朱瑞斐++++++王楠++++++米亞非++++++許莎莎

[摘要] 目的 探討運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理干預(yù)對(duì)心力衰竭患者（CHF）心功能及遠(yuǎn)期生存率的影響。方法 選取我院收治的126例CHF患者，隨機(jī)分為常規(guī)組（n=60，僅予以常規(guī)治療護(hù)理）和運(yùn)動(dòng)干預(yù)組（n=66，在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以運(yùn)動(dòng)康復(fù)干預(yù)），比較兩組的干預(yù)效果。結(jié)果 干預(yù)3周后，運(yùn)動(dòng)干預(yù)組患者心率、MLHFQ評(píng)分均明顯低于常規(guī)組（P<0.05）；6 min步行距離、心臟回縮及左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）明顯高于常規(guī)組（P<0.05）。隨訪一年，運(yùn)動(dòng)干預(yù)組MLHFQ評(píng)分、再入院率39.4%和死亡率3%明顯低于常規(guī)組60%、26.7%（P<0.05）。 結(jié)論 運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理干預(yù)可顯著改善CHF患者心功能，提高遠(yuǎn)期生存率，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 心功能；運(yùn)動(dòng)康復(fù)；遠(yuǎn)期生存率；心力衰竭

[中圖分類(lèi)號(hào)] R473.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）21-0074-03

心力衰竭（CHF）是各類(lèi)心血管疾病進(jìn)展晚期的最終歸宿，臨床治療效果較差，預(yù)后惡劣[1，2]。雖然近年來(lái)CHF臨床治療有突飛猛進(jìn)的發(fā)展，但仍有較高的臨床病死率，約占同期心血管疾病總數(shù)的40%。降低CHF病死率、改善遠(yuǎn)期生存預(yù)后仍是臨床亟待解決的難題。過(guò)去臨床認(rèn)為心功能受損患者應(yīng)該盡量避免活動(dòng)，但隨著近年來(lái)運(yùn)動(dòng)康復(fù)干預(yù)研究的進(jìn)展，CHF患者的休息不運(yùn)動(dòng)的觀念已逐漸改變。經(jīng)過(guò)大量研究證實(shí)[3，4]，康復(fù)運(yùn)動(dòng)是慢性CHF一種有效的二級(jí)預(yù)防手段，對(duì)改善CHF患者活動(dòng)耐量以及心力儲(chǔ)備、提升血管內(nèi)皮功能和生活質(zhì)量、延長(zhǎng)遠(yuǎn)期壽命、減少長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥等均有益，并且還能節(jié)約醫(yī)療開(kāi)支。近年來(lái)對(duì)CHF患者予以有計(jì)劃性的康復(fù)運(yùn)動(dòng)護(hù)理，取得了極佳的護(hù)理干預(yù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2011年6月～2012年9月收治的126例CHF患者，均符合紐約心臟病協(xié)會(huì)關(guān)于CHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5，6]，心功能分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí)，心臟彩超示LVEDD≥60 mm，LVEF≤45%，入院后運(yùn)動(dòng)干預(yù)過(guò)程中均未出現(xiàn)不良癥狀。排除急性心肌梗死、嚴(yán)重肺部及周?chē)芗膊?、惡性心律失常、肢體障礙或失調(diào)、有精神神經(jīng)者，均已排除干預(yù)過(guò)程中途中止及中途出院者。隨機(jī)分為常規(guī)組（n=60）和運(yùn)動(dòng)干預(yù)組（n=66）：常規(guī)組男33例，女27例，年齡61～77歲，平均（69.25±8.76）歲，病程2～13年，心功能Ⅱ級(jí)6例、Ⅲ級(jí)11例、Ⅳ級(jí)14例；運(yùn)動(dòng)干預(yù)組男35例，女31例，年齡61～78歲，平均（69.36±8.85）歲，病程2～14年，心功能Ⅱ級(jí)7例、Ⅲ級(jí)13例、IV級(jí)16例；兩組在性別、病程、心功能、年齡方面比較差異無(wú)顯著性（P>0.05）。

