徐治國(guó)（江蘇省泗陽(yáng)縣人民醫(yī)院，江蘇 泗陽(yáng) 223700）

選擇2012年3月～2013年3月老年膽結(jié)石患者35例，對(duì)這些患者均給予腹腔鏡膽囊切除術(shù)的治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2012年3月～2013年3月老年膽結(jié)石患者35例，所有病例符合膽結(jié)石的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者與惡性腫瘤患者，男18例，女17例；年齡61～83歲，平均（66±8.5）歲，發(fā)病時(shí)間4個(gè)月～16年。單結(jié)石24例，多發(fā)結(jié)石11例，合并膽囊息肉4例，慢性膽囊炎18例。

1.2 治療方法：①35例老年膽結(jié)石患者術(shù)前均進(jìn)行血壓、營(yíng)養(yǎng)等方面的常規(guī)檢查，B超、CT檢查患者結(jié)石分布及膽管的擴(kuò)張情況。術(shù)后均采用有效、低毒的抗生素進(jìn)行炎性反應(yīng)的預(yù)防，密切監(jiān)測(cè)患者的肝腎、心電圖、血壓、血糖及電解質(zhì)狀況，并給予相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)支持。②手術(shù)方法：采用常規(guī)硬膜外麻醉，常規(guī)三孔或四孔法進(jìn)行手術(shù)，如手術(shù)疤痕距臍近者，采用CO2直視下建立人工氣腹，壓力穩(wěn)定控制在11～14 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa）之間，本組患者無(wú)發(fā)生皮下氣腫及心肺功能異?；颊?。術(shù)者要探查了解膽囊及腹腔臟器患病情況，奠定下一步手術(shù)的基礎(chǔ)。第一步應(yīng)先游離膽囊，無(wú)膽囊粘連或輕度粘連者無(wú)創(chuàng)抓鉗抓持膽囊，如膽囊因嚴(yán)重粘連者，應(yīng)先行分離膽囊，片狀粘連者可采用分離鉗撕開的方法，也可用沖洗管推移，靠近肝緣的粘連要采用剪刀分離，分離粘連不要用電鉤燒灼以免傷害周圍組織器官，自上而下分離，最終進(jìn)行至顯露出整個(gè)膽囊，第二步要解剖膽囊三角，了解清楚膽囊管與膽總管的位置關(guān)系，弄清膽總管的走向。接下來(lái)用分離鉗分離膽囊管前的漿膜，用沖洗管刮分其表面，對(duì)細(xì)條索狀組織及小血管可用電鉤切斷，然后分離膽囊三角后面的腹膜層膽囊，用分離鉗調(diào)整方向后多次輕柔分離以擴(kuò)大空間，這是非常重要手術(shù)步驟，打開膽囊三角處的漿膜后用沖洗管輕輕刮除脂肪，最后顯露出膽囊動(dòng)脈，在用鈦夾時(shí)注意避免出血，挑起膽囊血管的周圍組織，準(zhǔn)確用判斷其深度后鉗夾切斷，要注意避免鈦夾造成膽管損傷或出血。如膽囊三角存在嚴(yán)重粘連，難以辨認(rèn)三管關(guān)系時(shí)采用順逆結(jié)合法切除，然后從膽囊壺腹部切開，也可以從膽囊底部切開后吸凈膽汁，最后取出結(jié)石。從膽囊上方橫斷膽囊，采用鈦夾、套扎頸管結(jié)合部，切除膽囊體，對(duì)頸管結(jié)合部難以分離的，進(jìn)行“8”字縫合開口。如膽囊床附近炎性反應(yīng)嚴(yán)重及存在大量滲血，應(yīng)考慮進(jìn)行腹腔引流。

1.3 觀察項(xiàng)目：對(duì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、排氣時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥等情況進(jìn)行觀察比較。

2 結(jié)果

35例老年膽結(jié)石患者采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)進(jìn)行治療的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、排氣時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥等項(xiàng)目的比較數(shù)值指標(biāo)均達(dá)到預(yù)期值，并發(fā)癥方面均無(wú)膽管狹窄、胃腸瘺及腸粘連之類的嚴(yán)重并發(fā)癥，患者中只有切口感染1例，其并發(fā)癥的發(fā)生率為2.8%。

3 討論

膽結(jié)石是一種高發(fā)于老年群體的學(xué)見(jiàn)疾病，其發(fā)病率在近年來(lái)呈現(xiàn)出升高趨勢(shì)。老年膽結(jié)石患者一般病程較長(zhǎng)，藥物治療復(fù)發(fā)率高，往往結(jié)石多且較大，長(zhǎng)期不治療還有發(fā)生癌變的可能，嚴(yán)重威脅老年人的身體健康，因此應(yīng)給予足夠的重視[1-2]。

膽結(jié)石采用手術(shù)治病常常能得到滿意的療效，腹腔鏡膽囊切除手術(shù)是老年膽結(jié)石患者應(yīng)予以首選治療方方案，能有效解除膽道梗阻，減輕膽道壓力，讓膽汁的引流暢通，為患者解除痛苦，但傳統(tǒng)手術(shù)方法開腹切口長(zhǎng)，一般長(zhǎng)度為15～16 cm，痛苦時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后恢復(fù)慢，且并發(fā)癥的發(fā)生率較高。而腹腔鏡膽囊切除術(shù)是安全的微創(chuàng)手術(shù)，是經(jīng)過(guò)實(shí)踐驗(yàn)證的能有效治療老年膽結(jié)石的治療方案，其手術(shù)特點(diǎn)為：①創(chuàng)傷小，出血量少。②又因術(shù)中只切斷腹壁肌一小部分肌肉，患者疼痛遠(yuǎn)小于傳統(tǒng)手術(shù)。③因切口小對(duì)內(nèi)臟的暴露少，對(duì)內(nèi)臟的刺激相對(duì)較小，術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率就較低。④恢復(fù)快，住院時(shí)間短。35例老年膽結(jié)石進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、排氣時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥等項(xiàng)目的比較數(shù)值指標(biāo)均達(dá)到預(yù)期指標(biāo)，患者中只有切口感染1例，其并發(fā)癥的發(fā)生率為2.8%，臨床實(shí)踐證明腹腔鏡膽囊切除術(shù)用于治療老年膽結(jié)石，與傳統(tǒng)手術(shù)方法相比，具有不容置疑的優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，老年膽結(jié)石因其群體的特殊性，其病情發(fā)展快、合并癥多、藥物治療易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，而傳統(tǒng)手術(shù)開口長(zhǎng)、出血量多及并發(fā)癥發(fā)生率高的特點(diǎn)讓人望而卻步。隨著醫(yī)療水平的提高，腹腔鏡膽囊切除術(shù)因其微創(chuàng)、出血量少，恢復(fù)快且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn)已經(jīng)實(shí)踐驗(yàn)證，也已為廣大老年膽結(jié)石患者所認(rèn)可，可以說(shuō)腹腔鏡膽囊切除術(shù)為老年患者提高了更理想的手術(shù)治療方案，能提高老年膽結(jié)石患者的生活質(zhì)量。

[1] 楊孝成,呂新明.老年膽石癥52例外科治療體會(huì)[J].肝膽胰外科雜志,2008,16(1)：50.

[2] 范海清.小切口開腹膽囊切除術(shù)52例手術(shù)體會(huì)[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2011,7(4)：77.