透析病人動靜脈內瘺再通術后首次穿刺的護理.全科護理，2013，11:1745-1746.

8 王秀芳.品管圈活動對住院病人護理工作滿意度的影響. 全科醫(yī)學,2011,9:1090.

9 徐青,高雅琨.品管圈活動在降低血液透析患者營養(yǎng)不良發(fā)生率中的應用. 護理實踐與研究， 2012， 9:37-38.

10 張小紅，沈曉琴，夏苑鶯.品管圈活動在降低血液透析患者低血壓發(fā)生率中的應用.護理學報，2012，3：33-34.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.04.060

075000 河北省張家口市，河北北方學院附屬第一醫(yī)院透析室

R459．52

A

1002-7386(2014)04-0610-02

2013-07-28)