沈方敏，柳 陽，鐘 云 (浙江省嘉興市南湖區(qū)中心醫(yī)院普外科，浙江 嘉興 314005)

近年來，針對“恥骨肌孔”的腹膜前修補術(shù)在我國蓬勃發(fā)展，要做好這一手術(shù)，必須經(jīng)過認(rèn)真學(xué)習(xí)和專業(yè)培訓(xùn)，只有這樣，才能做到解剖層次清楚，縫合準(zhǔn)確到位，即符合疝的規(guī)范化治療［1］。我院自2010年1月～2012年12月共行完全腹膜外疝修補術(shù)(TEP)，現(xiàn)將手術(shù)治療體會總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組136例中，男122例，女14例，腹腔鏡下TEP 90例96側(cè)，平均(58.56±13.2)，年齡為30～75歲。開放性TEP46例52側(cè)，年齡60～82歲，平均(66.12±12.6)歲。單側(cè)腹股溝疝124例(91.2%)，雙側(cè)腹股溝疝12例(8.8%)。斜疝 110例(80.9%)，直疝 19例(14%)，股疝5例(3.7%，均為女性)，傳統(tǒng)疝修補術(shù)后復(fù)發(fā)疝 2例(1.5%)。合并前列腺增生的患者有5例(3.7%)，合并慢性便秘的患者有8例(5.9%);按中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會疝和腹壁外科學(xué)組2003年版修訂稿分型:Ⅰ型疝26側(cè)(17.6%)，Ⅱ型疝 55側(cè)(37.2%)，Ⅲ型疝 39側(cè)(27%)，Ⅳ型疝24側(cè)(16.2%)。全部患者術(shù)后隨訪均超過3個月，102例隨訪超過12個月。

1.2 手術(shù)方法:本組患者中，腹腔鏡下TEP 90例96側(cè)，均采用氣管插管全身麻醉，以MeKernan技術(shù)進行，補片不用釘合固定。開放性TEP46例52側(cè)，均采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，經(jīng)下腹部正中4～5 cm小切口進入腹膜前間隙操作，補片通常用可吸收線在恥骨梳韌帶上固定1針。兩種手術(shù)操作的關(guān)鍵要以腹壁下動脈為主要的定位標(biāo)志，在疏松的網(wǎng)狀組織中分離返折腹膜，壁化精索達6～8 cm。本組全部患者均選用巴德公司生產(chǎn)的3DMax補片，這種補片存在與返折腹膜一致的三維彎曲和弧度，經(jīng)塑形后有一定的彈性，易于展平、放置，特別合適初學(xué)者操作。

2 結(jié)果

在行腹腔鏡TEP的90例患者中，中轉(zhuǎn)改變?yōu)殚_放性TEP 2例，這2例患者均是在開展腹腔鏡TEP的較早期發(fā)生，都是由于操作時解剖層次不清楚，損傷小血管導(dǎo)致術(shù)野出血，觀察不清無法操作時中轉(zhuǎn)為開放性;術(shù)后腹股溝血清腫發(fā)生6例(4.41%)，均予以熱敷、理療等措施，一般在術(shù)后1～2個月內(nèi)完全消散;其中1例雙側(cè)直疝在術(shù)后半年出現(xiàn)左側(cè)斜疝，再次入院以“Lichtenstien”法進行修補，隨訪到今年15個月未見復(fù)發(fā);術(shù)后平均住院天數(shù)腹腔組3.6 d，開放組6.8 d，術(shù)后無一例發(fā)生切口感染和植入物的排斥。

3 討論

自1989年Lichtenstienu將“無張力疝修補”的概念引入疝外科領(lǐng)域后，到現(xiàn)在無張力疝修補術(shù)已經(jīng)成為腹股溝疝修補的金標(biāo)準(zhǔn)。從網(wǎng)片植入的部位來看，主要分三個層次:①腹橫筋膜前(肌前修補)，經(jīng)典的手術(shù)有“李金斯坦術(shù)”;②腹橫筋膜后，經(jīng)典手術(shù)有“UHS、TAPP、TEP”等;③腹膜后，代表手術(shù)有“IPOM”。早在1956年法國解剖外科學(xué)家Fruchaud就首次描述了“恥骨肌孔”這一腹腔溝區(qū)的重要解剖結(jié)構(gòu)。