1.2 方法

兩組均給予基礎(chǔ)藥物治療，并控制血壓、血脂以及血糖；常規(guī)組予以常規(guī)護(hù)理，運(yùn)動(dòng)干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上聯(lián)合運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理干預(yù)方案，運(yùn)動(dòng)前根據(jù)AHA協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行危險(xiǎn)分層，盡量將風(fēng)險(xiǎn)降到最小。具體方案如下：第1～2天待患者病情穩(wěn)定后，開(kāi)始進(jìn)行床上肢體活動(dòng)、翻身等被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，2次/d；第3～4天， 進(jìn)行床上腳、踝、膝關(guān)節(jié)等腿部運(yùn)動(dòng)；第5～6天， 進(jìn)行床上胸、肩、上肢等主動(dòng)運(yùn)動(dòng)；第7～8天，椅子療法，幫助患者下床坐沙發(fā)或椅子，每10～30 min活動(dòng)一次，1天1～2次逐漸增加；第9～10天，予以醫(yī)療體操運(yùn)動(dòng)，活動(dòng)肩頸和雙上肢；第11天，在平地步行100～200 m，每天行走2次；第12天，平地步行500 m或進(jìn)行上下樓一層活動(dòng)，2次/d；第13～14天，患者平地步行1 000 m是上下樓運(yùn)動(dòng)2層，2次/d；第15～16天，坡路步行距離1000 m或進(jìn)行三層上下樓梯運(yùn)動(dòng)，2次/d；第17～21天，予6 min步行試驗(yàn)。運(yùn)動(dòng)護(hù)理干預(yù)3周，并采取電話隨訪方式予1年的隨訪期，對(duì)運(yùn)動(dòng)干預(yù)組給予院外健康宣教以及運(yùn)動(dòng)康復(fù)指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 心功能 運(yùn)動(dòng)護(hù)理干預(yù)3周后，觀察兩組治療前后心率、LVEF以及左室收縮和舒張末內(nèi)徑（LVESD、LVEDD）；治療前后均予6 min步行試驗(yàn)，評(píng)價(jià)護(hù)理干預(yù)前后心功能改善。

1.3.2 生活質(zhì)量[7，8] 采用明尼蘇達(dá)CHF生活質(zhì)量問(wèn)卷表（MLHFQ）予以生活質(zhì)量評(píng)價(jià)，該量表包括臨床癥狀、情緒、社會(huì)及體力限制等4部分，共21項(xiàng)，按沒(méi)有～很明顯評(píng)為0～5分原則對(duì)每個(gè)選項(xiàng)進(jìn)行評(píng)分，滿分105分，MLHFQ評(píng)分越高表示患者的生活質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組心臟彩超各指標(biāo)護(hù)理干預(yù)前后比較

兩組干預(yù)前心功能各指標(biāo)比較差異均無(wú)顯著性（P>0.05）。干預(yù)3周后，運(yùn)動(dòng)干預(yù)組患者心率、LVESD、LVEDD均明顯低于常規(guī)組（P<0.05）；而LVEF明顯高于常規(guī)組（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組護(hù)理干預(yù)前后6min步行距離、生活質(zhì)量MLHFQ評(píng)分比較

兩組干預(yù)前6 min步行距離及MLHFQ評(píng)分比較差異均無(wú)顯著性（P>0.05）。干預(yù)3周后，運(yùn)動(dòng)干預(yù)組患者6 min步行距離明顯高于常規(guī)組（P<0.05）；MLHFQ評(píng)分均明顯低于常規(guī)組（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組護(hù)理干預(yù)前后6 min步行距離、生活質(zhì)量MLHFQ評(píng)分比較（x±s）

2.3 兩組再入院率及遠(yuǎn)期生存狀況比較

隨訪1年，運(yùn)動(dòng)干預(yù)組MLHFQ評(píng)分、再入院率39.4%明顯低于常規(guī)組60%（P<0.05）。常規(guī)組死于頑固性心衰5例、心臟驟停3例、呼吸衰竭4例、腎功能衰竭1例；運(yùn)動(dòng)干預(yù)組死于頑固性心衰1例、呼吸衰竭1例；兩組死亡率比較差異顯著（χ2=8.7070，P=0.0032），見(jiàn)表3。endprint

