梁治平 曾旭文 李艷梅 陳松 鐘敏之 李梅

乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤(BIDP)是發(fā)生于乳腺導(dǎo)管系統(tǒng)內(nèi)的良性腫瘤，既往認(rèn)為其MRI表現(xiàn)多為乳暈旁明顯強(qiáng)化的邊緣光滑小腫物，但近年部分文獻(xiàn)的新觀點(diǎn)認(rèn)為BIDP的MRI表現(xiàn)多樣且具有診斷難度，有待進(jìn)一步研究[1-3]。因此，本文擬初步探討B(tài)IDP的MRI特征和診斷價(jià)值，以期提高認(rèn)識(shí)。

對象與方法

一、研究對象

2012年1月至2013年12月于我院經(jīng)乳腺M(fèi)RI掃描，發(fā)現(xiàn)乳腺病變后行手術(shù)治療，病理診斷明確的患者93例，均為女性，年齡27～85歲，中位年齡57歲。17例為MRI體檢偶然發(fā)現(xiàn)，余76例均有臨床癥狀，57例觸及腫物無溢液，14例乳頭溢液(血)并觸及腫物，5例為乳頭溢液未觸及腫物。

二、檢查方法

使用Siemens 1.5T超導(dǎo)磁共振，雙側(cè)乳腺陣列線圈?；颊吒┡P位，雙側(cè)乳腺自然懸垂。常規(guī)橫斷面掃描，順序如下：①平掃：不壓脂T1WI掃描，TR/TE =8.6/4.7，層厚為1.0 mm。壓脂T2WI掃描，TR/TE/TI=5 600/59/150 ms，層厚為4.0 mm。②動(dòng)態(tài)增強(qiáng)：快速小角度激發(fā)三維動(dòng)態(tài)成像序列T1WI壓脂掃描，TR/TE=4.43/1.73 ms，層厚1.7 mm，重復(fù)掃描6次，每次掃描時(shí)間60 s，第一、二次間隔35 s，用于注射對比劑，對比劑選用釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)，高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射，注射速率為2.0～2.5 ml/s，劑量0.15 mmol/kg,對比劑注射完畢后以同樣速度注射15 ml生理鹽水。③圖像后處理及分析：以正常腺體信號(hào)為標(biāo)準(zhǔn)，判斷平掃時(shí)病灶信號(hào)，在工作站上進(jìn)行圖像后處理及血流動(dòng)力學(xué)分析。根據(jù)診斷需要，進(jìn)行橫斷面、矢狀面及冠狀面的多平面重建(MPR)或采用最大信號(hào)投影技術(shù)(MIP)，重建出清晰的圖像。按Kuhl分型，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)的時(shí)間-信號(hào)曲線(DCE-TIC)分為三型：流入型(Ⅰ)，平臺(tái)型(Ⅱ)，流出型(Ⅲ)。

三、觀察項(xiàng)目

采用雙盲法，由2名放射科副主任醫(yī)師對所有患者的 MRI圖像共同分析，討論達(dá)成統(tǒng)一意見：腫塊性強(qiáng)化病灶分析其數(shù)量、性質(zhì)、邊界，非腫塊性強(qiáng)化病灶分析其分布，分析各例有否伴導(dǎo)管擴(kuò)張，并進(jìn)行DCE-TIC分型，若同例多發(fā)病變DCE-TIC分型不同，則按Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型中的最大級(jí)別為準(zhǔn)。綜合以上影像學(xué)表現(xiàn)，作出最終影像診斷。

BIDP、纖維囊性乳腺病、纖維腺瘤、乳腺癌的病理診斷依據(jù)2003年WHO乳腺腫瘤病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，由病理科醫(yī)師復(fù)閱所有病例大體和病理切片。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算MRI診斷BIDP的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確度。