近年來，隨著外科醫(yī)生對“恥骨肌孔”作用的進一步再認(rèn)識，在目前無張力疝修補時代推薦原發(fā)性疝選擇后入路術(shù)式者日漸增多［2］。完全腹膜外疝修補術(shù)的特點為:補片位于腹膜前相當(dāng)于重建了一塊腹橫筋膜，可以完全修復(fù)腹腔溝部位的所有薄弱區(qū)域，即“恥骨肌孔”，從而修補了所有類型的腹腔溝疝;同時，補片植入在腹膜前間隙，就好比在書本中插入一張紙片，不易移位，因此，從理論上講，腹膜前修補比肌前修補更合理［3］。在臨床上適用該手術(shù)的人群主要有三大類:①腹橫筋膜薄弱的老年人、存在腹內(nèi)壓增高因素的患者。②需要盡快恢復(fù)體力活動的患者。③復(fù)發(fā)疝和雙側(cè)疝。本組136例患者的手術(shù)選擇全部囊括在這三類指征中。

腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)(LIHR)發(fā)展到現(xiàn)在，主要的術(shù)式有TAPP和TEP兩種，TEP是英文total extraperitoneal herniorrhaphy的縮寫，中文即“完全腹膜外修補術(shù)”。通常所說的TEP一般是指腹腔鏡下的TEP，但是近年來，國內(nèi)較多醫(yī)院，特別是以中山大學(xué)附屬二院陳雙教授為代表的外科專家將腔鏡技術(shù)下的TEP發(fā)展到開放式TEP，在直視下立體直觀的操作，手術(shù)方式較UHS、PHS簡便、易學(xué)。文獻報道腹腔鏡疝修補術(shù)單一術(shù)式的學(xué)習(xí)曲線大約在60例左右［4］;而據(jù)國內(nèi)上海瑞金醫(yī)院張云、陳鑫等報道［5］，要全面掌握LIHR的術(shù)式，學(xué)習(xí)曲線至少需要200例左右，并強調(diào)LIRH應(yīng)要具有豐富經(jīng)驗的腹腔鏡疝外科醫(yī)師指導(dǎo)下進行，逐漸推廣。TAPP和TEP在具體操作時各有優(yōu)缺點，TAPP由于進入腹腔操作，解剖標(biāo)志較清楚，操作的空間大，但需要縫合打開的腹膜，并且和在天花板上操作相似，如果沒有腹腔鏡下嫻熟的縫合技術(shù)，手術(shù)費時，難度很大;TEP不進入腹腔，保持了腹膜的完整性，技術(shù)上更加符合生理 ，但操作空間較小，手術(shù)中暴露比TAPP差，難度較高。文獻報道［6］，TEP是LIHR的首選術(shù)式，但在開展TEP前先積累一定數(shù)量的TAPP經(jīng)驗是可取的。在基層醫(yī)院，普通外科醫(yī)生要熟練地掌握TAPP的天花板上的縫合技術(shù)也是比較困難的，從而使TEP的發(fā)展受到了很大的技術(shù)限制。所以，筆者認(rèn)為，在基層醫(yī)院，可以通過開展開放式TEP來提高腹腔鏡TEP的學(xué)習(xí)曲線。

