林雪君 楊祿坤

全身麻醉蘇醒期躁動于圍手術(shù)期很常見，患者躁動時，身體劇烈掙扎，會導(dǎo)致引流管被拔出、傷口裂開、創(chuàng)面出血、喉痙攣，血壓出現(xiàn)劇烈波動，甚至出現(xiàn)腦出血和墜床等意外，增加圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)。地佐辛是阿片受體激動-拮抗劑，具有鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛雙重作用，有研究表明，地佐辛術(shù)前肌內(nèi)注射可減少腹腔鏡膽囊切除術(shù)的術(shù)后疼痛[1]。術(shù)后疼痛是全身麻醉蘇醒期躁動的重要原因，那么地佐辛對全身麻醉蘇醒期躁動是否具抑制效果？本研究以全身麻醉下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者為研究對象，旨在探討此問題。

對象與方法

一、研究對象

2013年5月至2013年10月于我院擇期全身麻醉下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者60例為研究對象，術(shù)前均明確診斷為膽囊結(jié)石，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ或Ⅱ級，將其隨機(jī)分為地佐辛組(D組)和對照組(C組)各30例。地佐辛組男20例、女10例，年齡(37±5)歲，病程(2.1±0.2)個月，體質(zhì)量(63±7)kg；對照組男21例、女9例，年齡(38±5)歲，病程(2.2±0.1)個月，體質(zhì)量(64±6)kg。所有患者均無對阿片類藥物過敏，無患高血壓、心肌梗死、腦動脈硬化、腦梗死和急慢性疼痛等。本研究獲我院倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者及其家屬簽署知情同意書。

二、麻醉方法

兩組患者均于入室前30 min肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉0.1 g和阿托品0.5 mg。入室后開放上肢靜脈通路，輸入乳酸鈉林格注射液，常規(guī)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度(SpO2)。依次靜脈注射咪達(dá)唑侖2 mg、丙泊酚2.5 mg/kg、芬太尼0.2 mg和阿曲庫銨50 mg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，3 min后行氣管插管，接麻醉機(jī)機(jī)械通氣，潮氣量8 ml/kg，呼吸頻率12次/分。插管后持續(xù)吸入2%濃度七氟烷，連續(xù)靜脈泵注丙泊酚6 mg/(kg·h)，并于切皮前靜脈注射芬太尼0.2 mg。手術(shù)開始后地佐辛組靜脈注射地佐辛10 mg，對照組靜脈注射同等容量生理鹽水。術(shù)中若收縮壓升高的數(shù)值大于基礎(chǔ)值20%，則兩組均追加芬太尼0.1 mg。術(shù)畢開始縫合切口時，停止吸入七氟烷和泵入丙泊酚。拔管指征：呼喚能睜眼，嗆咳反射和自主呼吸恢復(fù)，潮氣量大于300 ml，呼吸頻率大于12次/分，低流量吸氧的情況下SpO2維持在96%以上。

三、觀察指標(biāo)

記錄全身麻醉睜眼蘇醒時(T1)、拔管時(T2)、拔管后10 min(T3)、30 min(T4)、1 h(T5)、2 h(T6)和3 h(T7)的Riker鎮(zhèn)靜躁動評分(SAS)和T3、T4、T5、T6和T7的疼痛視覺模擬評分法(VAS)評分[2]。SAS評分1～7分，1分為不能喚醒，對惡性刺激無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令；2分為非常鎮(zhèn)靜，對軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動；3分為鎮(zhèn)靜、嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡；4分為安靜合作，容易喚醒，服從指令；5分為焦慮或身體躁動，經(jīng)言語提示勸阻可安靜；6分為非常躁動，需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管；7分為危險(xiǎn)躁動，拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎[2]。VAS 評分0～10分，0分為無痛，10分為疼痛難忍。記錄芬太尼用量、蘇醒時間、拔管時間和術(shù)后6 h內(nèi)惡心及嘔吐發(fā)生率。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、地佐辛組與對照組手術(shù)時間和丙泊酚用量的比較

