鐘華戈 趙波 唐衛(wèi)中

(1 欽州市第二人民醫(yī)院普通外科 廣西欽州 535000；2 廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院普通外科 廣西南寧 530021；3 廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院結直腸肛門外科 廣西南寧 530021)

惡性腫瘤患者可發(fā)生凝血、抗凝和纖溶系統(tǒng)的失衡，使患者處于高凝狀態(tài),這種高凝狀態(tài)對腫瘤的生長和轉移起著非常重要的作用[1]。結直腸癌是最常見的胃腸道惡性腫瘤之一,發(fā)病率有逐年上升趨勢，嚴重威脅人類健康。結腸癌患者存在明顯的凝血、抗凝及纖溶機制的異常且與病情發(fā)展有關。正常的機體具有完整的凝血和抗凝血系統(tǒng)。凝血系統(tǒng)和抗凝血系統(tǒng)(包括纖溶功能)保持動態(tài)平衡，從而保證機體的止血和血流通暢。一旦凝血與抗凝血功能平衡發(fā)生紊亂，就會導致出血和血栓形成傾向。測定機體凝血、纖溶指標包括：血漿凝血酶原時間(PT)，活化部分凝血活酶時間(APTT)，纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(D-D)、纖維蛋白溶酶原激活物抑制物1 (PAI-1)、血漿凝血酶原片段1+2(F1+2)、蛋白C(PC)等。 這些指標涉及凝血和抗凝系統(tǒng)(包括纖溶功能)的各個方面，具有代表性。

本研究就是通過比較結直腸癌患者手術前后凝血、纖溶指標的變化，然后通過統(tǒng)計學方法分析得出結論，為客觀評價結直腸癌的凝血狀態(tài)，進一步明確結直腸癌對機體凝血、抗凝、纖溶各方面的影響，了解凝血、纖溶指標在結直腸癌診治中的意義。

1 材料和方法

1.1 病例選擇 連續(xù)性選取廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院結直腸肛門外科2012年11月至2013年1月收治的符合條件的結直腸癌患者(結直腸癌組)30例，非癌癥患者(對照組)20例。結直腸癌組男17例，女13例，年齡17～70歲，平均(54.10±12.99)歲。對照組男11例，女9例，年齡30～75歲，平均(46.70±12.63)歲。兩組患者年齡、性別、身高、體重、入院時白細胞計數、血小板計數差異無顯著意義(P>0.05)見表1。 結直腸癌組患者的標本均經病理診斷，術前評估可行根治性手術。對照組選取無疼痛、出血、感染等并發(fā)癥，未經手術處理的外痔患者。經臨床、心電圖、X線胸片、常規(guī)生化等檢查無其他器質性疾病及心腦血管疾病及凝血功能障礙。兩組均排除了感染性疾病、炎癥性腸炎、甲亢、高血壓、嗜鉻細胞瘤、心腦血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病、肝腎疾病和免疫系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙，服用抗凝藥和抗血小板藥物及放化療患者。

1.2 樣品收集、處理及保存方法 選擇使用無內毒素和致熱源的試管。在抽血及盛血過程中盡量減少對細胞的刺激，且固定抽血時間為每天早晨空腹前。入選患者安靜仰臥10 min，從肘正中靜脈分別采集4 mL靜脈血注入非抗凝試管及枸櫞酸鉀抗凝管。結直腸癌組患者術前及術后7 d的各抽取靜脈血1次，對照組只抽取靜脈血1次。

將收集到的非抗凝血液于室溫靜置30 min后，以3500 r/min離心10 min，并將血漿和紅細胞小心快速的分離。將收集好的標本樣品按一次用量分裝于PCR管中并分別標注時間，放入-80℃冰箱冷存。保存過程中盡量減少反復凍融，使用前在室溫下放置30 min，確保樣品均勻充分地解凍。其余收集的血液送廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院檢驗科，行血常規(guī)、凝血功能(凝血四項)、腫瘤標志物檢測，獲取WBC、PLT、PT、APTT、 FIB、D-D、CEA、CA19-9數值。

1.3 手術方法 手術在全麻下進行，按傳統(tǒng)開腹或腹腔鏡手術，常規(guī)探查腹腔內臟器，明確有無腹內臟器轉移及腹腔種植，按結直腸癌根治性原則實施手術(離心探查順序、切口保護、結扎腫瘤上下腸管、盡量避免對瘤體的擠壓、清掃系膜血管根部淋巴結等)。術中注意無瘤原則。兩種方式手術均為有經驗的醫(yī)師進行。

