李晚泉 方長庚 曾小茹 鄧超鵬 李毓芝

ACS是指動脈粥樣硬化斑塊破裂形成的血栓阻塞冠狀動脈從而導(dǎo)致嚴(yán)重心肌缺血的一系列疾病, 是成人心源性猝死的主要原因[1]。應(yīng)用他汀類藥物降低LDL-C是目前ACS防治中最有效的措施之一，但是在目前指南推薦的優(yōu)化藥物治療下，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)尤其是ACS患者的大血管事件與微血管并發(fā)癥的剩留風(fēng)險仍然在大多數(shù)患者中持續(xù)存在，而血管剩留風(fēng)險的存在與以高甘油三酯和低HDL-C為表現(xiàn)的“致動脈粥樣硬化性血脂異常”有關(guān)[2]。為進一步探究ACS的臨床治療方法，本研究采用阿托伐他汀與非諾貝特聯(lián)合治療合并甘油三酯升高的ACS患者，取得較滿意療效，最終改善ACS患者的預(yù)后，現(xiàn)報告如下。

對象與方法

一、研究對象

選取2009年11月至2013年11月我院收治的合并甘油三酯升高的ACS患者400例，男214例，女186例，年齡40～75歲。入選標(biāo)準(zhǔn)參照ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)：其中包括不穩(wěn)定型心絞痛(UA)、非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)和ST段抬高心肌梗死(STEMI)[3]。將其隨機分為2組，其中他汀降脂組200例，男107例，女93例，年齡(53.2±4.1)歲；聯(lián)合降脂組200例，其中107例，女93例，年齡(51.2±4.7)歲。兩組患者的年齡、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

二、治療方法

所有患者入院后均給予常規(guī)基礎(chǔ)治療，其中聯(lián)合降脂組口服20 mg/d阿托伐他汀(北京嘉林藥業(yè)股份有限公司，批號H20093819)，同時聯(lián)合口服250 mg/d非諾貝特(哈藥集團三精千鶴望奎制藥有限公司，批號H23020663)；如果在3個月隨訪時，患者的非HDL-C仍未達到100 mg/dl以下，將患者的治療策略改為40 mg/d阿托伐他汀聯(lián)合250 mg/d非諾貝特治療。如仍未達標(biāo)，基于安全性考慮，不再增加劑量。他汀降脂組患者在常規(guī)基礎(chǔ)治療上給予口服20 mg/d阿托伐他汀(北京嘉林藥業(yè)股份有限公司，批號H20093819)治療。

三、觀察指標(biāo)

1.血脂控制水平及藥物的降脂外效應(yīng)

所有患者分別于治療前及治療后3、12、24個月進行血脂檢測，包括總膽固醇、甘油三酯、LDL-C、HDL-C、載脂蛋白AⅠ、載脂蛋白B，并計算非HDL-C。所有患者于研究基線，研究3、24個月時檢測高敏CRP(hs-CRP)。

2.生命體征觀察和實驗室檢查

所有患者分別于治療前后進行生命體征、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、肌酶、血糖及心電圖檢查。

3.臨床終點

包括心源性死亡，非致死性心肌梗死，再次血運重建(PCI或CABG)，缺血性卒中，UA需住院治療，嚴(yán)重心力衰竭需住院治療。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、兩組合并甘油三酯升高的ACS患者降脂治療效果對比

與治療前相比，治療后聯(lián)合降脂組患者的總膽固醇、甘油三酯、LDL-C、HDL-C、非HDL-C、載脂蛋白AⅠ、載脂蛋白B、hs-CRP等指標(biāo)均有明顯的改善(P<0.05)，且聯(lián)合降脂組患者治療效果明顯優(yōu)于他汀降脂組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

二、兩組合并甘油三酯升高的ACS患者降脂治療后臨床終點比較

聯(lián)合降脂組臨床終點事件發(fā)生率為4%，他汀降脂組為8%，兩組臨床終點事件發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

三、不良反應(yīng)

400例患者在治療8周后復(fù)查ALT、AST、CK，其中僅10例(他汀降脂組4例，聯(lián)合治療組6例)出現(xiàn)ALT，AST或CK一過性輕度升高(正常值上限的1倍),未進行藥物治療，4 周后再次復(fù)查均恢復(fù)正常。