結(jié) 果

一、MRI對于BIDP的診斷效能

93例乳腺病變患者中，病理診斷為BIDP的29例，纖維囊性乳腺病11例，纖維腺瘤32例，浸潤性導(dǎo)管癌17例，導(dǎo)管內(nèi)原位癌4例。MRI診斷為BIDP的27例，真陽性例數(shù)為18例，假陽性例數(shù)為55例，真陰性例數(shù)為11例，假陰性例數(shù)為9例，靈敏度為62.07%、特異度為88.00%、準(zhǔn)確度為80.77%、陽性預(yù)測值為66.67%和陰性預(yù)測值為85.71%。

二、BIDP的MRI影像表現(xiàn)

29例病理確診BIDP的MRI影像表現(xiàn)：①腫物性強(qiáng)化病灶23例(79.31%)：單發(fā)11例，單乳多發(fā)8例，雙乳多發(fā)4例；中央?yún)^(qū)(乳頭附近4 cm以內(nèi))6例，非中央?yún)^(qū)17例；實(shí)性(圖1)18例，囊實(shí)性(圖2)5例；邊界清晰12例，不清11例。②非腫物性強(qiáng)化病灶(圖3)6例(20.69%)，其中小葉節(jié)段分布5例，導(dǎo)管樣分布1例，均為鏡下乳頭狀瘤，4例伴導(dǎo)管上皮細(xì)胞增生活躍并其中2例間質(zhì)慢性肉芽腫性炎，1例乳頭狀瘤癌變并浸潤間質(zhì)。③DCE-TIC分型：Ⅰ型8例(27.59%)，Ⅱ型11例(37.93%)，Ⅲ型9例(31.03%)，1例為導(dǎo)管樣強(qiáng)化無法測量。④伴有導(dǎo)管擴(kuò)張13例(44.83%)，MRI診斷正確，不伴導(dǎo)管擴(kuò)張16例(55.17%)，僅5例MRI診斷正確。

圖1 1例導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤患者(40歲)MRI圖像

圖2 1例導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤患者(50歲)MRI圖像

圖3 1例導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤患者(39歲)MRI圖像

討 論

BIDP是起源于乳腺導(dǎo)管系統(tǒng)內(nèi)壁的真性良性腫瘤，是披覆于纖維血管莖上的上皮細(xì)胞和肌上皮細(xì)胞的增生。病理類型可分為中央型和外周型乳頭狀瘤兩種：中央型乳頭狀瘤起源于乳腺大導(dǎo)管上皮，位于乳腺中央?yún)^(qū)，多見于35～50歲女性；外周型乳頭狀瘤起源于終末導(dǎo)管小葉單位并由此向大導(dǎo)管延伸，較中央型更常伴發(fā)導(dǎo)管內(nèi)上皮的增生或非典型增生、腺病和癌，病灶距乳頭較遠(yuǎn)，溢液也相對少見[4]。