表3 兩組再入院率及遠(yuǎn)期生存狀況比較（x±s）

3 討論

運(yùn)動(dòng)康復(fù)干預(yù)是近年來(lái)新興起的一種治療手段，對(duì)多臟器、系統(tǒng)疾病均有顯著的干預(yù)康復(fù)療效。過(guò)去傳統(tǒng)觀點(diǎn)一直認(rèn)為臥床休息才是CHF治療的一項(xiàng)必要措施，運(yùn)動(dòng)或者體力活動(dòng)只會(huì)對(duì)CHF患者產(chǎn)生不利影響[9]，進(jìn)而使得CHF患者更加不肯參與運(yùn)動(dòng)。隨著臨床對(duì)CHF治療的不斷深入，急性心衰臥床休息對(duì)心功能恢復(fù)有益已經(jīng)得到業(yè)界廣泛一致認(rèn)同，但對(duì)于心功能Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)且病情穩(wěn)定的CHF患者而言，采用臥床休息的方法已不再提倡。國(guó)內(nèi)外已有研究論證，長(zhǎng)期予以運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉對(duì)于CHF患者的臨床治療確實(shí)有效[10，11]。

CHF是因心排血量減少，肺、體循環(huán)淤血而引發(fā)水腫、呼吸困難及運(yùn)動(dòng)耐量降低等臨床癥狀。已有證據(jù)表明[12]，呼吸困難以及患者運(yùn)動(dòng)耐量降低與心輸出量、射血分?jǐn)?shù)以及肺毛細(xì)血管壓等中心性心肺因素的關(guān)系不大，而血流、神經(jīng)激素或者是骨骼肌內(nèi)源性異常等外周因素改變才是上述臨床癥狀的主要原因。特別是骨骼肌內(nèi)源性異常，已成為影響CHF運(yùn)動(dòng)耐量及日常生命質(zhì)量的最主要因素[13，14]。運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練可提高患者骨骼肌氧化代謝能力，改善CHF患者的骨骼肌組織生物特性，使其骨骼肌功能以及耐受性顯著提高，同時(shí)還能改善外周血液循環(huán)，使交感神經(jīng)興奮降低。這些變化在減輕患者疲勞、呼吸困難的同時(shí)，由于血液循環(huán)以及外周阻力均得到改善，還能顯著降壓，降低交感神經(jīng)興奮性，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，從而降低患者心率[15]。LVEF、 LVESD、LVEDD是判斷心衰患者心臟收縮功能及預(yù)后的超聲指標(biāo)。本研究超聲檢測(cè)顯示，兩組治療及護(hù)理干預(yù)后LVEF、 LVESD、LVEDD較治療前均有改善，但運(yùn)動(dòng)干預(yù)組按照制定方案在護(hù)士3周的康復(fù)指導(dǎo)監(jiān)護(hù)下，予運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練干預(yù)后，患者心功能改善明顯優(yōu)于對(duì)照組，LVEF增加更為明顯，表明運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練可能抑制左室重塑，改善心臟收縮功能。運(yùn)動(dòng)干預(yù)組患者6 min步行距離延長(zhǎng)，MLHFQ評(píng)分明顯降低，提高了心衰患者的運(yùn)動(dòng)貯量和生活質(zhì)量，與國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道結(jié)果一致[16]。由此推測(cè)予以運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉能改善CHF患者癥狀，提高患者運(yùn)動(dòng)耐量，改善心功能和日常生活質(zhì)量。

運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理干預(yù)在取得良好康復(fù)效果同時(shí)，避免了患者因長(zhǎng)期臥床而發(fā)生靜脈血栓形成、肺栓塞及便秘等并發(fā)癥，可大大降低死亡率。本研究隨訪1年，運(yùn)動(dòng)干預(yù)組再入院率39.4%和死亡率3%明顯低于常規(guī)組60%、26.7%（P<0.05），與張守琳等[17]研究結(jié)果一致。本研究在干預(yù)過(guò)程中采用循序漸進(jìn)的原則，按照制定方案運(yùn)動(dòng)，保證了患者有充分的休息時(shí)間，因而進(jìn)一步促進(jìn)了心功能的恢復(fù)，患者生活質(zhì)量MLHFQ評(píng)分明顯改善。因此推測(cè)運(yùn)動(dòng)干預(yù)療法可改善患者預(yù)后，提高遠(yuǎn)期生存率和生活質(zhì)量。

綜上所述，運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理干預(yù)可顯著提高CHF患者運(yùn)動(dòng)耐量，改善心功能，降低再入院率和提高遠(yuǎn)期生存率，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2013-12-31）endprint