地佐辛組手術(shù)時間為(44±9)min、對照組為(43±8)min，地佐辛組丙泊酚用量為(310±25)mg、對照組為(300±22)mg，以上兩項(xiàng)兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

二、地佐辛組與對照組不同時間點(diǎn)SAS和VAS的比較

地佐辛組所有時間點(diǎn)SAS、VAS評分均低于對照組(P均<0.01)，見表1。

三、地佐辛組與對照組芬太尼用量、蘇醒時間、拔管時間和惡心及嘔吐發(fā)生率的比較

地佐辛組芬太尼用量低于對照組(P<0.05)；兩組蘇醒時間、拔管時間和術(shù)后6 h內(nèi)惡心及嘔吐發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表2。

表1 地佐辛組與對照組不同時間點(diǎn)SAS和VAS的比較結(jié)果 分

表2 地佐辛組與對照組芬太尼用量、蘇醒時間、拔管時間和惡心及嘔吐比較結(jié)果

討 論

全身麻醉蘇醒期躁動是圍術(shù)期很棘手的并發(fā)癥，常常導(dǎo)致各種意外的發(fā)生，特別對合并心腦血管疾病的老年患者?；颊叱霈F(xiàn)躁動時需要專門的醫(yī)護(hù)人員小心看護(hù)，增加麻醉恢復(fù)室的工作負(fù)擔(dān)?；颊咴陝訒r，身體劇烈掙扎，可能會導(dǎo)致傷口裂開、創(chuàng)面出血、引流管被拔出、低氧血癥和墜床等意外，嚴(yán)重的甚至威脅患者的生命。

有研究表明，術(shù)中靜脈注射芬太尼、帕瑞昔布和曲馬多均可以預(yù)防全身麻醉蘇醒期躁動，作用機(jī)制和這些藥物的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用有關(guān)。地佐辛是阿片類受體激動-拮抗劑，主要通過激動κ受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，對μ受體具有激動和拮抗雙重作用，呼吸抑制和成癮的發(fā)生率低，對δ阿片受體活性極弱，不產(chǎn)生煩躁焦慮感[3-7]。地佐辛肌內(nèi)注射30 min內(nèi)生效，靜脈注射15 min內(nèi)生效。地佐辛5～10 mg的鎮(zhèn)痛效力相當(dāng)于哌替啶50～100 mg，半衰期約為2.5 h，在肝臟代謝，用藥8 h內(nèi)80%以上經(jīng)尿排泄，多用于術(shù)后疼痛和癌性疼痛。

我們以往的前期研究表明，地佐辛0.2 mg/kg術(shù)中靜脈注射能有效抑制瑞芬太尼全身麻醉氣管拔管期間的應(yīng)激反應(yīng)，且不增加不良反應(yīng)發(fā)生率[8]，因此本研究確定地佐辛的使用劑量為10 mg。在本研究中，地佐辛組所有時間點(diǎn)的VAS、SAS評分均低于對照組，患者安靜合作，術(shù)后疼痛程度輕，表明于手術(shù)開始時靜脈注射10 mg地佐辛對腹腔鏡膽囊切除術(shù)全身麻醉蘇醒期躁動和術(shù)后疼痛有良好的預(yù)防作用，這和地佐辛的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用有關(guān)。

在本研究中，地佐辛組芬太尼用量低于對照組，我們認(rèn)為是術(shù)中應(yīng)用了地佐辛的緣故，地佐辛可通過激動κ受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)于哌替啶，可減少術(shù)中阿片類鎮(zhèn)痛藥的使用。兩組患者蘇醒時間、拔管時間和術(shù)后6 h惡心及嘔吐發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明地佐辛10 mg于手術(shù)開始時靜脈注射不會增加全身麻醉的蘇醒時間和術(shù)后惡心及嘔吐的發(fā)生率。

綜上所述，地佐辛10 mg于手術(shù)開始時靜脈注射能有效減輕腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的全身麻醉蘇醒期躁動和術(shù)后疼痛，并能減少術(shù)中阿片類鎮(zhèn)痛藥物的用量。

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