張金敏，張松林，胡 旭，吳真潔，吳正國(guó)（三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，湖北省宜昌市中心人民醫(yī)院心胸外科，湖北 宜昌443003）

巨大縱隔腫瘤臨床上較為少見。由于縱膈內(nèi)復(fù)雜的解剖關(guān)系，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和難度較大。2003年7月～2011年5月共收治直徑＞10 cm的巨大縱隔腫瘤16例，現(xiàn)將其外科診治經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組共16例，男9例，女7例，年齡16～73歲，平均39.4歲。1例患者無(wú)自覺癥狀，其余15例均有各種程度不同的自覺癥狀，其中最為常見的是胸悶不適、活動(dòng)后氣短、胸背部隱痛，2例患者合并頸靜脈怒張及頭痛，3例患者合并患側(cè)胸部飽滿、隆起。術(shù)前所有患者均行胸部CT檢查（10例為增強(qiáng)CT），腫瘤主體部分突入左側(cè)胸腔3例，右側(cè)胸腔9例，雙側(cè)胸腔3例，1例突入左側(cè)頸前區(qū)根部，其中氣管移位5例，患側(cè)呼吸音消失6例。術(shù)前B型超聲波示縱隔內(nèi)有低回聲實(shí)質(zhì)性團(tuán)塊11例。經(jīng)皮腫塊穿刺檢查的7例中，其中2例證實(shí)為胸內(nèi)惡性腫瘤，3例良性腫瘤，2例不能定性。術(shù)前肺功能檢查14例均合并中重度限制性或混合性通氣功能障礙。

1.2 手術(shù)方法：16例患者均在全身麻醉氣管插管下進(jìn)行。手術(shù)切口采用標(biāo)準(zhǔn)胸部后外側(cè)切口11例，胸骨正中切口4例，胸骨正中切口加頸部胸鎖乳頭肌前緣切口1例，本組病例中沒有因?yàn)榍锌谶x擇不當(dāng)而探查或改行其他切口的病例。手術(shù)切除腫瘤14例，合并肺葉切除4例，肺楔形切除3例，心包部分切除2例。其中1例惡性胸腺瘤患者在化療2個(gè)療程后手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤體積縮小，瘤體大部分為壞死組織，有利于腫瘤的完整切除。腫瘤體積最大為24 cm×32 cm×18 cm，最小為10 cm×14 cm×8 cm，其中重量最大的為4.5 kg。病理結(jié)果顯示：畸胎瘤4例，胸腺瘤5例（其中良性1例，侵襲性2例，惡性2例），支氣管囊腫1例，惡性神經(jīng)鞘瘤1例，節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤2例，胸骨后巨大甲狀腺腫1例。手術(shù)探查2例，其中1例為巨大血管瘤，術(shù)中發(fā)現(xiàn)其基底部寬，瘤體與周圍組織器官形成致密炎性粘連，因技術(shù)困難而放棄手術(shù)；另1例為惡性胸腺瘤，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯上腔靜脈、無(wú)名靜脈及升主動(dòng)脈及頭臂動(dòng)脈，上腔靜脈內(nèi)存于瘤栓，手術(shù)無(wú)法完整切除。

2 結(jié)果

本組16例13例痊愈出院，病情未愈2例。手術(shù)死亡1例，該例為侵襲性胸腺瘤，瘤體侵犯升主動(dòng)脈，術(shù)中在分離瘤體與升主動(dòng)脈時(shí)發(fā)生升主動(dòng)脈破裂大出血死亡。術(shù)后發(fā)生復(fù)張性肺水腫1例，經(jīng)治療后痊愈。惡性神經(jīng)源性腫瘤和侵襲性及惡性胸腺瘤術(shù)后轉(zhuǎn)腫瘤科行放療化療。

術(shù)后隨訪11例。1例惡性胸腺瘤患者因瘤栓阻塞上腔靜脈放療效果不佳，探查術(shù)后生存18個(gè)月；1例惡性神經(jīng)鞘瘤患者術(shù)后生存32個(gè)月，其余9例患者健在。

3 討論

3.1 巨大縱隔腫瘤的臨床特征：目前對(duì)巨大縱膈腫瘤尚無(wú)確切的診斷標(biāo)準(zhǔn)，本組病例把直徑≥10 cm的縱膈腫瘤作為討論對(duì)象，基本符合既往文獻(xiàn)把腫瘤體積占據(jù)一側(cè)胸腔的1/2作為巨大縱隔腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。本組病例臨床表現(xiàn)主要與腫瘤對(duì)周圍臟器的壓迫有關(guān)，主要表現(xiàn)為胸悶、胸部隱痛、氣短以及肺部反復(fù)感染，而腫瘤侵犯上腔靜脈時(shí)主要表現(xiàn)為頸靜脈怒張和頭痛。

