(1 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肛腸科 610072;2 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肛腸科 610072)

肛瘺是由肛門直腸周圍間隙感染或疾病、損傷、異物等導(dǎo)致肛管或直腸與肛周皮膚之間的一種異常通道，稱為肛門直腸瘺，簡(jiǎn)稱肛瘺。國(guó)內(nèi)有報(bào)道對(duì)肛瘺患者流行病學(xué)特征分析, 各個(gè)年齡均可發(fā)病,但肛瘺患者多見于20～40歲的青壯年,男性患者是女性的4.15倍[1]。本課題經(jīng)過科學(xué)論證后選擇放射狀多切口部分縫合加浮線引流術(shù)為此次臨床觀察對(duì)象。通過臨床實(shí)踐，我們認(rèn)為放射狀多切口部分縫合加浮線引流術(shù)式在復(fù)雜性肛瘺的手術(shù)治療中，治愈率高、肛門括約肌功能保存較好，同時(shí)能夠達(dá)到術(shù)中出血少、病程短、愈合瘢痕少等比較滿意效果。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》[2]:(1)有肛周膿腫病史或病灶有外口，管道，內(nèi)口特征。(2)具有一個(gè)以上內(nèi)口，或兩個(gè)以上外口或瘺管。 (3)內(nèi)口位于肛竇附近。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)除皮下瘺外的高位、低位復(fù)雜性肛瘺者。且內(nèi)口明確的非特異性感染的肛瘺。(2)年齡在18～65歲之間。(3)對(duì)研究人員觀察和治療有良好的依從性、自愿參加。(4)簽署手術(shù)同意書,簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡在18歲以下或65歲以上者；妊娠或哺乳期婦女。(2)合并有心血管、肝腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾??；精神病患者。(3)合并肛管直腸腫瘤，克隆氏病，潰瘍性結(jié)腸炎的患者。(4)肛瘺曾手術(shù)治療復(fù)發(fā)者。(5)排除瘢痕體質(zhì)者。

1.4 病例來源 嚴(yán)格按照納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，選擇病例均來自2010年10月至2012 年10月成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肛腸科住院病例。

1.5 分組及一般情況 將134例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例按入院順序編號(hào)，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各67例。采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)兩組一般情況進(jìn)行分析，具體情況見表1。

表1 兩組病例性別構(gòu)成年齡分布情況分析

1.6 治療方法

1.6.1 術(shù)前準(zhǔn)備(1)完善術(shù)前檢查：完成血細(xì)胞分析、血型、小便常規(guī)、生化全套、出凝血時(shí)間、手術(shù)全套、十二導(dǎo)聯(lián)心電圖(必要時(shí)作心功能測(cè)定)、 腹部超聲多普勒檢查、胸片,必要時(shí)行電子纖維結(jié)腸鏡、組織病理活檢等，明確手術(shù)適應(yīng)癥，排除手術(shù)禁忌證。(2)術(shù)前溝通：手術(shù)前患者往往比較緊張、焦慮，做好患者的思想工作，消除其手術(shù)恐懼心理。告知患者及家屬手術(shù)中存在的風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后注意事項(xiàng)，簽訂麻醉同意書及手術(shù)同意書。(3)飲食：術(shù)前照常進(jìn)食。但應(yīng)告知患者忌辛辣，選擇清淡飲食。(4)皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前告知患者清洗會(huì)陰部，術(shù)晨備皮。(5)腸道準(zhǔn)備：肥皂水灌腸。采用5%中性肥皂水，混入800～1200 mL溫開水中，通過灌腸器注入直腸，囑患者保留5～10 min后排便2～3次，直至排空下段腸道。若結(jié)腸糞塊排空不理想，可反復(fù)多次灌腸，直至充分排空為止。

1.6.2 麻醉方法 兩組病例均采用腰俞穴麻醉(低位骶管阻滯麻醉) 。

1.6.3 手術(shù)方法 觀察組：采用放射狀多切口部分縫合加浮線引流術(shù)。首先于肛緣外放射開切開外口，此為輔助切口，由此探查瘺管走向，深度及與內(nèi)口的關(guān)系，在內(nèi)口對(duì)應(yīng)處放射狀切開至肛緣外4～5 cm，充分顯露病灶，徹底清除內(nèi)口及原發(fā)感染灶。由輔助切口進(jìn)入經(jīng)瘺管管腔實(shí)現(xiàn)主輔切口交通，搔刮管壁，擴(kuò)大管腔，使引流通暢。主輔切口之間以橡皮條浮線引流，7～10 d后拆除。若主輔切口之間的夾角大于90°，則在其中間再做一放射狀輔助切口，遠(yuǎn)端輔助切口可部分全層縫合。清除括約肌斷端處的瘺管管壁，對(duì)合括約肌斷端縫合數(shù)針，部分修復(fù)肛門內(nèi)外括約肌，閉合其下方的腔隙，肛管肛緣處僅留皮膚皮下切口作引流。若瘺管穿行的括約肌較厚，則內(nèi)口處以橡皮筋掛線。

