劉永偉，黃淑榮（.山東省文登市小觀鎮(zhèn)衛(wèi)生院，山東 文登 6440；.山東省文登市張家產(chǎn)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，山東 文登 6440）

2013年10月～2013年11月，我院確診為7例恙蟲病患者，其中4例發(fā)生誤診。恙蟲病在臨床少見，我院自1994年以來，未發(fā)現(xiàn)有恙蟲病病例，醫(yī)療、防疫人員缺少診治經(jīng)驗，容易發(fā)生誤診。為加深對恙蟲病認(rèn)識，以減少誤診、誤治，并歸納出恙蟲病診治體會，供臨床參考。恙蟲病又名叢林斑疹傷寒，是由恙蟲病立克次體引起的急性傳染病，嚙齒類為主要傳染源，恙螨幼蟲為傳播媒介。臨床特征有發(fā)熱、皮疹、焦痂和淋巴結(jié)腫大等[1-3]。查閱病例資料，我院自1994年以來，未發(fā)現(xiàn)有恙蟲病病例，2013年10月份發(fā)現(xiàn)7例恙蟲病，其中有4例發(fā)生誤診，現(xiàn)將2例患者診治體會報告如下。

1 病歷摘要

病例一，患者丁某某，男，82歲，住院號：131062，因發(fā)熱、咳嗽3 d于2013年10月22日以“支氣管感染”收入院?；颊?天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，咯少量白色黏痰，在家自服感冒藥無效來診，入院時查T 38.6℃，神清，精神不振，胸腹部大量紅色斑疹，直徑約3～5 mm，色暗紅，邊界清，疹間皮膚正常，無癢感，四肢及面頸部無皮疹，淺表淋巴結(jié)無腫大，口唇無紫紺，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心（-），腹軟，肝脾未觸及。血常規(guī)：WBC 6.2×109/L，N 0.82，L 0.26，HB 123 g/L，PLT 133×109/L。肝功：AST 68 U/L，ALT 62 U/L，余正常，胸片示雙肺紋理增重，未見斑片狀陰影，結(jié)論：支氣管感染。入院后給予頭孢曲松鈉2.0 g靜脈滴注，1次/d，住院期間患者每天下午發(fā)熱，T 38.5℃左右，2013年10月26日，在病例確診為恙蟲病后，進(jìn)一步查體時，發(fā)現(xiàn)左側(cè)腋后線處有典型焦痂，考慮為恙蟲病，給予土霉素0.5 g，3次/d，口服，24 h內(nèi)患者熱退，后查外斐氏反應(yīng)陽性，確診為恙蟲病。

病例二，李某某，女，60歲，住院號：131074，因“發(fā)熱、咳嗽、咯痰7 d”于2013年10月25日以“支氣管感染”收入院。入院時查體溫38.5℃，面郟部暗紅，胸腹部有數(shù)個暗紅色斑疹，左乳房下部皮膚褶皺處有0.5 cm×0.8 cm的焦痂，表面暗黑色，邊緣略翹起，周圍皮膚發(fā)紅，無癢感及痛感，雙肺呼吸音粗未聞及干濕性啰音，心率90次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，余（-）。入院后給予阿奇霉素靜脈滴注，患者無好轉(zhuǎn)，體溫持續(xù)在38.5℃左右，第2天主任查房時，考慮為恙蟲病，繼續(xù)靜脈滴注阿奇霉素，加用土霉素0.5 g，3次/d，口服，服藥后24 h熱退，查外裴氏反應(yīng)陽性，確診為恙蟲病，繼續(xù)口服土霉素7 d，出院。

2 討論

2.1 診治體會：恙蟲病有典型的臨床表現(xiàn)，診斷并不困難，但因臨床少見，且焦痂多發(fā)生在腋窩，腹股溝、外陰等隱蔽部位，不容易發(fā)現(xiàn)，易出現(xiàn)誤診，如臨床醫(yī)師提高警惕性，仔細(xì)查體，發(fā)現(xiàn)焦痂，則很容易診斷?？梢钥闯鲇邢铝刑攸c(diǎn)：①所有患者均有發(fā)熱，熱型不定，有持續(xù)性低熱，有每天下午發(fā)熱，有突然高熱、寒戰(zhàn)，發(fā)熱并無特異性。②皮疹：所有患者均有皮疹，呈紅色斑疹，直徑約3～5 mm，不高出皮表，色暗紅，邊界清，疹間皮膚正常，無癢感，四肢及面頸部無皮疹。皮疹最大特點(diǎn)是無癢感，大部分患者都不知道自己胸腹部出現(xiàn)皮疹，醫(yī)生查體時才發(fā)現(xiàn)。而且皮疹消退慢，1～2周后逐漸消退，消退后不留疤痕。③焦痂：所有患者均有焦痂，而且很典型，呈圓形或橢圓形，直徑約0.5～1.0 cm，表面暗黑色，邊緣略翹起，似與皮膚不相連，焦痂周圍皮膚發(fā)紅，無癢感及痛感，多位于腋窩，腹股溝、外陰等隱蔽部位，不容易發(fā)現(xiàn)。焦痂持續(xù)時間很長，所有患者出院時焦痂無明顯變化，1例患者1個月后復(fù)診時，焦痂仍存在。④對抗生素的效果。所有患者對土霉素效果極好，24 h內(nèi)體溫降至正常。對青霉素及頭孢類無效，有報導(dǎo)對喹諾酮類及大環(huán)內(nèi)酯類有效，1例患者使用對阿奇霉素治療，效果不理想，加用土霉素后體溫才降低。應(yīng)注意土霉素可引起四環(huán)類牙，小兒禁用。

2.2 診斷思路：患者均有發(fā)熱，熱型無特異性，而且引起發(fā)熱的疾病很多，很難考慮到恙蟲病。診斷第一線索就是胸腹部皮疹，查體時很容易發(fā)現(xiàn)，特點(diǎn)是不痛、不癢，患者自己不知道，持續(xù)時間長，與其他皮疹不同。第二線索就是焦痂，因發(fā)生在腋窩，腹股溝、外陰等隱蔽部位，不容易發(fā)現(xiàn)。第三線索就是恙蟲病對土霉素有特效，使用后體溫迅速降為正常。第四線索是外裴氏反應(yīng)陽性率高，為確診重要依據(jù)。所以如臨床出現(xiàn)發(fā)熱、胸腹部皮疹，并且皮疹不痛、不癢，要仔細(xì)檢查有無焦痂，如發(fā)現(xiàn)焦痂高度懷疑為癢蟲病，可試用土霉素等四環(huán)素類藥物治療并查外裴氏反應(yīng)。恙蟲病的治療非常簡單，幾分錢的土霉素就可以治好。

[1] 梅務(wù)基.29例恙蟲病流行病學(xué)及誤診分析[J].廣東衛(wèi)生防疫,1994,12(1):2.

[2] 楊建梅.恙蟲病并肺部合并癥40例臨床分析[J].中國誤診學(xué)雜志,2011,27(1):1.

[3] 汪文洋,沈秋月.聚集性發(fā)生恙蟲病的病情特點(diǎn)及護(hù)理體會[J].東南國防醫(yī)藥,2010,26(1):1.