討 論

近年來隨著人們生活水平的提高、飲食的不合理及運動的減少，冠心病患病人數(shù)呈逐年上升趨勢，包括ACS、心源性猝死等疾病亦在不斷增高，因此冠心病防治工作的重要性和嚴(yán)峻性已日益突出[4]。ACS是指冠狀動脈阻塞導(dǎo)致心肌缺血后出現(xiàn)的一系列包括AMI、UA等綜合癥狀[5]。諸多大規(guī)模臨床試驗表明，LDL-C升高是冠心病的獨立危險因素，降低LDL-C水平能顯著減少心血管事件風(fēng)險[6]。但如果單純降低 LDL-C僅能使主要心血管終點事件如死亡、非致死性心肌梗死或非致死性卒中減少1/3左右，原因可能與LDL-C 水平并不能完全反映動脈粥樣硬化所有指標(biāo)的變化。極低密度脂蛋白膽固醇(VLDL-C)及載脂蛋白AⅠ、載脂蛋白B對冠心病的發(fā)生發(fā)展亦有重要的作用，載脂蛋白AⅠ、載脂蛋白B可以直接參與血漿脂類的運輸代謝和轉(zhuǎn)變，與冠心病關(guān)系非常密切[7-8]。近期有新的研究證據(jù)表明，非HDL-C是心血管疾病的強獨立預(yù)測因子, 對心血管疾病發(fā)生和死亡風(fēng)險的評估價值可能優(yōu)于LDL-C[9-10]。近年來隨著hs-CRP檢測技術(shù)的廣泛應(yīng)用，使準(zhǔn)確檢測低濃度CRP成為可能，其作為區(qū)分低水平炎癥狀態(tài)的靈敏指標(biāo), 血清hs-CRP 水平與動脈粥樣硬化及急性腦梗死(ACI) 的發(fā)生、嚴(yán)重程度及預(yù)后密切相關(guān)及冠心病的冠狀動脈病變程度均有關(guān)[11]。

表1 兩組合并甘油三酯升高的ACS患者治療前后各項指標(biāo)比較

表2 兩組合并甘油三酯升高的ACS患者降脂治療后臨床終點比較(%)

阿托伐他汀作為臨床上使用比較廣泛的他汀類藥物，具有降脂、改善內(nèi)皮功能及很好的抗血栓作用，其主要機制是可以抑制肝內(nèi)膽固醇合成代謝同時能夠降低LDL-C水平，臨床研究發(fā)現(xiàn)其應(yīng)用于ACS療效顯著[12]。而非諾貝特具有顯著的降低血清膽固醇、甘油三脂和升高HDL的作用，且能降低血漿黏度。其一方面通過抑制腺苷酸環(huán)化酶來減少肝臟VLDL-C合成分泌，另一方面通過增強脂蛋白酯酶活性加速VLDL-C和甘油三酯的分解。最終達到降低血漿中VLDL-C、甘油三酯、LDL-C和總膽固醇水平的目的[13]。因此可以看出若兩者合用可明顯增加總體的降血脂作用。所以本研究通過對比聯(lián)合降脂組和他汀降脂組的降脂效果，來確定臨床上適宜甘油三酯合并ACS的給藥方案。研究發(fā)現(xiàn)，與治療前相比，聯(lián)合降脂組與對照組兩組患者治療后的總膽固醇、甘油三酯、LDL-C、HDL-C、載脂蛋白AⅠ、載脂蛋白B、非HDL-C、hs-CRP等指標(biāo)均有明顯的改善，且聯(lián)合降脂組患者的降脂效果明顯優(yōu)于他汀降脂組(P<0.05)。甘油三酯升高作為誘發(fā)冠心病的常見因素，他汀降脂組用藥方案對甘油三酯的降低效果不甚理想，而聯(lián)合降脂組則可達到很好的效果，指標(biāo)改善情況與該組治療前及他汀降脂組治療后相比均具有顯著性差異(P<0.05)。而且臨床終點事件的發(fā)生率兩者也存在明顯差異，說明聯(lián)合降脂應(yīng)能減少臨床終點事件的發(fā)生率。

綜上所述，阿托伐他汀與非諾貝特聯(lián)合應(yīng)用治療合并甘油三酯升高的ACS患者，能夠產(chǎn)生良好的協(xié)同增效作用，療效確切，且具有較好的臨床安全性，值得進一步推廣使用。

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