鐘漢玲, 范瑛, 蔡華華

精神分裂癥是一種慢性、容易復(fù)發(fā)和預(yù)后不良的精神病[1]?；颊咧委煹囊缽男允菦Q定疾病復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。由于精神病的遷延性和地區(qū)分散性，系統(tǒng)的健康教育往往難以廣泛實施。電話隨訪被證實可以提高患者的就診率，但是它的長期效果還不清楚[2]。首發(fā)精神分裂癥患者相對于反復(fù)發(fā)作的患者而言，因為依從性和認知恢復(fù)較好而成為研究重點，本研究采用首發(fā)患者，觀察長期的電話隨訪式健康教育對其精神癥狀和治療依從性以及復(fù)發(fā)風(fēng)險的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

已有的前期研究證實，雌激素水平的生理變化會引起神經(jīng)系統(tǒng)功能的波動，所以雌性個體和雄性個體相比在心理行為實驗中具有一定的局限性[3]，臨床上女性和男性相比，其對心理治療和抗精神病藥物的反應(yīng)變異性也更大，鑒于此，本次研究對象均為男性。同時考慮到我院(武漢市精神衛(wèi)生中心)在武漢市及其鄰近周邊城鎮(zhèn)均設(shè)立了以社區(qū)為單位的精神衛(wèi)生服務(wù)站，并常規(guī)每個季度一次家訪各個社區(qū)的精神疾病患者，對其病情和藥物治療進行備案。本實驗為了減少脫落率和方便長期的追蹤，觀察對象也限定為這些地區(qū)。納入對象為2009年1月-2010年2月在我院男病區(qū)住院的首發(fā)精神分裂癥患者，納入標準：①符合CCMD-3關(guān)于精神分裂癥的診斷標準[4]；②首次發(fā)??；③入院接受系統(tǒng)的抗精神病藥物治療，維思通2～4 mg/d，療程至少 6周；④出院時達到臨床痊愈標準，陽性與陰性癥狀量表(PANSS)總分<60分；⑤年齡≤50 歲；⑥無嚴重軀體并發(fā)癥,亦無藥物過敏及酒癮史；⑦病人及其家屬知情同意。 符合上述條件者共 80 例,用電腦隨機數(shù)字法分為電話干預(yù)組40例，該組平均年齡 27.61±11.32 歲；平均病程1.36±1.91年；平均維思通用量3.20±0.61 mg/d；平均住院天數(shù) 68.4±15.16天。對照組40 例中，平均年齡 26.53±9.28 歲；平均病程 1.52±0.89年；平均維思通用量3.15±0.17 mg/d；平均住院天數(shù) 70.05±14.17天。 兩組患者年齡、病程、維思通用量及住院天數(shù)經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理,差異均無統(tǒng)計學(xué)差異 (P>0.05) 。

1.2 研究方法

1.2.1電話健康教育隨訪電話健康教育組患者在出院時，接受一本武漢市衛(wèi)生局編制的精神病患者健康教育手冊，其內(nèi)容包括4方面：①自我監(jiān)測篇：藥物不良反應(yīng)自查、如何發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)、不良反應(yīng)有什么表現(xiàn)；②維持治療篇：出院后如何服藥、何時復(fù)診、如何預(yù)約；③生活調(diào)節(jié)篇：飲食和睡眠調(diào)節(jié)、體質(zhì)量控制、運動指導(dǎo)；④回歸社會篇：如何和家人相處、學(xué)習(xí)一技之長走入社會。這些內(nèi)容由一名高級康復(fù)治療師對患者及其監(jiān)護人給予講解。出院后每2周1次由一名主管護師進行電話隨訪，隨訪內(nèi)容主要依據(jù)健康手冊的第1和第2項指導(dǎo)患者堅持服藥和督促每月一次的復(fù)診，并適時對患者的生活和心理問題予以言語支持；每次時間在10 min以內(nèi)。隨訪時間從患者出院開始，持續(xù)3年后終止，平均每位患者接受電話隨訪次數(shù)為72次。對照組只在出院時接受和實驗組一樣的健康教育并領(lǐng)取健康教育手冊，出院后自愿復(fù)診，無電話隨訪。最終實驗結(jié)束時2組均無一例脫落。

