朱琳 溫懷璽

(浙江大學(xué)附屬第四醫(yī)院 浙江義烏 322013)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）在全國(guó)已被廣泛應(yīng)用，技術(shù)日益成熟，但并發(fā)癥也時(shí)有出現(xiàn)。膽管損傷（bile duct injury,BDI）為其中最嚴(yán)重者，它給患者帶來(lái)巨大的身心傷害，大幅度降低生活質(zhì)量，部分甚至導(dǎo)致死亡。80%的醫(yī)源性膽管損傷來(lái)自膽囊切除術(shù)，尤其是LC，國(guó)內(nèi)報(bào)道損傷率達(dá)0.16-0.85%[1]。為降低膽管損傷的發(fā)生率，規(guī)范膽管損傷的診斷與治療，改善膽管損傷患者的預(yù)后，本文收集國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)了腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽管損傷的預(yù)防及手術(shù)治療策略，為臨床醫(yī)生提供診療參考。

1 膽管損傷的危險(xiǎn)因素及預(yù)防

（1）膽囊條件:膽囊結(jié)石多合并膽囊炎，當(dāng)膽囊炎反復(fù)發(fā)作時(shí)會(huì)引起膽囊水腫、充血、質(zhì)脆等現(xiàn)象，并與周圍組織致密粘連。部分患者存在膽囊頸部結(jié)石嵌頓、Mirrizi綜合征、Calot三角的炎癥性粘連等膽囊局部的病變會(huì)，這都會(huì)增加膽管損傷的發(fā)生和增加膽囊切除術(shù)的困難。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)胃腸道與膽囊或膽囊三角致密纖維化粘連，膽囊胃腸道內(nèi)瘺，膽囊膽管內(nèi)瘺，膽囊三角組織致密纖維化粘連或膽囊三角大量脂肪堆積并粘連等情況，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹[2]。

（2）解剖變異:常見(jiàn)的時(shí)膽囊管變異，主要有兩種情況，一是膽囊管肝總管匯合位置變異，如膽囊管開(kāi)口于右肝管匯合或左肝管；二是膽囊管本身結(jié)構(gòu)異常，如雙膽囊管畸形，膽囊管冗長(zhǎng)，膽囊管粗短等。膽囊管異常情況下，術(shù)中要明確“一壺腹”和“三管”的結(jié)構(gòu)后再進(jìn)行膽囊管的手術(shù)，使膽囊管在無(wú)張力的情況下進(jìn)行切斷、結(jié)扎。對(duì)所分離的管道存在疑問(wèn)時(shí)，切不可上鈦夾和切斷。

（3）術(shù)者因素:術(shù)者技術(shù)粗疏也是造成膽管損傷的重要因素，如術(shù)中過(guò)度牽引膽囊致膽總管成角，誤將膽總管當(dāng)作膽囊管夾閉部位過(guò)于靠近膽總管造成膽管狹窄；膽管出血，在未明確出血部位情況下盲目使用電凝、鈦夾，導(dǎo)致膽管燒灼傷或膽管狹窄；Calot三角解剖關(guān)系不清，分離時(shí)損傷膽管，或在未清楚辨認(rèn)三管結(jié)構(gòu)情況下離斷膽管；從膽囊床剝離膽囊時(shí)向肝臟過(guò)于深入傷及膽囊下肝管；膽總管周圍分離過(guò)多，膽管缺血。因此術(shù)中應(yīng)避免過(guò)度牽拉，禁止盲目止血，分離膽總管時(shí)做到顯而不露。

2 術(shù)中重要的解剖標(biāo)志

（1）rouviere's溝:是指右肝段間裂，其延長(zhǎng)線的上方為安全三角區(qū)。術(shù)中因先打開(kāi)“安全三角”區(qū)的漿膜，于Calot三角前、后方交替向膽囊窩方向進(jìn)行分離，期間不要離斷任何不能確認(rèn)的管道結(jié)構(gòu)。

（2）膽囊窩的下端:Calot三角被完全敞開(kāi)，分離到膽囊窩的下端。此即“安全標(biāo)識(shí)”，標(biāo)志著所有的肝門部膽管已經(jīng)避開(kāi)。此時(shí)可以放心的上鈦夾并離斷膽囊管。

3 膽管損傷的分型

目前，膽道外科學(xué)家已經(jīng)提出10余種膽管損傷的分型系統(tǒng)[3]。其中Bismuth分型依據(jù)損傷位置的高低和膽管匯合部的完整性將損傷性膽管狹窄分為5型，從而幫助手術(shù)醫(yī)師在實(shí)施膽道重建手術(shù)時(shí)選擇恰當(dāng)?shù)男迯?fù)技術(shù)。但Bismuth分型適用于開(kāi)腹膽囊切除術(shù)的膽管損傷，不適用于腹腔鏡損傷類型如膽囊管漏、膽囊床迷走膽管漏等。Strasberg針對(duì)Bismuth分型的缺陷結(jié)合LC膽管損傷的特點(diǎn)做了進(jìn)一步的完善,因此,也被稱為Strasberg-Bismuth分型。其具體內(nèi)容為:Ⅰ型:進(jìn)入膽囊床或膽囊管的小膽管被切斷，伴有膽漏；Ⅱ型:副肝管損傷，不伴有膽漏；Ⅲ型:副肝管損傷，伴有膽漏；Ⅳ型:膽管部分撕裂，伴有膽漏；Ⅴ型:左右肝管匯合部下方肝總管或膽管殘端長(zhǎng)度＞2cm；Ⅵ型:左右肝管匯合部下方膽管殘端長(zhǎng)度＜2cm；Ⅶ型:左右肝管匯合部完整，左右肝管相通；Ⅷ型:左右肝管匯合部損傷，左右肝管系統(tǒng)被隔離；Ⅸ型:Ⅴ、Ⅵ或Ⅶ+右副肝管或迷走膽管損傷。

