柳 楊,苗 青,曲艷芳，谷瀟逸，滕 紅*

(1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院 婦產(chǎn)科，吉林 長春130041；2.松原市寧江區(qū)同心醫(yī)院)

1 臨床資料

患者林某，住院號：00707360,37歲，1胎0產(chǎn)，末次月經(jīng)：2012年3月01日，于2012年3月19日在沈陽某醫(yī)院行胚胎移植術(shù)。停經(jīng)3月余孕檢時(shí)B超提示：妊娠合并葡萄胎，未治療。于孕6個月時(shí)出現(xiàn)陰道流血，少于月經(jīng)量，暗紅色，住院治療1天，給予抑制宮縮及保胎治療，血止。2012年8月03日查超聲(如圖1)：宮內(nèi)單胎，胎位：頭位，胎心： 142次/分，胎動：可及；BPD:5.4 cm，HC:20.0 cm，AC:17.3 cm，F(xiàn)L:3.9 cm；胎盤:右側(cè)壁0級；羊水：AFI=19.0 cm，臍動脈S/D:1.79。超聲示：宮頸4.9 cm×4.1 cm，宮頸管分離0.6 cm。宮腔偏左側(cè)見12.3 cm×7.8 cm不均質(zhì)稍強(qiáng)回聲，內(nèi)見多個大小不等囊腔，最大直徑0.6 cm，雙卵巢未顯示，雙附件區(qū)未及明顯包塊。超聲提示：宮內(nèi)單活胎，羊水偏多，合并葡萄胎？請結(jié)合臨床。于2012年9月21日再次出現(xiàn)陰道流血，少于月經(jīng)量，未治療自行好轉(zhuǎn)。入院前一天陰道流血增多，色暗紅，于2012年09月25日入院。體溫36.5℃，脈搏80次/分，呼吸 17次/分，血壓110/80 mmHg。胸部正位：雙側(cè)肺紋理增強(qiáng)。孕婦情況：宮高27 cm，腹圍98 cm，胎方位：LOA，胎心音：144次/分，胎動可及，無宮縮。骨盆外測量：髂前上棘間徑23 cm，髂棘間徑25 cm，骶恥外徑18 cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑8.5 cm，恥骨弓角度90度。骨盆內(nèi)測量未測，內(nèi)診：宮頸管消失70%，宮口容受3 cm，胎膜未破。9月29日超聲(如圖2)回報(bào)：宮內(nèi)單胎，胎位：頭位，胎心：131次/分，胎動：可及。BPD：7.3 cm，F(xiàn)L：5.8 cm，HC：26 cm，AC：26 cm。胎盤：后壁Ⅱ級，羊水：AFI:10 cm。臍動脈S/D：2.7。胎兒描述未見明顯異常，超聲示：子宮左側(cè)壁見13.0 cm*10 cm蜂窩樣改變，雙卵巢未顯示，雙附件區(qū)未及明顯包塊。超聲提示：宮內(nèi)單活胎，合并葡萄胎，請結(jié)合臨床。診斷：1胎0產(chǎn)孕29 5/7周 縱產(chǎn)式LOA先兆早產(chǎn)、妊娠合并葡萄胎、先兆早產(chǎn)、羊水過多、高齡初產(chǎn)。入院后給予抑制宮縮及促胎肺成熟等對癥治療。孕30 5/7周出現(xiàn)規(guī)律性宮縮，于2012年10月02日21時(shí)08分經(jīng)陰道分娩一男性活嬰，體重1650 g。新生兒出生后1 min Apgar評分7分，5 min 8分。7 min后胎盤娩出，胎盤、胎膜娩出完整，胎盤娩出后宮腔內(nèi)流出大小不等約數(shù)百個似葡萄粒狀物，大小約1.5 cm×1.5 cm。將宮內(nèi)流出的葡萄粒狀物送病理。產(chǎn)后病理回示：大量水腫絨毛，有出血及壞死，另見有少量正常絨毛，符合部分性水泡狀胎塊。于10月08日復(fù)查婦科彩超(如圖3)提示：子宮前位，13.4 cm×11.1 cm×7.1 cm，宮腔線清，沿宮腔走形見寬2.8 cm條狀強(qiáng)回聲，內(nèi)無血流，宮壁回聲不均勻。右側(cè)附件區(qū)見7.0 cm×4.2 cm無回聲，界限尚清，形態(tài)尚規(guī)則。左卵巢未顯示，左附件區(qū)未及明顯包塊。超聲印象診斷：產(chǎn)后子宮，右附件區(qū)囊性包塊，請結(jié)合臨床。于10月08日B超下行清宮術(shù)，術(shù)中刮出似胎膜、血塊樣組織，量約50 g，超聲下宮腔線清，宮內(nèi)無殘留組織。術(shù)后病理：分泌型宮內(nèi)膜及蛻膜組織，并見大量壞死組織及出血。查血HCG：1002.24 mIU/ml后出院。出院后復(fù)查血HCG:2012年10月17日221.05 mIU/ml，11月5日90.13 mIU/ml,11月28日6.02mIU/m,現(xiàn)患者無明顯不適,監(jiān)測血HCG正常,B超,胸片等均正常,已痊愈,目前仍在隨訪中。