1.2.2評定方法

1.2.2.1精神癥狀評定PANSS評定量表是目前最經(jīng)典的精神分裂癥評定量表。主要評定精神癥狀的有/無和各項癥狀的嚴重程度；區(qū)分以陽性/陰性癥狀為主的精神分裂癥。它由陽性量表7項、陰性量表7項和一般精神病理性量表16項共30項組成。每個項目評分按精神病理水平遞增分為7級：1-無，2-很輕，3-輕度，4-中度，5-偏重，6-重度，7-極重度。各項目分數(shù)總和為PANSS總分，以60分為界，分值越高精神病癥狀越嚴重。本研究所有患者在出院時和3年隨訪結(jié)束后各評定一次PANSS總分。由 2 名經(jīng)過量表使用培訓(xùn)的精神科醫(yī)師應(yīng)用該量表的半定式檢查提綱,綜合臨床檢查和經(jīng)治醫(yī)生提供的有關(guān)信息進行評定。

1.2.2.2治療依從性評定于出院時和3年隨訪結(jié)束后各評定一次治療依從性，由2名不知曉實驗分組的精神康復(fù)護士對患者和一位主要家屬進行訪談，按照文獻提供的評定標準[5]詢問患者是否愿意堅持長期服藥和定期復(fù)診，同時結(jié)合家屬的評價來評估其治療依從性。2位評定人員和家屬的平均評分為該患者的最終得分。

服藥依從性為3級評分[5]，即完全依從(1分：指病人自愿按時按量服藥)、部分依從(2分：指病人在督促下能按時按量服藥)、不依從(3分：指病人不愿服藥或拒絕服藥) 。

按時復(fù)診依從性也分為3級評分[5]，即完全依從(1分：指病人自愿按時復(fù)診)、部分依從(2分：指病人在督促下能按時復(fù)診)、不依從(3分：指病人不愿意或拒絕復(fù)診)。

1.2.2.3復(fù)發(fā)率的評定[6]復(fù)發(fā)標準：陽性與陰性癥狀量表中的聯(lián)想散漫、幻覺行為、猜疑、裝相和作態(tài)及不尋常思維內(nèi)容評分中，1項 ≥ 5分和2項 ≥ 4分，或疾病癥狀再次出現(xiàn)必須住院治療者。隨訪3年后計算復(fù)發(fā)率。

1.3 統(tǒng)計分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者精神癥狀的比較

參與者數(shù)量統(tǒng)計兩組患者各40例均進入統(tǒng)計分析，無脫落者。兩組患者出院時PANSS總分組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而且分數(shù)均較低，分別為36.78分和37.52分，低于50分，提示兩組患者精神癥狀在出院時控制良好，已經(jīng)達到臨床痊愈的標準。在3年之后，兩組PANSS總分隨時間變化均有升高趨勢，分別為50.40分和57.78分，說明兩組患者精神癥狀較出院時均有加重的傾向，這和精神疾病的發(fā)展規(guī)律相一致。而電話干預(yù)組的PANSS總分顯著低于對照組(P<0.05)，表明干預(yù)組的精神癥狀較對照組好，此外對照組的PANSS總分為57.78±13.72，已經(jīng)接近60分限值，提示該組患者有癥狀復(fù)發(fā)的可能。見表1。

表1 兩組患者隨訪前后陽性與陰性癥狀PANSS總分、服藥依從性和復(fù)診依從性比較比較±s

2.2 兩組患者治療依從性比較

兩組患者出院時服藥依從性和按時復(fù)診依從性評分均值，接近1分(完全依從)，組間比較無差異。提示兩組患者在出院時認知功能恢復(fù)良好，都愿意長期堅持服藥和定期復(fù)診。兩組患者隨時間變化依從性分值有所增加，表明隨時間延長其服藥和就診的依從性有所降低。這和臨床現(xiàn)象也一致，說明精神分裂癥隨時間延長會慢性化并且逐漸損害認知功能。3年隨訪結(jié)束后，電話干預(yù)組服藥依從性和按時復(fù)診依從性評分均顯著低于于對照組(均P<0.01)，均小于2分，提示干預(yù)組的治療依從性較對照組好，其認知功能受損的程度較對照組低，有服藥和復(fù)診的自主性；而對照組的服藥依從性(2.35分)和復(fù)診依從性評分(2.45分)均接近3分(不愿意服藥/復(fù)診)，說明該組患者可能已經(jīng)失去自我認知而需要被動治療。見表1。