表3 兩組再入院率及遠(yuǎn)期生存狀況比較（x±s）

3 討論

運(yùn)動(dòng)康復(fù)干預(yù)是近年來(lái)新興起的一種治療手段，對(duì)多臟器、系統(tǒng)疾病均有顯著的干預(yù)康復(fù)療效。過(guò)去傳統(tǒng)觀點(diǎn)一直認(rèn)為臥床休息才是CHF治療的一項(xiàng)必要措施，運(yùn)動(dòng)或者體力活動(dòng)只會(huì)對(duì)CHF患者產(chǎn)生不利影響[9]，進(jìn)而使得CHF患者更加不肯參與運(yùn)動(dòng)。隨著臨床對(duì)CHF治療的不斷深入，急性心衰臥床休息對(duì)心功能恢復(fù)有益已經(jīng)得到業(yè)界廣泛一致認(rèn)同，但對(duì)于心功能Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)且病情穩(wěn)定的CHF患者而言，采用臥床休息的方法已不再提倡。國(guó)內(nèi)外已有研究論證，長(zhǎng)期予以運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉對(duì)于CHF患者的臨床治療確實(shí)有效[10，11]。

CHF是因心排血量減少，肺、體循環(huán)淤血而引發(fā)水腫、呼吸困難及運(yùn)動(dòng)耐量降低等臨床癥狀。已有證據(jù)表明[12]，呼吸困難以及患者運(yùn)動(dòng)耐量降低與心輸出量、射血分?jǐn)?shù)以及肺毛細(xì)血管壓等中心性心肺因素的關(guān)系不大，而血流、神經(jīng)激素或者是骨骼肌內(nèi)源性異常等外周因素改變才是上述臨床癥狀的主要原因。特別是骨骼肌內(nèi)源性異常，已成為影響CHF運(yùn)動(dòng)耐量及日常生命質(zhì)量的最主要因素[13，14]。運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練可提高患者骨骼肌氧化代謝能力，改善CHF患者的骨骼肌組織生物特性，使其骨骼肌功能以及耐受性顯著提高，同時(shí)還能改善外周血液循環(huán)，使交感神經(jīng)興奮降低。這些變化在減輕患者疲勞、呼吸困難的同時(shí)，由于血液循環(huán)以及外周阻力均得到改善，還能顯著降壓，降低交感神經(jīng)興奮性，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，從而降低患者心率[15]。LVEF、 LVESD、LVEDD是判斷心衰患者心臟收縮功能及預(yù)后的超聲指標(biāo)。本研究超聲檢測(cè)顯示，兩組治療及護(hù)理干預(yù)后LVEF、 LVESD、LVEDD較治療前均有改善，但運(yùn)動(dòng)干預(yù)組按照制定方案在護(hù)士3周的康復(fù)指導(dǎo)監(jiān)護(hù)下，予運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練干預(yù)后，患者心功能改善明顯優(yōu)于對(duì)照組，LVEF增加更為明顯，表明運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練可能抑制左室重塑，改善心臟收縮功能。運(yùn)動(dòng)干預(yù)組患者6 min步行距離延長(zhǎng)，MLHFQ評(píng)分明顯降低，提高了心衰患者的運(yùn)動(dòng)貯量和生活質(zhì)量，與國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道結(jié)果一致[16]。由此推測(cè)予以運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉能改善CHF患者癥狀，提高患者運(yùn)動(dòng)耐量，改善心功能和日常生活質(zhì)量。

運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理干預(yù)在取得良好康復(fù)效果同時(shí)，避免了患者因長(zhǎng)期臥床而發(fā)生靜脈血栓形成、肺栓塞及便秘等并發(fā)癥，可大大降低死亡率。本研究隨訪1年，運(yùn)動(dòng)干預(yù)組再入院率39.4%和死亡率3%明顯低于常規(guī)組60%、26.7%（P<0.05），與張守琳等[17]研究結(jié)果一致。本研究在干預(yù)過(guò)程中采用循序漸進(jìn)的原則，按照制定方案運(yùn)動(dòng)，保證了患者有充分的休息時(shí)間，因而進(jìn)一步促進(jìn)了心功能的恢復(fù)，患者生活質(zhì)量MLHFQ評(píng)分明顯改善。因此推測(cè)運(yùn)動(dòng)干預(yù)療法可改善患者預(yù)后，提高遠(yuǎn)期生存率和生活質(zhì)量。

綜上所述，運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理干預(yù)可顯著提高CHF患者運(yùn)動(dòng)耐量，改善心功能，降低再入院率和提高遠(yuǎn)期生存率，值得臨床推廣。

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表3 兩組再入院率及遠(yuǎn)期生存狀況比較（x±s）

