徐明鳳

(四平市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 吉林四平 136000)

恥骨直腸肌綜合征自20世紀(jì)90年代開始成為國(guó)內(nèi)的主流腸道運(yùn)輸障礙性疾病之一，它具有病因不明，發(fā)病復(fù)雜，且難治愈的特點(diǎn)，現(xiàn)有治療方法仍以手術(shù)為主，且術(shù)式單一，副損傷大。我院2010年6月至2012年7月間通過對(duì)比兩組術(shù)式對(duì)恥骨直腸肌綜合征的臨床療效觀察，總結(jié)經(jīng)骶尾入路離斷部分恥直肌的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者均為我院2010年6月至2012年7月間收治的恥骨直腸肌綜合征患者60例。隨機(jī)分成治療組及對(duì)照組各30例。治療組男16例，女14例，年齡18～35歲17例，36～50歲8例，51～65歲5例，病程5年以下19例，5～10年6例，10～15年5例。對(duì)照組男17例，女13例，年齡18～35歲15例，36～50歲11例，51～65歲4例，病程5年以下15例，5～10年7例，10～15年8例。兩組性別、年齡、病程等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)符合恥骨直腸肌綜合征的臨床癥狀，即排便困難是呈漸進(jìn)性加重，排便時(shí)間延長(zhǎng)，便次增多，便時(shí)肛門直腸下墜感，有梗阻感，便時(shí)努猙糞塊難下，糞質(zhì)形態(tài)萎縮。(2)直腸指診[1]：進(jìn)指可明顯感覺到肛管緊縮，肛管延伸，恥骨直腸肌緊張度因肥厚而呈痙攣狀態(tài)，且因直腸后壁下凹，邊緣變得銳利。手指通過狹窄環(huán)時(shí)，病人極不舒適，痙攣加重，疼痛。(3)排糞造影[2]：用力排便時(shí)，肛直角變小，肛管變長(zhǎng)(>6 cm)，造影劑不排或排量少，恥骨直腸肌壓跡及齒線上2 cm即肛管直腸交界處后緣出現(xiàn)平板樣改變，符合上述標(biāo)準(zhǔn)者即可。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合恥骨直腸肌綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)已系統(tǒng)經(jīng)過內(nèi)科?？浦委?個(gè)月以上無(wú)效者；(3)年齡在18～65歲之間；(4)愿意承擔(dān)所受術(shù)式所帶來的一切風(fēng)險(xiǎn)并簽署受試及手術(shù)同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)排除妊娠及哺乳期婦女；(2)排除過敏及瘢痕體質(zhì)者；(3)排除合并有全身系統(tǒng)疾病或精神病患者；(4)排除因胃腸蠕動(dòng)功能減慢引起的慢傳輸型便秘及直腸內(nèi)套疊、會(huì)陰下降、盆底疝等原因造成的便秘；(5)排除18歲以下及65歲以上的患者。

1.5 手術(shù)方法

1.5.1 治療組 采用經(jīng)骶尾入路離斷部分恥直肌的術(shù)式。腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉生效后，患者取側(cè)臥位，常規(guī)消毒手術(shù)視野及肛管，于尾骨尖下沿肛尾縫作正中切口，長(zhǎng)約2 cm。鈍性分離皮下組織，直至外括約肌深部，清楚辨認(rèn)恥直肌，并將其充分暴露，根據(jù)術(shù)前檢查及術(shù)中指診探查，結(jié)合肉眼測(cè)定恥直肌肥厚及痙攣程度，以此確定離斷長(zhǎng)度，以中彎血管鉗探入恥直肌間隙，先離斷部分恥直肌肌束，左手探入肛門內(nèi)，捫及恥直肌，確定其厚度，防止離斷過多造成術(shù)后肛門功能障礙，邊探查邊離斷，直至恥直肌指下感應(yīng)厚度正常為止，術(shù)中要注意止血，修剪切口邊緣，以0.2%甲硝唑注射液沖洗切口，內(nèi)置引流條，逐層縫合，加壓包扎。以太寧栓納肛外用。術(shù)后給予抗生素靜滴3 d，以預(yù)防創(chuàng)面感染，流質(zhì)飲食1 d，后改為普食，給予麻仁個(gè)軟膠囊以保持術(shù)后大便通暢。24 h后拔除引流條，每日換藥引流至愈。