2.4 兩組患者復(fù)發(fā)率的比較

3年隨訪結(jié)束后，電話干預(yù)組患者復(fù)發(fā)率顯著低于對照組(30%∶55%,P<0.05)。此結(jié)果和上述PANSS總分結(jié)果相一致，即PANSS分值低則復(fù)發(fā)率也低，提示該組患者的整體精神癥狀較對照組要好。此外，雖然對照組復(fù)發(fā)率顯著高于干預(yù)組，但低于目前的平均水平(60%)[6-7]，提示本研究中，對照組的精神疾病的控制也比較理想。見表2 。

表2 兩組患者隨訪3年的復(fù)發(fā)率比較 n

3 討論

如何預(yù)防和減少精神分裂癥的復(fù)發(fā)，是當(dāng)前困擾精神科臨床工作者的一個重大難題[1,8]。國外資料顯示，患者出院后即停藥則一年內(nèi)復(fù)發(fā)率約為40%，能堅持服藥者復(fù)發(fā)率約為20%。除了藥物治療外，積極的康復(fù)指導(dǎo)可以大大降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險。

3.1 電話健康教育的效果

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過為期3年的電話健康教育式隨訪，治療依從性和PANSS總分呈現(xiàn)一致的變化趨勢，說明了治療依從性和疾病的嚴重程度密切相關(guān)，這與此前報道一致[9]。同時，我們觀察到干預(yù)組與對照組相比，精神疾病PANSS總分較低，而服藥依從性和復(fù)診依從性均較好，其復(fù)發(fā)率也大大減少。此前有研究顯示，綜合的康復(fù)教育，不論是對患者還是家屬都可以有效降低疾病的復(fù)發(fā)，促進患者的認知恢復(fù)。精神病患者住院期間的心理康復(fù)指導(dǎo),可使其2年復(fù)發(fā)率降低至約 30 %[5]。隨時間的延長，健康教育與服藥依從性的關(guān)系會更加明顯：為期3年的父母健康教育可以使患者的復(fù)發(fā)率降低50%[6]。本研究結(jié)果也證實，長期的電話健康教育可以使疾病復(fù)發(fā)率從55%降低至30%，說明電話干預(yù)和綜合的康復(fù)措施相比，同樣具有有效的降低復(fù)發(fā)的作用。

3.2 電話健康教育的可能機制

本研究通過電話健康教育隨訪，可能有以下作用：首先，每月兩次的電話，可以督促患者按時復(fù)診；其次，通過言語交流，可給予患者心理和生活的指導(dǎo)，從而保持良好的醫(yī)療支持系統(tǒng)；此外，通過隨訪，可以提高家屬的配合性，在家屬的督促下，患者對自身疾病的認識不斷提高，表現(xiàn)出更加主動地積極配合治療，再度提高了對治療的依從性，進一步有效地降低了復(fù)發(fā)的機率。本次研究中，雖然對照組的整體康復(fù)效果和依從性均低于干預(yù)組，但是兩組無一例脫落，其主要原因應(yīng)歸功于我院的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的常規(guī)隨訪。眾所周知，精神疾病作為一種特殊的慢性病，由于患者缺乏自知力和家庭支持的相對薄弱，它的有效治療更需要良好的社會支持系統(tǒng)。國外的醫(yī)療經(jīng)驗已經(jīng)證實，完善的社區(qū)衛(wèi)防治機構(gòu)將替代?？漆t(yī)院成為精神疾病防治的主力軍。本研究也間接支持了這一觀點：社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的備案和定期家訪對精神分裂癥的康復(fù)具有促進作用。因此，本研究結(jié)果可能是電話隨訪和社區(qū)隨訪的綜合因素所至，而不只是某個單一因素的作用。

綜上所述，對精神分裂癥患者的健康教育不應(yīng)拘泥形式，要充分利用多元化的資源去努力營造出一個方便、可行、持續(xù)的健康教育氛圍，使得患者的治療依從性不間斷地得到強化，以達到促進康復(fù)、減少復(fù)發(fā)的目的。

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