文獻(xiàn)表明，巨大縱隔腫瘤以縱膈畸胎瘤最為常見，后縱膈以神經(jīng)源性腫瘤多見[2]。本組病例以胸腺瘤及畸胎瘤發(fā)病率最為多見，其中胸腺瘤多為侵襲性或惡性。對(duì)于本病的診斷，常根據(jù)病史并結(jié)合胸片及胸部CT可以明確診斷，尤其是胸部增強(qiáng)CT對(duì)于了解腫瘤的邊界、密度、周圍臟器受壓或受侵犯情況十分有益[3]。本組病例中因部分患者未行該項(xiàng)檢查，導(dǎo)致1例血管瘤術(shù)前未能確診，1例惡性胸腺瘤的瘤栓阻塞上腔靜脈術(shù)前未能發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致術(shù)中處理很被動(dòng)。B超及胸部MRI檢查對(duì)診斷提供有益的補(bǔ)充并為手術(shù)提供幫助。此外，經(jīng)皮腫塊穿刺檢查因縱隔腫瘤的多樣性及復(fù)雜的組織來(lái)源，在大部分病例難以確診，且存在腫塊出血、感染甚至因界限不清誤穿血管等致命并發(fā)癥可能，因此，凡是經(jīng)我科首診的病例，此項(xiàng)檢查不作為首選。

該病主要與原發(fā)性肺部巨大腫瘤及胸腔大量積液等鑒別，尤其是與肺部巨大腫瘤的鑒別往往需要術(shù)中活檢。

3.2 手術(shù)切除的體會(huì)與要點(diǎn)：①麻醉配合：該類患者往往合并不同程度的心肺功能障礙，建議適當(dāng)應(yīng)用正性肌力藥物輔助。均需靜脈復(fù)合麻醉，且麻醉的誘導(dǎo)期要短，通常需要雙腔氣管插管。對(duì)于前縱隔巨大縱隔腫瘤因麻醉后可能壓迫心臟大血管及氣管，需要盡快剖胸，或把患者轉(zhuǎn)為側(cè)臥位。②手術(shù)切口的選擇：對(duì)于瘤體主要部分突入一側(cè)胸腔，多采用胸部標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口；對(duì)于突入兩側(cè)胸腔一般胸骨正中切口顯露較好，一般不采用前外側(cè)切口。術(shù)中要高度重視探查，在明確與鄰近器官的關(guān)系后方可摘除，否則易于導(dǎo)致致命性大出血。③手術(shù)方式：對(duì)于包膜完整，包膜表面血管極為豐富，且與心臟大血管粘貼但無(wú)粘連的良性病例，宜采用包膜下徒手快速剝離摘除方法，有利于于解除腫瘤對(duì)心臟大血管及氣管的壓迫、減少術(shù)中出血和滲血及縮短手術(shù)時(shí)間。對(duì)于腫瘤幾乎占據(jù)一側(cè)胸腔的實(shí)體良性腫瘤，因腫瘤大，腫瘤的基底部寬，視野不清楚，無(wú)法從瘤體周圍進(jìn)行游離，建議行腫瘤分塊切除法摘除，這樣可逐漸減小腫瘤體積，不易誤傷其他臟器，即使誤傷也易及時(shí)處理。此外對(duì)于瘤體巨大且位置較深的病例，可在腫瘤的適當(dāng)部位縫置牽引線有助于暴露，切忌直接用血管鉗牽拉。對(duì)于巨大的囊性腫瘤，建議針吸或經(jīng)小切口吸引器吸取囊內(nèi)液體，瘤體可立即縮小，然后可對(duì)腫瘤完整切除。對(duì)于腫瘤與肺、心包致密粘連的病例，術(shù)中可根據(jù)情況行腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)，包括肺葉切除、心包切除甚至上腔靜脈置換等。對(duì)于與大血管緊密粘連且不易分離的惡性腫瘤，不必強(qiáng)行完整摘除，對(duì)殘留的瘤體術(shù)后進(jìn)行放化療處理。本組中1例惡性胸腺瘤患者，術(shù)者為追求完整切除導(dǎo)致升主動(dòng)脈破裂大出血死亡。

3.3 術(shù)后并發(fā)癥的防治：術(shù)后常見的并發(fā)癥主要有術(shù)后出（滲）血、肺部感染、復(fù)張性肺水腫，其中復(fù)張性肺水腫是巨大縱隔腫瘤切除后特有的且較為兇險(xiǎn)的并發(fā)癥。一般要求采用雙腔氣管插管，在腫瘤切除后控制患側(cè)的通氣量及膨肺的速度與程度，同時(shí)控制圍手術(shù)期的補(bǔ)液量。本組病例除了采取上述措施外，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用沐舒坦、愛全樂等藥物霧化吸入，對(duì)于術(shù)前存在較為嚴(yán)重心肺功能障礙的患者，適當(dāng)進(jìn)行強(qiáng)行利尿治療，術(shù)后發(fā)生1例復(fù)張性肺水腫，后加用激素治療治愈。

[1] 張國(guó)強(qiáng),蔣耀光,王如文.巨大縱隔腫瘤的外科治療[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志,2005,12(2)：139.

[2] 金 海,張寶仁,于偉勇,等.巨大縱隔腫瘤的診斷和外科治療[J].腫瘤,2004,24(3)：296.

[3] 郭盛仁,沈均康,陸之安,等.巨大縱隔腫瘤的影像診斷及臨床意義[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,2000,16(10)：597.