4 腹腔鏡膽管損傷的特點(diǎn)

LC術(shù)中膽管損傷位置往往較高，少數(shù)甚至深入肝門，同時(shí)伴有廣泛的膽管組織缺失，傷情復(fù)雜，修復(fù)難度極大。術(shù)中被誤認(rèn)為膽囊管的膽總管多數(shù)較細(xì)，損傷重建困難，術(shù)后膽道狹窄發(fā)生率高。部分膽管損傷因電灼傷引起，可表現(xiàn)為遲發(fā)性，灼傷致疤痕形成并脫落表現(xiàn)為術(shù)后膽漏，而灼傷致膽管疤痕狹窄則表現(xiàn)為膽道梗阻。但LC亦具有其優(yōu)勢(shì)，相比開(kāi)放手術(shù)，LC所造成的局部粘連和炎癥反應(yīng)較輕，利于術(shù)后早期行膽管重建。

5 損傷修復(fù)

手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在手術(shù)結(jié)束前仔細(xì)檢查手術(shù)野有無(wú)膽汁滲漏。對(duì)于懷疑膽管損傷或損傷部位不明確時(shí)，應(yīng)聯(lián)合術(shù)中膽道造影等檢查確認(rèn)膽道結(jié)構(gòu)的完整性。術(shù)后24～48h內(nèi)，如患者出現(xiàn)腹痛腹脹，畏寒發(fā)熱，黃疸等異常表現(xiàn)者均應(yīng)警惕膽管損傷的可能，此時(shí)MRCP為首選檢查。此處需強(qiáng)調(diào)的是，針對(duì)膽管損傷實(shí)施任何確定性手術(shù)修復(fù)前，應(yīng)通過(guò)膽道成像技術(shù)全面檢查膽道結(jié)構(gòu)的完整性。

手術(shù)時(shí)機(jī)的正確選擇是影響膽管損傷治療效果的關(guān)鍵因素之一，膽管損傷的外科治療依據(jù)干預(yù)的時(shí)機(jī)可分為即時(shí)修復(fù)、早期修復(fù)和延期修復(fù)。對(duì)于術(shù)中發(fā)現(xiàn)的膽管損傷，必須由有經(jīng)驗(yàn)的膽道外科醫(yī)生及時(shí)行確定性修復(fù)手術(shù)，以獲得最佳的預(yù)后[4]。有研究顯示若修復(fù)手術(shù)由造成損傷的醫(yī)生進(jìn)行則成功率僅為20-30%。早期修復(fù)和延期修復(fù)的選擇主要取決于損傷局部有無(wú)炎癥，對(duì)于存在明顯的膽汁漏或膽汁性腹膜炎的患者，延遲修復(fù)是最佳選擇。但對(duì)于損傷后損傷局部無(wú)明顯炎癥，無(wú)腹膜炎表現(xiàn)的患者，越來(lái)越多的研究顯示早期修復(fù)能獲得與延遲修復(fù)相當(dāng)?shù)氖中g(shù)成功率[5]。且早期修復(fù)能縮短住院時(shí)間、減少住院費(fèi)用，在一定程度上減輕患者的負(fù)擔(dān)。

根據(jù)膽管損傷的分型，損傷的范圍，膽管損傷的的修復(fù)手段包括，單純修補(bǔ)術(shù)、內(nèi)鏡置入膽道支架、膽管對(duì)端吻合術(shù)、膽管空腸吻合術(shù)、部分須合并肝切除術(shù)[6]。在修復(fù)手術(shù)中因注意膽管與膽管的吻合應(yīng)做到黏膜對(duì)黏膜，做到無(wú)張力吻合，適當(dāng)?shù)奈呛峡谥闻c引流是必要的，且時(shí)間要足夠長(zhǎng)。對(duì)于損傷后的晚期并發(fā)癥如肝實(shí)質(zhì)嚴(yán)重?fù)p害、高位肝內(nèi)膽道梗阻、繼發(fā)性硬化性膽管炎或繼發(fā)性膽汁性肝硬化，肝移植是患者的惟一有效手段[7]。

[1]Wang binghuang,et al. Biliary tract injury caused by laparoscopic cholangiocystectomy.Chin J Hepatobiliary Surg. 2005;11(3):155-156.

[2]張永杰.醫(yī)源性膽管損傷的再手術(shù)治療[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志.2006;26(3):173-176.

[3] Bismuth H, Majno P E.Biliary strictures:classification based on the principles of surgical treatment.World J Surg. 2001;25(10):1241-1244.

[4]Thomson BN,Parks RW, Madhvan KK, et al. Early specialist repair of biliary injury. Br J Surg.2006;93(2):216-220.

[5] Murr MM,Gigot J F,Nagorney DM, et al. Long term results of biliary reconstruction after laparoscopic bileduct injuries. Arch Surg,1999;134(6):604-609.

[6]Siriwardana HP,Siriwardena AK. Systematic appraisal of the role of metal licendo biliarystents in the treatment of benign bileduct stricture.Ann Surg. 2005;242(1):10-19.

[7]Fern á ndez JA,Robles R,Marín C,S á nchez-Bueno F,Ramí rez P,Parrilla P, et al. Laparoscopic iatrogeny of the hepatichilum as an indication for liver transplantation. Liver Transpl.2004;10(1):147-152.