譚選軍，涂石峰，陳 獻，珍常歡（廣西桂林市第二人民醫(yī)院，廣西 桂林 541001）

椎管內(nèi)麻醉是指將麻醉藥物注入到椎管內(nèi)的腔隙，可逆性的阻斷脊神經(jīng)的傳導功能，包括硬膜外麻醉和蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉。已有的臨床研究證實，硬膜外麻醉和蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉可延緩手應激反應，減少術中的出血量，降低術后血栓栓塞的發(fā)生、術后并發(fā)癥和術后鎮(zhèn)痛，是目前胸、腹部手術主要的術后鎮(zhèn)痛方法。隨著社會老齡化趨勢進展，我國老年人也越來越多。近年來，關于國內(nèi)老年患者的手術日益增多，但是由于老年患者器官功能的減退，組織細胞的退化，為了提高手術的成功率，臨床麻醉醫(yī)生必須要了解老年患者特殊性。筆者就椎管內(nèi)麻醉在老年患者手術中的應用進行綜述。

1 術前用藥

老年患者對鎮(zhèn)靜藥敏感性強，高齡患者容易出現(xiàn)呼吸抑制；而老年人對藥物的耐量小，而高齡和體質(zhì)差則是易發(fā)生呼吸循環(huán)抑制的高危因素，所以，鎮(zhèn)靜催眠類藥不可作為老年患者常規(guī)的術前用藥[1]。其術前常用的藥物有嗎啡、哌替啶，在藥物的用量上，60歲的老年患者常用成人劑量的1/3劑量，70歲為1/4，80歲時為1/5[2]。

2 麻醉方式

要根據(jù)患者的手術的大小、一般狀況、臟器的功能、麻醉醫(yī)師操作水平選擇麻醉方式。

2.1 硬膜外麻醉：對老年患者術后內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)的影響小，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥相對較少，術后靜脈血栓的發(fā)生率較低。老年患者由于硬膜外間隙窄，容積小，椎管窄，故而局部麻醉藥在向椎旁間隙擴散時減少，所以在老年患者進行麻醉時，局部麻醉藥的用藥劑量應小[3]。又由于老年患者脊椎的韌帶鈣化，可造成在硬膜外穿刺和置管時操作困難，當直入法不能順利進行時，可采用旁入法，通常能順利達到目的。在術中要求充分供氧、鎮(zhèn)痛療效確切以及各項生命體征的相對穩(wěn)定。由于硬膜外微量泵持續(xù)具有給藥的速度均勻、單位時間內(nèi)進入硬膜外腔的藥物量容易控制的優(yōu)點，故而此法可有效降低老年人心、腦疾病的發(fā)生[4]。本法主要用藥有利多卡因、羅哌卡因、布比卡因、左布比卡因。

2.2 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉：由于老年患者椎間隙變窄、神經(jīng)細胞減少、蛛網(wǎng)膜絨毛增大、腦脊液壓力降低，以上因素使得局部麻醉藥易在蛛網(wǎng)膜下腔擴散，故而較低劑量的局部麻醉藥?？色@得滿意的麻醉效果[5]。再者，由于老年患者對蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉的敏感性好，且阻滯面廣，起效快，作用時間長[6]。但由于老年患者有心血管疾病潛在的可能性，故在操作時須注意監(jiān)測生命體征[7]。常用藥物有羅哌卡因、丁卡因、布比卡因。

2.3 硬膜外麻醉復合靜脈全身麻醉：單純的硬膜外麻醉不能及時有效的阻斷牽拉反射，而靜脈全身麻醉可以有效的阻斷牽拉反射，以達到麻醉目的。硬膜外麻醉復合靜脈全身麻醉的優(yōu)點如下：①術中鎮(zhèn)痛效果好，這由于硬膜外麻醉的肌松和鎮(zhèn)痛作用。②全身麻醉藥用量少，在手術中能及時停藥，術后患者蘇醒早[8]。③應用硬膜外麻醉復合靜脈全身麻醉的術后并發(fā)癥少，更利于術后對患者的護理。④硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉用于老年患者上腹部和胸部的手術。由于硬膜外麻醉可有效地阻滯胸段的感覺、運動神經(jīng)，使得胸、腹部的疼痛信號不能有效傳入，這就可以有效地預防疼痛所致的應激反應，也就在一定程度上有效改善實行胸部、上腹部手術老年患者的呼吸功能[9-10]。

2.4 硬膜外麻醉復合蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉：主要用于老年患者下肢及下腹部的手術，由于其麻醉效果確切，術后并發(fā)癥少，成功率高[11]。硬膜外麻醉復合蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉可縮小血管擴張的范圍和程度，且血壓波動較小，利于維持血液循環(huán)的穩(wěn)定[12]。