3 討論

運(yùn)動(dòng)康復(fù)干預(yù)是近年來(lái)新興起的一種治療手段，對(duì)多臟器、系統(tǒng)疾病均有顯著的干預(yù)康復(fù)療效。過(guò)去傳統(tǒng)觀點(diǎn)一直認(rèn)為臥床休息才是CHF治療的一項(xiàng)必要措施，運(yùn)動(dòng)或者體力活動(dòng)只會(huì)對(duì)CHF患者產(chǎn)生不利影響[9]，進(jìn)而使得CHF患者更加不肯參與運(yùn)動(dòng)。隨著臨床對(duì)CHF治療的不斷深入，急性心衰臥床休息對(duì)心功能恢復(fù)有益已經(jīng)得到業(yè)界廣泛一致認(rèn)同，但對(duì)于心功能Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)且病情穩(wěn)定的CHF患者而言，采用臥床休息的方法已不再提倡。國(guó)內(nèi)外已有研究論證，長(zhǎng)期予以運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉對(duì)于CHF患者的臨床治療確實(shí)有效[10，11]。

CHF是因心排血量減少，肺、體循環(huán)淤血而引發(fā)水腫、呼吸困難及運(yùn)動(dòng)耐量降低等臨床癥狀。已有證據(jù)表明[12]，呼吸困難以及患者運(yùn)動(dòng)耐量降低與心輸出量、射血分?jǐn)?shù)以及肺毛細(xì)血管壓等中心性心肺因素的關(guān)系不大，而血流、神經(jīng)激素或者是骨骼肌內(nèi)源性異常等外周因素改變才是上述臨床癥狀的主要原因。特別是骨骼肌內(nèi)源性異常，已成為影響CHF運(yùn)動(dòng)耐量及日常生命質(zhì)量的最主要因素[13，14]。運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練可提高患者骨骼肌氧化代謝能力，改善CHF患者的骨骼肌組織生物特性，使其骨骼肌功能以及耐受性顯著提高，同時(shí)還能改善外周血液循環(huán)，使交感神經(jīng)興奮降低。這些變化在減輕患者疲勞、呼吸困難的同時(shí)，由于血液循環(huán)以及外周阻力均得到改善，還能顯著降壓，降低交感神經(jīng)興奮性，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，從而降低患者心率[15]。LVEF、 LVESD、LVEDD是判斷心衰患者心臟收縮功能及預(yù)后的超聲指標(biāo)。本研究超聲檢測(cè)顯示，兩組治療及護(hù)理干預(yù)后LVEF、 LVESD、LVEDD較治療前均有改善，但運(yùn)動(dòng)干預(yù)組按照制定方案在護(hù)士3周的康復(fù)指導(dǎo)監(jiān)護(hù)下，予運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練干預(yù)后，患者心功能改善明顯優(yōu)于對(duì)照組，LVEF增加更為明顯，表明運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練可能抑制左室重塑，改善心臟收縮功能。運(yùn)動(dòng)干預(yù)組患者6 min步行距離延長(zhǎng)，MLHFQ評(píng)分明顯降低，提高了心衰患者的運(yùn)動(dòng)貯量和生活質(zhì)量，與國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道結(jié)果一致[16]。由此推測(cè)予以運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉能改善CHF患者癥狀，提高患者運(yùn)動(dòng)耐量，改善心功能和日常生活質(zhì)量。

運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理干預(yù)在取得良好康復(fù)效果同時(shí)，避免了患者因長(zhǎng)期臥床而發(fā)生靜脈血栓形成、肺栓塞及便秘等并發(fā)癥，可大大降低死亡率。本研究隨訪1年，運(yùn)動(dòng)干預(yù)組再入院率39.4%和死亡率3%明顯低于常規(guī)組60%、26.7%（P<0.05），與張守琳等[17]研究結(jié)果一致。本研究在干預(yù)過(guò)程中采用循序漸進(jìn)的原則，按照制定方案運(yùn)動(dòng)，保證了患者有充分的休息時(shí)間，因而進(jìn)一步促進(jìn)了心功能的恢復(fù)，患者生活質(zhì)量MLHFQ評(píng)分明顯改善。因此推測(cè)運(yùn)動(dòng)干預(yù)療法可改善患者預(yù)后，提高遠(yuǎn)期生存率和生活質(zhì)量。

綜上所述，運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理干預(yù)可顯著提高CHF患者運(yùn)動(dòng)耐量，改善心功能，降低再入院率和提高遠(yuǎn)期生存率，值得臨床推廣。

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