1.5.2 對(duì)照組 采用恥骨直腸肌切斷縫合術(shù)。腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉生效后取截石位，常規(guī)消毒肛管，于肛門后正中線距肛緣1.5 cm處作一長(zhǎng)約2 cm的切口，左手食指插入肛內(nèi)作引導(dǎo)，以右手持小彎止血鉗插入切口分離皮下組織至恥骨直腸肌，并單獨(dú)將其游離，充分暴露手術(shù)視野。根據(jù)檢查結(jié)果的具體情況，用中彎止血鉗挑起恥骨直腸肌肌束，再用兩把中彎止血鉗將恥骨直腸肌肌束予以并列鉗夾，隨后將其離斷，兩斷端均用7號(hào)絲線結(jié)扎，徹底止血。為引流通暢，修剪切口邊緣，呈梭形，切口內(nèi)置凡士林油紗引流。術(shù)后處理與治療組相同。

1.6 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[3]參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胃腸動(dòng)力學(xué)組于2002年制定的慢性便秘指南。痊愈：癥狀消失，排糞造影正常；顯效：癥狀消失，排糞造影明顯好轉(zhuǎn)；有效：癥狀好轉(zhuǎn)，排糞造影好轉(zhuǎn)；無(wú)效：癥狀無(wú)改善，排糞造影無(wú)改善。

1.7 結(jié)果 兩組患者經(jīng)過治療，總有效率治療組高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見表1。

表1 兩組患者療效比較

2 討 論

恥骨直腸肌綜合征為出口梗阻性便秘，一直成為醫(yī)療工作者不解的難題，20世紀(jì)60年代Wasserman開創(chuàng)性的運(yùn)用恥骨直腸肌部分切斷術(shù)來治療4例盆底痙攣綜合征，其中有3例取得了成功[4]。此后該術(shù)式經(jīng)過不斷的改革成為了治療恥骨直腸肌綜合征的重要手段之一。經(jīng)過吸收總結(jié)國(guó)內(nèi)外治療恥骨直腸肌綜合征的經(jīng)驗(yàn)，我院開展了的經(jīng)骶尾入路離斷部分恥直肌的術(shù)式，該術(shù)式具有創(chuàng)傷小，止血便利，操作簡(jiǎn)單的優(yōu)點(diǎn)，并且該術(shù)式還可聯(lián)合PPH在治療恥骨直腸肌肥厚合并直腸前突的治療中效果顯著，并優(yōu)于直腸內(nèi)單純柱狀結(jié)扎懸吊術(shù)，但是，本術(shù)式在操作過程中要注意幾點(diǎn)：①手法要輕柔，避免暴力，盡量減少肌肉周圍組織及肌肉本身的副損傷。②切口位置要定位準(zhǔn)確，尾骨尖是重要的解剖依照點(diǎn)，且切口長(zhǎng)度不宜過長(zhǎng)，以免損傷肛管及肛緣褶皺。③切勿損傷內(nèi)括約肌。④術(shù)中止血要徹底。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 杜麗娟,唐學(xué)貴,吳至久.恥骨直腸肌綜合征的研究進(jìn)展[J].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2006,21(6):567-569.

[2] 王全用,馬富明,高原,等.排糞造影的臨床應(yīng)用[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2009，2:101.

[3] 馬富明,張俊玲,王桂榮,等.恥骨直腸肌綜合征改良手術(shù)方法的探討[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2009,2:95.

[4] 傅傳剛,高顯華.便秘外科治療的爭(zhēng)議和共識(shí)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2012,32(1):60-62.