對(duì)照組：采用切開縫合內(nèi)口引流術(shù)。由外口順瘺管走向切開管壁，清除或搔刮管壁，切口與主引流口相連，在內(nèi)口對(duì)應(yīng)處放射狀切開至肛緣外4～5 cm，此為主引流口，充分顯露病灶，徹底清除內(nèi)口及原發(fā)感染灶。若瘺管穿行的括約肌較厚，則內(nèi)口處以橡皮筋掛線。

1.6.4 術(shù)后處理 按常規(guī)給予頭孢類加甲硝唑靜脈點(diǎn)滴3～5 d治療，頭孢類過敏者改用喹諾酮類加甲硝唑靜脈點(diǎn)滴3～5 d治療。術(shù)后每日用紫草油紗條換藥。

1.7 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.7.1 術(shù)中出血量 考慮到手術(shù)出血的分散及切口出血難以收集計(jì)量，采取間接評(píng)估出血的方法，利用手術(shù)中每塊紗布浸潤(rùn)后的吸血量(約5 mL)計(jì)算術(shù)中出血。術(shù)中采取的紗布規(guī)格，平鋪面積約為17 cm×30 cm。在本次臨床試驗(yàn)中，我們分別選取三個(gè)分界點(diǎn)(10 mL、20 mL、30 mL)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.7.2 術(shù)后并發(fā)癥 參見表2。

表2 術(shù)后并發(fā)癥評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

注：術(shù)后疼痛按照WHO的疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]劃分；排尿障礙按照成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肛腸科臨床排尿障礙

處理方式分級(jí)

1.7.3 瘢痕形成及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況 術(shù)后3個(gè)月對(duì)瘢痕的形成和相關(guān)并發(fā)癥的評(píng)估。參照《現(xiàn)代瘢痕治療學(xué)》[4]以及《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]，制訂評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。(1)創(chuàng)面瘢痕形成情況：I度：無疼痛、瘙癢，瘢痕軟化、變平，觸之柔軟、無硬結(jié)或索狀條痕；Ⅱ度：疼痛、瘙癢基本消失或較輕，瘢痕較軟、較小，觸之略隆起增厚 ；Ⅲ度 ：疼痛、瘙癢明顯，瘢痕較硬、較大， 觸之有硬結(jié)或索狀條痕。(2)瘢痕相關(guān)的并發(fā)癥。I度：外觀肛門正常，無位置偏移，無滲液和分泌物；Ⅱ度：外觀肛門有輕度瘢痕或凹陷，無明顯肛門偏移，肛門潮濕經(jīng)常有滲液；Ⅲ度：外觀肛門有明顯瘢痕或凹陷，肛門位置發(fā)生偏移，肛門潮濕滲液不止。

1.7.4 術(shù)后肛門功能評(píng)價(jià) 參見表3。

表3 肛門功能分級(jí)

1.8 隨訪 痊愈出院后，兩組術(shù)后均隨訪半年，了解其是否復(fù)發(fā)、肛門功能及術(shù)后瘢痕等情況，并予以評(píng)價(jià)。

1.9 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 選擇《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]作為參照標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)肛瘺的療效評(píng)價(jià)作如下制訂。痊愈：癥狀及體征消失，創(chuàng)面愈合；好轉(zhuǎn)：癥狀、體征改善，病灶或傷口縮小；未愈：癥狀及體征均無變化。

1.10 統(tǒng)計(jì)方法 根據(jù)臨床觀察資料的特點(diǎn),計(jì)量數(shù)據(jù)采取t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用卡方檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn),計(jì)算P值,采用SPSS17.0軟件進(jìn)行分析。設(shè)定P值<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中出血量比較 參見表4。

表4 兩組術(shù)中出血量情況(n)

2.2 術(shù)后并發(fā)癥比較

2.2.1 術(shù)后疼痛比較 參見表5。

表5 兩組術(shù)后7 d內(nèi)疼痛情況(n)

2.2.2 術(shù)后當(dāng)天排尿障礙比較 參見表6。

表6 兩組術(shù)后當(dāng)天排尿障礙發(fā)生情況(n)

