薛萌 黃冰 吳炎 王玉磷

2型糖尿病患者較常出現(xiàn)OSAHS，我國(guó)有研究調(diào)查顯示，在145例住院2型糖尿病患者中，OSAHS的患病率高達(dá)78.6%；香港的研究調(diào)查了165例糖尿病患者，其OSAHS患病率達(dá)53.9%；國(guó)外有研究觀察了303例2型糖尿病患者，其OSAHS患病率達(dá)63%[1-3]。曾有學(xué)者懷疑OSAHS在2型糖尿病患者中高發(fā)是由于肥胖的因素，現(xiàn)已有多個(gè)研究認(rèn)為OSAHS與高血糖相關(guān)，近2年又有針對(duì)非肥胖患者的研究發(fā)現(xiàn)，OSAHS與糖代謝受損及胰島素抵抗有關(guān)[4-5]。本研究旨在觀察非肥胖2型糖尿病合并OSAHS的患者經(jīng)過(guò)胰島素泵強(qiáng)化降糖治療后胰島素抵抗及睡眠呼吸紊亂的改善情況，以期為該類患者治療方案的選擇提供依據(jù)。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

選擇2012年6月至2013年12月在我科住院的非肥胖2型糖尿病合并OSAHS患者80例為研究對(duì)象，所有患者均滿足以下條件：①符合1999年WHO的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，病程小于10年，年齡35～65歲，GHbA1c為7%～11%，BMI≤25 kg/m2；②符合2011年OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn)，夜間7 h多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)提示呼吸暫停反復(fù)發(fā)作在30次以上或呼吸暫停低通氣指數(shù)≥5次/小時(shí)；③排除上呼吸道感染或梗阻，排除有五官手術(shù)史，排除使用呼吸興奮類藥物及有嚴(yán)重肝腎疾病等?？刂菩詣e因素后將患者分為胰島素泵組(40例)和口服藥組(40例)，兩組患者年齡、性別、病程、BMI、空腹血糖、餐后2 h血糖、GHbA1c等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 胰島素泵組與口服藥組治療前基線資料比較

二、方 法

胰島素泵組給予胰島素泵持續(xù)皮下注射治療(諾和諾德公司提供門(mén)冬胰島素)，分為3餐前追加量和基礎(chǔ)量；口服藥組給予口服降糖藥治療(磺脲類、格列奈類、阿卡波糖)，均治療4周，每日監(jiān)測(cè)7次指尖血糖，根據(jù)血糖調(diào)整胰島素和用藥量。

治療前及治療后4周均使用美國(guó)Alice5多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)儀記錄晚9時(shí)至次晨7時(shí)呼吸參數(shù)：呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)、暫停指數(shù)、低通氣指數(shù)、最長(zhǎng)呼吸暫停時(shí)間和最低血氧飽和度。

兩組患者均于治療前后檢測(cè)空腹血糖、胰島素水平，并使用穩(wěn)態(tài)模型計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR),HOMA-IR= 空腹血糖×空腹胰島素/22.5[6]。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。組間比較采用t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P<0.05為有比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、胰島素泵組和口服藥物組代謝指標(biāo)的比較

治療前兩組患者BMI、血脂(甘油三酯、總膽固醇、LDL)、尿酸水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；胰島素泵組治療后空腹和餐后2 h血糖水平、HOMA-IR較治療前下降，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；口服藥組治療后空腹和餐后2 h血糖水平較治療前下降，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，HOMA-IR改變無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組治療后血糖及HOMA-IR比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

二、胰島素泵組和口服藥物組呼吸參數(shù)的比較

胰島素泵組治療前后低通氣指數(shù)、最低血氧飽和度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?？诜幗M治療后各呼吸參數(shù)與治療前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療后低通氣指數(shù)、最低血氧飽和度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 胰島素泵組與口服藥組治療前后代謝指標(biāo)比較