2 結 果

2.1 兩組患者臨床資料比較根據表2結果，結直腸癌組和對照組患者血漿凝血酶原時間比較無明顯差異(P>0.05)。結直腸癌組活化部分凝血活酶時間比對照組縮短(P<0.05)。纖維蛋白原平均濃度結直腸癌組高于對照組(P<0.05)。D-二聚體濃度結直腸癌組高于對照組(P<0.05)。血漿纖維蛋白溶酶原激活物抑制物1濃度結直腸癌組明顯高于對照組(P<0.01)。血漿凝血酶原片段1+2濃度結直腸癌組明顯高于對照組(P<0.01)。血漿蛋白C濃度結直腸癌組低于對照組(P<0.01)。

表1 結直腸癌組和對照組臨床資料比較

2.2 結直腸癌組患者術前、術后凝血和纖溶指標的比較 根據表3結果， D-二聚體濃度術后明顯高于術前(P<0.01)。纖維蛋白溶酶原激活物抑制物1濃度術前高于術后(P<0.01)。血漿凝血酶原片段1+2濃度術前高于術后(P<0.01)。血漿蛋白C濃度術前高于術后(P<0.01)。術后以上各指標與對照組比較均有明顯差異(P<0.01)。

表2 兩組患者凝血和纖溶指標的比較

表3 結直腸癌組患者術前后與對照組凝血和纖溶指標的比較

注：*為與對照組比較，P<0.01；#為與術前比較，P<0.01

2.3 結直腸癌組手術前后PAI-1、F1+2、蛋白C的相關分析 根據表4結果，結直腸癌組術前PAI-1、F1+2、蛋白C水平兩兩相關分析，表明術前PAI-1與F1+2兩者存在顯著的相關性(r=0.985，P<0.01)，F1+2與蛋白C或PAI-1與蛋白C兩者均無相關性(P>0.05)。結直腸癌組術后PAI-1、F1+2、蛋白C水平兩兩相關分析，亦表明同樣關系，即術前PAI-1與F1+2兩者存在顯著的相關性(r=0.990，P<0.01)，F1+2與蛋白C或PAI-1與蛋白C兩者均無相關性(P>0.05)。

手術時間凝血纖溶指標r值P值術前(30例)PAI-1vs F1+20.985<0.001F1+2 vs PC-0.1190.530PC vs PAI-1-0.1110.558術后(30例)PAI-1vs F1+20.990<0.001F1+2 vs PC-0.0300.874PC vs PAI-10.0030.989

注：結直腸癌組手術前后PAI-1、F1+2、蛋白C水平經正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)性分布(P>0.05)

3 討 論

凝血酶原時間(PT)測定是 Q u i c k 1935年創(chuàng)立的一種外源性凝血系統(tǒng)的過篩試驗，可綜合反映因子I 、Ⅱ、V、Ⅶ、X的血漿水平[2]。APTT是加入內源性凝血途徑激活劑(例如二氧化硅、鞣花酸、磷脂和鈣)后血漿凝結的時間。它用于測量凝血鏈中內源性凝血途徑和共同通路完整性[3]。它的時間長短則反映了內源性凝血系統(tǒng)凝血因子、共同途徑中凝血酶原、纖維蛋白原和因子V、X的水平[4]。APTT結合PT用于測量外源性凝血途徑。本研究結果中結直腸癌組PT水平與對照組無差異，可能與病例少有關。結直腸癌組APTT比對照組縮短，兩者有明顯的統(tǒng)計學差異(P<0.05)，正好反映結直腸癌患者血液的高凝狀態(tài)。