圖1胎兒與葡萄胎整體圖像圖2胎兒頭部與葡萄胎各自圖像圖3子宮縱行切面圖像

2 討論

葡萄胎合并正常胎兒的發(fā)生比例為1/20000-1/100000，據(jù)報(bào)道促排卵藥物和輔助生殖技術(shù)的廣泛應(yīng)用可增加其發(fā)生率[1]。體外受精與胚胎移植(IVF-ET)是指促性腺激素進(jìn)行卵巢刺激后，在超聲指導(dǎo)下使用細(xì)針進(jìn)行穿刺取出卵子，將其移入培養(yǎng)皿中并與100 000-200 000個精子混合，在組織培養(yǎng)的條件下進(jìn)行IVF，待其發(fā)育成8-細(xì)胞的早期胚胎，再將胚胎移植入子宮，使其繼續(xù)生長發(fā)育而娩出。此項(xiàng)技術(shù)適用于女方雙側(cè)輸卵管閉塞無法進(jìn)行手術(shù)修復(fù)或手術(shù)失敗，而患者子宮內(nèi)膜及其對腦垂體激素的反應(yīng)正常者；也可用于精子密度過低、精子活力差或精液量少者；或者是宮頸因素和免疫因素所致的不孕等情況。包括促排卵、取卵、體外受精和體外培養(yǎng)、胚胎移植4個階段[2]。該患者于2012年3月19日在沈陽某醫(yī)院成功移植1個胚胎，故屬于妊娠合并部分葡萄胎，發(fā)生可能為1個卵子和2個精子受精或單個卵子與二倍體精子受精所致。 由于妊娠合并部分性葡萄胎診斷較早,絕大多數(shù)合并嚴(yán)重并發(fā)癥。故多數(shù)學(xué)者認(rèn)為已經(jīng)診斷應(yīng)立即終止妊娠。由于該患為珍貴胎兒，且患者及家屬強(qiáng)烈要求保留胎兒，故先給予保胎治療，后因產(chǎn)程發(fā)動，終止妊娠。新生兒送入新生兒科治療，后于2012年10月26日康復(fù)出院。妊娠合并部分葡萄胎的胎兒通常在妊娠早期死亡,罕有活胎能生存到妊娠中、晚期的。胎兒往往發(fā)育遲緩,并且有染色體異常的征象,也常有胎兒畸形或胎盤肥厚,面積增大也可合并羊水過多[3]。妊娠合并葡萄胎，且此患者產(chǎn)后動態(tài)監(jiān)測血HCG，血HCG迅速下降至陰性，清宮術(shù)后病理未見異常，同時(shí)胎兒體健，臨床上實(shí)屬罕見。此病歷也提示我們采用IVF助孕技術(shù)，在妊娠早期應(yīng)持續(xù)觀察胚胎及胎盤的發(fā)育狀況，根據(jù)患者要求決定是否終止妊娠。產(chǎn)后應(yīng)注意追蹤血 HCG，注意陰道出血或其他轉(zhuǎn)移癥狀以及早發(fā)現(xiàn)惡性變情況。

參考文獻(xiàn)：

[1]李 新,姜 潔.雙胎之一葡萄胎研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2011,20(1):17.

[2]張 寅.人類輔助生殖技術(shù)的臨床研究進(jìn)展[J].國際生殖健康/計(jì)劃生育雜志,2012,31(2):108.

[3]石一復(fù).妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病/腫瘤合并妊娠[J].實(shí)用腫瘤雜志,2009,24(1):1.