表3 胰島素泵組與口服藥組治療前后呼吸參數(shù)比較

討 論

目前多個(gè)研究顯示糖尿病患者發(fā)生OSAHS與其血糖控制差有關(guān)[7-8]。最近的一項(xiàng)非肥胖者中OSAHS與糖代謝關(guān)系的研究表明，OSAHS患者較無(wú)OSAHS者的空腹血糖、75 g糖負(fù)荷后血糖、GHbA1c水平升高，而且OSAHS的患病率與空腹血糖受損(IFG)、糖耐量異常(IGT)和糖尿病的患病率有明確相關(guān)性，從而得出結(jié)論：OSAHS與糖代謝受損有關(guān)[9]。OSAHS與高血糖相互作用的機(jī)制尚未明確，目前認(rèn)為OSAHS可通過(guò)興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮、使下丘腦-垂體軸調(diào)節(jié)紊亂以及引發(fā)全身性炎癥等因素導(dǎo)致胰島素抵抗，促進(jìn)高血糖的發(fā)生。而糖尿病所致的自主神經(jīng)功能失調(diào)可增加OSAHS發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，形成惡性循環(huán)[10]。

許多橫斷面調(diào)查表明，OSAHS和糖尿病患者胰島素抵抗之間有密切聯(lián)系[11-12]。Lindberg等[13]的長(zhǎng)達(dá)11年的前瞻性研究顯示，OSAHS患者血氧飽和度下降指數(shù)與胰島素抵抗獨(dú)立相關(guān)。一項(xiàng)針對(duì)消瘦者(BMI 22.6 kg/m2)的研究發(fā)現(xiàn)，OSAHS組較無(wú)OSAHS對(duì)照組的胰島素敏感性低，且有37%者出現(xiàn)高胰島素分泌現(xiàn)象[4]。另有研究顯示非肥胖患者，例如肢端肥大癥患者，OSAHS和胰島素抵抗及血糖控制差亦明確相關(guān)[14]。

本研究發(fā)現(xiàn)，非肥胖2型糖尿病合并OSAHS患者使用胰島素泵治療4周，血糖水平接近正常水平，且治療后HOMA-IR、低通氣指數(shù)、最低血氧飽和度較治療前明顯改善。故筆者認(rèn)為胰島素泵治療能有效改善患者胰島素抵抗、睡眠呼吸紊亂情況。這可能由于胰島素泵嚴(yán)格地控制了血糖，降低高血糖的毒性作用，改善了胰島素抵抗，恢復(fù)了交感神經(jīng)活性，因此改善了睡眠呼吸暫停的癥狀?？诜幗M治療后血糖較治療前也明顯下降，但與胰島素泵組相比仍偏高，且治療后HOMA-IR、呼吸紊亂參數(shù)改善不明顯，故考慮其呼吸紊亂癥狀糾正不理想、療效較胰島素泵級(jí)差可能與血糖未得到嚴(yán)格控制、胰島素抵抗改善不理想有關(guān)。這提示我們?cè)谥委熯@類患者時(shí)需非常重視血糖的控制，適當(dāng)使用增敏劑可能有利于胰島素抵抗的改善。

本研究還發(fā)現(xiàn)，胰島素泵治療前后最低血氧飽和度、低通氣指數(shù)有所改善，但AHI并無(wú)明顯變化，其原因可能為單純控制血糖并不能改善氣道梗阻所造成的呼吸暫停。最近也有研究顯示，在糖尿病及非糖尿病患者中，最低的血氧飽和度與血糖控制有相關(guān)性，但AHI卻與血糖控制無(wú)關(guān)，與本文研究結(jié)果一致[15]。

綜上所述，胰島素泵治療有助于改善非肥胖2型糖尿病合并OSAHS患者的胰島素抵抗及呼吸紊亂。但本研究觀察時(shí)間短，樣本量較少，僅為初步探討，筆者見(jiàn)此類相關(guān)研究較少，因此關(guān)于各種降血糖方案治療對(duì)OSAHS的療效尚有待行更多、更大樣本量的循證醫(yī)學(xué)研究以進(jìn)一步證實(shí)。

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