纖維蛋白原(FIB)是由肝臟合成的一種蛋白，是參與止血與血栓形成的重要成分。血漿纖維蛋白原是血漿中含量最高的凝血因子，其水平變化與凝血功能密切相關。纖維蛋白的形成在腫瘤轉移過程中，有相互對立的兩大作用：①包裹原發(fā)腫瘤以抑制瘤細胞逃逸；②捕獲血液循環(huán)中的腫瘤細胞，造成癌細胞的轉移。近年來研究顯示：腫瘤細胞的多種生物學特征與轉移有關，其機制與細胞增殖，分泌凝血蛋白和凝血蛋白酶的能力及黏附分子的能力有關[5、7]。本研究結果顯示，結直腸癌組FIB水平高于對照組，兩者有明顯的統(tǒng)計學差異(P<0.01)。一些國內研究也表明同樣結果。楊民等[8]研究報道，通過老年惡性腫瘤患者FIB含量的臨床觀察，顯示惡性腫瘤患者的FIB含量明顯升高，同時在治療有效的患者中，其血漿FIB的水平較治療前明顯降低，而治療無效組無明顯變化，表明血漿FIB的水平與治療的療效有相關性。因此在腫瘤治療過程中定期進行血漿FIB的測定，可作為評判療效的一項參考指標。吳莉春等[9]報道，通過對良性、惡性腫瘤及腫瘤轉移患者的FIB檢測，結果顯示，惡性腫瘤患者及轉移組的FIB含量明顯升高。武翠玲[10]研究報道，惡性腫瘤患者血漿FIB水平較良性腫瘤患者顯著升高，并對部分患者進行跟蹤監(jiān)測，發(fā)現手術前FIB水平較低者術后復發(fā)率低，手術前FIB水平較高者術后復發(fā)率高；再次復發(fā)后，FIB水平值更高，提示手術前FIB水平越高，預后越不良。提示血漿FIB水平與惡性腫瘤存在相關性。檢測FIB水平對于輔助診斷良、惡性腫瘤，監(jiān)測腫瘤轉移與否，評估預后有一定的臨床意義。而降低血漿FIB水平，改善血液高凝狀態(tài)，可能是防治腫瘤的一個重要環(huán)節(jié)[11]。

D-二聚體(D-D)作為公認衡量凝血活性和纖維蛋白溶解的指標，因此也成為間接判斷血栓活動的標志物[12]。D-D是在纖維蛋白酶溶解系統(tǒng)的作用下分解的一種蛋白，是纖維蛋白溶解系統(tǒng)激活的標志。當血栓形成時，機體的纖溶系統(tǒng)被激活溶解血栓，D-D也是間接反映血栓存在的特異性指標之一[13]。國外的研究認為，D-D是血管內凝結最敏感的指標之一，是體現血凝系統(tǒng)激活程度的可靠指標。D-D水平的升高提示纖維蛋白的生成以及分解量增加[14]。Cihan Ay、Daniela Dunkler等[15]在一項對1178名癌癥患者的研究中表明，癌癥患者的高D-D水平，提示著較差的總體生存率和較高的死亡風險。本研究結果顯示，結直腸癌組D-D水平高于對照組，兩者有統(tǒng)計學差異(P<0.01)，與眾多國內外報道一致。而結直腸癌組術后1周D-D水平明顯高于術前(P<0.01)，則提示患者術后繼發(fā)性纖溶明顯亢進，出現血栓性疾病的可能性較大，應密切觀察病情，給予必要的抗凝治療。

纖維蛋白溶酶原激活物抑制物(plasminogen activator inhibitor)是纖維蛋白溶解系統(tǒng)的重要組成成份，是纖維蛋白溶酶原活化系統(tǒng)的特異性快速抑制物，是體內纖溶活性重要的調節(jié)劑。PAI主要存在于血小板、肝細胞、平滑肌細胞等組織細胞內，在很多生理學和病理學過程中發(fā)揮著重要作用，如纖維蛋白溶解、細胞外基質循環(huán)、纖維形成、傷口愈合和癌癥轉移等過程[16]。PAI有多種亞型，其中PAI-1在纖維溶解、細胞外基質循環(huán)、纖維形成、傷口愈合和癌癥轉移過程中的作用已經被廣泛研究和關注[17]。PAI-1是細胞遷移過程中的重要調控因子，可以通過它與玻璃粘連蛋白及胞內受體的親和力來調控細胞的吸附或脫離過程[18]。此外，PAI-1還可間接地通過細胞信號通路誘導細胞行為的改變，如腫瘤細胞的增殖[19]。因此，PAI-1的高表達提示腫瘤患者預后不良[20]，在一些腫瘤中PAI-1可作為其預后評價指標[21]。Palmirotta[22]等報道了乳腺癌患者中血漿PAI-1濃度大約是對照組的兩倍，而且很大程度上取決于腫瘤的大小，提示PAI-1上調成為癌癥相關因素。本研究結果顯示，結直腸癌組PAI-1水平高于對照組，兩者有統(tǒng)計學差異(P<0.01)，符合國內外眾多報道。而結直腸癌組術后1周PAI-1水平明顯低于術前，但仍高于對照組(P<0.01)。則提示PAI-1水平與腫瘤大小有關，與Palmirotta[22]等研究一致。結直腸癌組手術前后PAI-1與F1+2兩者存在顯著的相關臨。