2.2.3 術(shù)后切口水腫比較 參見表7。

表7 兩組手術(shù)后切口發(fā)生水腫情況(n)

2.3 術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.3.1 切口愈合時(shí)間比較 參見表8。

表8 兩組術(shù)后切口愈合時(shí)間比較

2.3.2 切口瘢痕形成及并發(fā)癥的發(fā)生情況 參見表9。

2.3.3 術(shù)后肛門功能比較 參見表10。

2.4 隨訪比較 對(duì)兩組患者隨訪半年，兩組未出現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。

2.5 療效比較 參見表11。

表9 切口瘢痕形成及并發(fā)癥的發(fā)生(n)

表10 兩組患者術(shù)后肛門功能情況(n)

表11 兩組患者療效情況(n)

3 討 論

3.1 放射狀多切口部分縫合加浮線引流術(shù)的特色與創(chuàng)新之處在于：①清除病灶。首先于肛緣外放射切開外口，此為輔助切口，由此探查瘺管走向，深度及與內(nèi)口的關(guān)系，在內(nèi)口對(duì)應(yīng)處放射狀切開至肛緣外4～5 cm，充分顯露病灶，徹底清除內(nèi)口及原發(fā)感染灶。由輔助切口進(jìn)入經(jīng)瘺管管腔實(shí)現(xiàn)主輔切口交通，搔刮管壁，擴(kuò)大管腔，使引流通暢。主輔切口之間以橡皮條浮線引流。②部分縫合。若主輔切口之間的夾角大于90°，則在其中間再做一放射狀輔助切口，遠(yuǎn)端輔助切口可部分全層縫合。清除括約肌斷端處的瘺管管壁，對(duì)合括約肌斷端縫合數(shù)針，部分修復(fù)肛門內(nèi)外括約肌，閉合其下方的腔隙，肛管肛緣處僅留皮膚皮下切口作引流。術(shù)后5～7 d拆線，斷端縫合處均能順利粘連愈合，恢復(fù)了肛門內(nèi)外括約肌正常功能和肛管的正常形態(tài)。③紫草油紗引流。紫草油主要成分：紫草、白芷、當(dāng)歸、血竭、乳香、沒藥、黃連、甘草、菜油。主要功能為：清熱解毒、活血化淤。主輔切口交通處施以紫草油紗引流，用于術(shù)后換藥，除了普通的引流作用外，還具有清除余毒，消腫止痛，生肌收口的作用。同時(shí)所含油劑可在創(chuàng)面形成油膜，阻隔腸內(nèi)容物對(duì)創(chuàng)面的污染，有利于創(chuàng)口生長(zhǎng)。約7～10 d引流創(chuàng)面及浮線上無明顯分泌物后，拆除拖線。④縮短療程。切口創(chuàng)緣部分縫合后，既可保證內(nèi)口的引流，又縮短了傷口愈合時(shí)間。同時(shí)縫合后的括約肌還可以阻礙直腸內(nèi)容物直接污染括約肌外側(cè)的切口，有利于外側(cè)切口的生長(zhǎng)愈合。⑤適應(yīng)證廣。除了皮下瘺(常規(guī)手術(shù)不損傷括約肌)外，幾乎可用于所有肛瘺病例。⑥操作簡(jiǎn)便，易于推廣。該術(shù)式在多切口引流術(shù)的基礎(chǔ)上，僅增加擴(kuò)大管腔，拖線引流，對(duì)創(chuàng)面及括約肌斷端予以部分縫合，基本不增加手術(shù)操作難度，易于臨床推廣應(yīng)用。

綜上所述，該術(shù)式操作簡(jiǎn)便，易于掌握，適應(yīng)癥廣泛，其優(yōu)勢(shì)在于不影響對(duì)肛瘺內(nèi)口及瘺管的徹底清除情況下，術(shù)中即對(duì)創(chuàng)口及切斷的括約肌進(jìn)行部分縫合修補(bǔ)，術(shù)后配合紫草油引流，在保證治療效果的同時(shí)，避免了術(shù)中創(chuàng)面全部全層縫合殘留死腔的機(jī)會(huì)，術(shù)后肛門缺損和失禁的發(fā)生，最大限度保護(hù)了肛門功能。同時(shí)該術(shù)式還可以縮小傷口，縮短切口愈合時(shí)間,減輕術(shù)后并發(fā)癥及后遺癥，有望替代目前常用的切開引流術(shù)及切開縫合引流術(shù)。

參 考 文 獻(xiàn)

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