既往文獻(xiàn)報(bào)道BIDP的MRI表現(xiàn)多為乳頭附近明顯強(qiáng)化的結(jié)節(jié)，或?yàn)榭梢耘c惡性病變鑒別的光整均勻強(qiáng)化病灶，因此定性或診斷不難，本研究與其不完全一致[1-2]。筆者認(rèn)為BIDP的特征性MRI表現(xiàn)是伴有導(dǎo)管擴(kuò)張的腫物強(qiáng)化或?qū)Ч苄∪~樣強(qiáng)化。BIDP是臨床上乳頭溢液的最常見原因之一，腫瘤分泌液體充填導(dǎo)管致其擴(kuò)張，根據(jù)溢液的成分不同可呈短T1短T2或長T1長T2，走行指向乳頭的線狀、條帶或樹枝狀信號(hào)，對診斷BIDP具有重要的提示作用，需仔細(xì)尋找[5]。部分患者可能由于液體分泌較少或流出通暢，未見導(dǎo)管擴(kuò)張，此時(shí)診斷較困難。本組病理確診29例BIDP中，13例具備導(dǎo)管擴(kuò)張征象并據(jù)此MRI診斷正確，不伴有導(dǎo)管擴(kuò)張的其余16例中僅5例MRI診斷正確，究其原因，本組BIDP強(qiáng)化病灶大部分為腫物性強(qiáng)化，小部分為小葉或?qū)Ч軜臃悄[物性強(qiáng)化，可單發(fā)、多發(fā)或雙乳同時(shí)發(fā)生，可位于乳腺中央?yún)^(qū)或外周，實(shí)性或囊實(shí)性均見，且其中11例邊界不清和8例為Ⅲ型曲線而不能排除惡性，與阮玫等[6]總結(jié)的情況相仿，可見BIDP強(qiáng)化病灶的數(shù)量、部位、邊界和強(qiáng)化情況多變，與纖維腺瘤或乳腺癌等常見疾病的征象重疊較多。因此，當(dāng)BIDP僅有強(qiáng)化病灶而不伴導(dǎo)管擴(kuò)張時(shí)鑒別診斷困難，總體診斷敏感度欠佳僅62.07%。張靜等[7]所總結(jié)MRI誤診為惡性的良性病例中BIDP最多，本文研究結(jié)果與其相似。

本組6例非腫物性強(qiáng)化，均為鏡下乳頭狀瘤，4例伴導(dǎo)管上皮細(xì)胞增生活躍并其中2例間質(zhì)慢性肉芽腫性炎，1例乳頭狀瘤癌變并浸潤間質(zhì)，因此其MRI表現(xiàn)可能為終末導(dǎo)管小葉起源的外周型乳頭狀瘤，瘤體細(xì)小，但向大導(dǎo)管延伸并夾雜周圍腺體增生炎癥，甚至癌變浸潤所形成。

BIDP需與多種疾病鑒別。乳腺癌：乳頭溢液患者中BIDP常需與乳腺癌侵犯乳頭鑒別，后者多表現(xiàn)為腫物形成毛刺牽拉乳頭并伴乳暈皮膚增厚，BIDP則可見擴(kuò)張大導(dǎo)管直達(dá)暈后和乳頭，但乳頭乳暈無明顯形態(tài)改變，較易鑒別；直徑< 2 cm的乳腺癌，腫物毛刺多不明顯，與以實(shí)性腫物為唯一表現(xiàn)的BIDP較難鑒別。Zhu等[8]發(fā)現(xiàn)BIDP腫物較多見早期均勻或不均勻強(qiáng)化而延遲后呈邊緣強(qiáng)化的模式，且早期強(qiáng)化幅度不如乳腺癌，可能有助于鑒別。Kurz等[3]則認(rèn)為通過應(yīng)用不同的影像評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行更系統(tǒng)的評(píng)價(jià)，能改善BIDP誤診惡性的情況，這一觀點(diǎn)有待進(jìn)一步總結(jié)。導(dǎo)管內(nèi)原位癌：多表現(xiàn)為導(dǎo)管樣、小葉節(jié)段樣強(qiáng)化，以此為表現(xiàn)的BIDP需與此鑒別。王麗君等[9]認(rèn)為原位癌較少見導(dǎo)管擴(kuò)張，在鉬靶上較多見微小鈣化，可有助鑒別診斷。導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌：多為BIDP基礎(chǔ)上的惡性上皮增生，因BIDP腫物影像特征多變，對于部分具有可疑惡性征象的病例難以排除惡變，需病理明確。

綜上所述，BIDP的特征性MRI表現(xiàn)是伴有導(dǎo)管擴(kuò)張的腫物強(qiáng)化或?qū)Ч苄∪~樣強(qiáng)化，強(qiáng)化病灶缺乏特征，導(dǎo)管擴(kuò)張對診斷該病有重要價(jià)值，需仔細(xì)尋找，缺乏該征象的患者診斷困難。

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