孟雅靜在對椎管內(nèi)麻醉復合全身麻醉應用于老年人的腹腔鏡手術進行大量的研究后認為，腹腔鏡手術需在腹腔內(nèi)注入一定量的氣體以造成人工氣腹，而氣腹可使下腔靜脈以及各腹腔內(nèi)臟的血管受到壓迫，以致使靜脈循環(huán)的血液回流受阻、心排出量降低[13]。而腹腔內(nèi)的高壓也可增高胸腔內(nèi)壓，同樣也會減少回心血量，可明顯引起肺泡無效腔的顯著增大，以致功能殘氣量出現(xiàn)非常顯著的下降，肺順應性的顯著下降和氣道內(nèi)壓的明顯增高，往往會導致低氧血癥和二氧化碳血癥的出現(xiàn)。所以，在臨床實際工作中，腹腔鏡手術常采取全身麻醉，而不是單純的椎管內(nèi)麻醉。而老年患者隨機體臟器功能之衰退，而全身麻醉過程中要求應用的麻醉藥物的種類多、劑量大，這就明顯地增加了麻醉過程中老年患者的危險性，并有可能會延遲老年患者術后蘇醒的時間。然而椎管內(nèi)麻醉復合全身麻醉可有效控制老年患者的呼吸狀況，消除氣腹帶來的不利影響，減少全身麻醉過程中的用藥量，且術后清醒快[14]。

劉向東在對老年患者手術中椎管內(nèi)麻醉進行研究后認為，為提高麻醉的安全性，老年患者椎管內(nèi)麻醉的用藥應小劑量分次進行[15]。常用藥物有：①丁卡因：成人劑量為8～10 mg/次，起效時間為5～10 min，作用時間2～3 h。②布比卡因：成人用藥劑量為10～15 mg/次，不超過20 mg/次。起效時間為5～10 min，作用時間1.5～3.0 h[16]。③羅哌卡因：用量為10～25 mg/次。

所以，實施椎管內(nèi)麻醉時，應根據(jù)老年患者特點，做好術前準備，控制心律失常及高血壓，改善呼吸功能，重視全身合并癥的治療，注意用藥的時機，防止麻醉藥過量，有條件的醫(yī)院可進行血流動力學和肌肉松弛的監(jiān)測。

[1] 何秀莉,王春華.老年患者椎管內(nèi)麻醉實踐與效價[J].延安大學學報,2007,5(1)：47.

[2] 李德桂,李 霞.小劑量蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉在老年患者中的應用[J].中國醫(yī)藥指南,2007,5(12)：630.

[3] 葉軍明,謝海玉,馮建偉,等.低濃度布比卡因用于老年患者椎管內(nèi)聯(lián)合麻醉效果觀察[J].贛南醫(yī)學院學報,2004,24(5)：530.

[4] 簡志剛,李建賓,李瑞玨,等.不同的椎管內(nèi)麻醉方式在老年患者股骨手術中的比較研究[J].四川生理科學雜志,2004,26(2)：51.

[5] 李 雁,時金華.1656例老年人手術麻醉分析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2006,12(3)：242.

[6] 楊承祥,李 恒,章綿華,等.導管針連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉臨床研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志,2002,12(15)：57.

[7] 史俊武,繆新宇,車 琴,等.腰—硬聯(lián)合麻醉在老年患者下肢手術中的應用[J].中國血液流變學雜志,2011,21(3)：446.

[8] 羅克金,王培達.不同椎管內(nèi)麻醉方法對老年下肢手術患者血流動力學影響的對比研究[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志,2012,11(7)：519.

[9] 楊頤罡.老年急癥患者的圍麻醉期管理體會[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2010,12(29)：72.

[10] 錢 俊,倪 艷.羅哌卡因腰—硬聯(lián)合麻醉用于老年患者經(jīng)尿道前列腺電切術的臨床觀察[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2010,29(2)：75.

[11] 黃 堅.連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉應用于老年患者盆腔手術及術后鎮(zhèn)痛的臨床體會[J].海南醫(yī)學,2005,16(1)：89.

[12] 陳東曉,何海波,劉 俊,等.椎管內(nèi)麻醉對經(jīng)尿道前列腺電汽化切除術患者循環(huán)的影響[J].浙江臨床醫(yī)學,2004,6(1)：70.

[13] 孟雅靜,殷朝暉,湯 洪,等.椎管內(nèi)麻醉復合全身麻醉應用于老年人腹腔鏡手術中的體會[J].河北醫(yī)藥,2009,31(7)：847.

[14] 李德桂,李 霞.小劑量蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉在老年患者中的應用[J].中國醫(yī)藥指南,2007,5(12)：630.

[15] 劉向東.老年患者手術中椎管內(nèi)麻醉的應用體會[J].臨床合理用藥雜志,2011,4(35)：102.

[16] 李志明,吳麗紅,張艷飛,等.輕比重布比卡因連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉用于老年髖關節(jié)置換術的臨床觀察[J].中國臨床研究,2011,24(5)：404.