本組136例中，在最初開展的16例都是請本地區(qū)有豐富腹腔鏡疝修補經(jīng)驗的醫(yī)生指導(dǎo)手術(shù)，之后自行開展手術(shù)，這一學(xué)習(xí)過程中對腹腔鏡后入路的一系列局部結(jié)構(gòu)有了深入的了解，在第29例、33例(雙側(cè)直疝)時因為患者經(jīng)濟條件所限要求開放手術(shù)，我們采取了經(jīng)下腹正中的開放式TEP，由于此前積累了20多例的腹腔鏡下恥骨肌孔區(qū)域的解剖知識，所以進行開放式TEP時感覺得心應(yīng)手;開放式TEP可以更加立體的觀察恥骨肌孔的局部結(jié)構(gòu)，特別是對于內(nèi)環(huán)口的“僧侶帽”樣結(jié)構(gòu)體會更深，這樣，反過來就可以很快的提高腹腔鏡TEP的學(xué)習(xí)曲線。本組中，開展腹腔鏡TEP 90例，開放式TEP 46例，我們在開展50例TEP后，就可以熟練地進行腹腔鏡TEP。

本組患者術(shù)后發(fā)生血清腫有6例，發(fā)生率4.41%這與諸多文獻報道的血清腫發(fā)生率相當(dāng)，發(fā)生的部位都在相當(dāng)外環(huán)口的位置。血清腫發(fā)生的原因主要是TEP操作時分離的腹膜前間隙范圍比傳統(tǒng)手術(shù)大的多，術(shù)后創(chuàng)面的部分滲液會沿著內(nèi)環(huán)口、腹股溝管往下走，積聚于較低位;在處理上主要是給予熱敷、理療等措施，一般在術(shù)后1～2個月內(nèi)完全消失，值得注意的是，不要把血清腫誤認(rèn)為術(shù)后疝修補的早期復(fù)發(fā)，鑒別的要點在于前者是術(shù)后出現(xiàn)的不可回納性包塊，B超所見為“液性暗區(qū)”，在術(shù)前談話中要對這常見并發(fā)癥有預(yù)見性，避免不必要的醫(yī)患矛盾;不提倡術(shù)后早期(1周內(nèi))的血腫抽吸，以免針吸后逆行感染，導(dǎo)致疝修補失敗。本組136例有1例雙側(cè)直疝的患者在術(shù)后半年出現(xiàn)左側(cè)斜疝，再次入院以“Lichtenstien”法進行修補，術(shù)中發(fā)現(xiàn)絕大部分腹股溝管后壁由3DMax補片內(nèi)襯著，較堅固，內(nèi)環(huán)口位置較薄弱，分析原因可能與雙側(cè)性直疝，兩邊腹膜前間隙均要分離，返折腹膜游離范圍大，術(shù)中又沒有進行補片的固定，從而使一側(cè)補片向中線位置移位所致。

總之，TEP操作時不進腹，不干擾腹腔，符合人體解剖生理特點，手術(shù)方式安全有效，復(fù)發(fā)率極低，是目前公認(rèn)的理想的無張力疝修補術(shù)。在基層醫(yī)院開展腹腔鏡TEP，必須有扎實的腹腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)，經(jīng)下腹正中切口的開放性TEP可以和UHS、PHS等術(shù)式相媲美，并且可以很快的提高腹腔鏡TEP的學(xué)習(xí)曲線，避開諸多文獻報道的“開展TEP一定要積累相當(dāng)數(shù)量的TAPP”的技術(shù)限制。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會外科手術(shù)學(xué)學(xué)組.疝外科縫合技術(shù)和縫合材料選擇專家共識(2008)［J］.中國實用外科雜志，2008，28(10):821.

［2］ 陳 雙，賴東明，楊斌，等.腹股溝疝修補術(shù)前后入路前瞻性對照研究(附263例報告)［J］.中國實用外科雜志，2006，26(11):831.

［3］ 李健文，張 云.腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)合理常用再思考［J］.中國實中國實用外科雜志，2012，32(6):446.

［4］ Choi YY，Kim Z，Hur KY，et al.Learning curve for laparoscopic totally extraperitoneal repair of inguinal hernia［J］.Can J Surg，2012，12(1):33.

［5］ 張 云，陳 鑫，李健文，等.腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)2056例報告［J］.中國實中國實用外科雜志，2012，32(6):465.

［6］ 陳 雙，楊 斌.解讀歐洲疝協(xié)會的《成人腹股溝疝治療指南》［J］.外科理論與實踐，2010，15(6):668.