王瑾碧，王 纓，馬 婷，倪 靜（江蘇省常州市中醫(yī)醫(yī)院血液腫瘤科，江蘇 常州 213003）

原發(fā)免疫性血小板減少癥（ITP），是最常見的獲得性免疫介導的出血性疾病。2012年中華醫(yī)學會血液學分會止血與血栓學組制定了“成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診治的中國專家共識（修訂版）”。其中對ITP的分期進行了重新定義，包括新診斷的ITP、持續(xù)性ITP、慢性ITP、重癥ITP及難治性ITP。本研究所指慢性ITP即按該共識所定義：血小板減少持續(xù)超過12個月的ITP患者。臨床上這類患者的特點為，雖然接受過糖皮質激素治療并有一定療效，但隨著激素減量，血小板隨之下降，反復發(fā)作，激素維持劑量太大，需要聯(lián)合二線治療。低劑量環(huán)孢素A聯(lián)合激素的研究就是針對該類患者進行的，旨在尋找改善這類患者生活質量、提高生存率、減少不良反應的治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2011年1月～2013年12月在我科門診或病房治療的慢性ITP患者40例，男16例，女24例，年齡18～65歲，平均40.2歲。所有患者血小板計數(shù)在（5～30）×109/L，未切脾，病程1年以上，既往均經大劑量糖皮質激素或人血丙種球蛋白沖擊治療無效，或起效后多次短期內反復發(fā)作，或需要大劑量激素維持而無法耐受。分為對照組與治療組，每組20例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法：①治療組：潑尼松給予維持量＜15 mg/d，環(huán)孢素A劑量為每天3 mg/ kg，分2次口服，療程3個月，若血小板升至正常，則先減激素劑量，再逐漸減環(huán)孢素A劑量。②對照組：潑尼松同樣給予維持量＜15 mg/d，長春新堿1.4 mg/m2（最大劑量2 mg），1次/周，避光，緩慢靜脈滴注8 h，共3～6次。

1.3 觀察方法：治療期間主要觀察臨床出血情況，監(jiān)測血壓。治療第1個月：每周查血常規(guī)2次，肝腎功能1次。從第2個月起：每周查血常規(guī)1次，每2周查肝腎功能1次。發(fā)現(xiàn)肝腎功能異常者，行護肝治療。定期檢查環(huán)孢素A的濃度，所有患者3個月后進行療效評價。

1.4 療效評價標準：根據(jù)2012年中國專家共識[1]，包括：完全反應（CR）：治療后PLT≥100×109/L、無出血癥狀。有效（R）：治療后PLT≥30×109/L、至少比基礎血小板計數(shù)增加2倍、無出血癥狀。無效（NR）：治療后PLT＜30×109/L或者血小板計數(shù)增加不到基礎值的2倍或者有出血癥狀。在定義CR或R時，應至少檢測2次，其間至少間隔7 d。

2 結果

2.1 臨床療效：治療組20例，完全反應6例，有效10例，無效4例，總有效率為80%，治療組總有效率顯著高于對照組（55%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 不良反應：治療組出現(xiàn)的不良反應包括：毛發(fā)增生5例，牙齦增生4例，肌肉酸痛1例，肝損害2例，經保肝治療后肝功能恢復。對照組出現(xiàn)的不良反應包括：四肢末梢麻木5例，Ⅰ度白細胞減少2例，經升白細胞治療后恢復。不良反應均能耐受。

3 討論

目前對于ITP的發(fā)病機制的認識包括：①自身抗體介導的血小板破壞。②細胞毒T細胞直接破壞血小板。③介導血小板破壞的自身抗體或細胞毒T細胞，可同時損傷患者巨核細胞或抑制巨核細胞釋放血小板，造成血小板生成不足[2]。

環(huán)孢素A為強烈的免疫抑制劑，能選擇性抑制T細胞介導的免疫反應，對細胞免疫和體液免疫都有抑制作用，對骨髓毒性很小，在血液系統(tǒng)疾病中，主要用于再障和純紅再障[3]。厭食，惡心，嘔吐，牙齦增生及多毛為常見不良反應。本研究結果顯示，對于慢性ITP，低劑量環(huán)孢素A聯(lián)合糖皮質激素可以從抑制體液免疫和細胞免疫兩方面作用，使患者出血癥狀減輕，血小板計數(shù)上升，并且由于口服劑量偏小，患者經濟負擔輕，不良反應不明顯，耐受性好，值得臨床推廣應用。

[1] 秦 平,侯 明.2012版成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診治的中國專家共識解讀[J].臨床血液學雜志,2013,26(3):151.

[2] LI S,WANG L,ZHAO C,et al.CD8+ T cells suppress autologous megakaryocyte apoptosis in idiopathic thrombocytopenic purpura[J].Br J Haematol,2007,139(3):605.

[3] 張桂香,張 靜,張登曉.環(huán)孢素A治療難治性特發(fā)性血小板減少性紫癜20例[J].實用心腦肺血管病雜志,2011,19(3):438.