F1+2是凝血過程中由因子Ⅹa復合物水解凝血酶原后形成的多肽片段，對判斷血栓形成危險度有重要的參考價值[23]。凝血系統(tǒng)啟動的最直接的物質是凝血酶生成，但是由于有活性的凝血酶在血中的半衰期極短，而且由于抗凝血酶原Ⅲ(AT-Ⅲ)等抗凝物質的中和作用，使凝血酶的測定非常困難。因此，證實凝血酶的生成方法是利用分子標志物，凝血亢進狀態(tài)和血栓傾向的早期標志有(F1+2)、破傷抗毒血清、纖維蛋白肽、可溶性纖維蛋白單體復合物等，其中F1+2的濃度直接反映凝血酶生成的量，而后3個只反映凝血酶生成的一部分。因此F1+2是反映凝血酶生成的最敏銳的指標[24]?，F有的許多臨床試驗結果均表明D-D、F1+2與惡性腫瘤關系密切。最近的一項研究結果顯示當D-D水平(≥1.44 mg/mL)及F1+2水平(≥358 pmol/L)升高時，其血栓形成的風險是D-D及F1+2水平低表達患者的3.6倍[25]。本研究結果顯示，結直腸癌組F1+2水平高于對照組，兩者有統(tǒng)計學差異(P<0.01)，反映結直腸癌患者血液的高凝狀態(tài)。而結直腸癌組術后1周F1+2水平明顯低于術前，但仍高于對照組(P<0.01)。則提示術后1周患者血液高凝狀態(tài)有所緩解，血栓形成風險下降。

蛋白C(PC)是微循環(huán)抗血栓形成的主要血液凝固調節(jié)蛋白之一，是一種重要的抗凝蛋白。它由肝細胞合成的依賴維生素K的生理性抗凝物質，PC只有在凝血酶-TM復合物的作用下，轉變?yōu)榛罨腜C，而發(fā)揮其抗凝作用。目前認為PC是檢測易栓癥診斷的必不可少的指標，是診斷高凝狀態(tài)的存在。如果PC活性的降低可引起血液的高凝，而體內的凝血因子濃度上升，活性增強，使血栓形成的風險增大。惡性腫瘤病人PC降低是重要的危險因素。Sierko 等人[26]通過對66例結直腸癌患者進行研究證實PC系統(tǒng)的異質表達調節(jié)腫瘤生長的生物活性。Mytnik等人[27]研究大腸癌患者血凝狀態(tài)評估凝血指標，通過檢測發(fā)現PC表達水平在高分期癌及70歲患者較低。本研究結果顯示，結直腸癌組PC水平高于對照組，兩者有統(tǒng)計學差異(P<0.01)，反映結直腸癌患者血液的高凝狀態(tài)，這與腫瘤細胞產生促凝物質，致PC消耗增加有關。而結直腸癌組術后1周PC水平明顯低于術前，但仍高于對照組。則提示術后1周患者血液高凝狀態(tài)有所緩解，血栓形成風險下降。

結直腸癌組手術前后PAI-1與F1+2兩者存在顯著的相關性，而F1+2與PC或PAI-1與PC兩者均無相關性。或者說明PAI-1與F1+2兩者在體內相對PC更穩(wěn)定。在國內外文獻中均未發(fā)現提及這種相關性，還需大樣本數據進一步證實。

本文認為：(1)結直腸癌患者和其他惡性腫瘤患者一樣存在明顯的凝血及纖溶指標異常，表現為血液高凝狀態(tài)，出現血栓性疾病風險較高，應予適當抗凝治療。(2)行根治性手術后，結直腸癌患者血液仍為高凝狀態(tài)，但較術前緩解。術后繼發(fā)性纖溶亢進明顯，提示術后并發(fā)血栓性疾病可能，如肺栓塞、深靜脈血栓形成等，應密切觀察、積極診治。(3)結直腸腫瘤患者PAI-1、F1+2、蛋白C水平與腫瘤的大小有關?？赡艹蔀槟[瘤隨訪指標。

參 考 文 獻

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