曹藏柱，袁進國，王志明，殷尚炯，劉洪泉

（中國人民解放軍第251醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 張家口075000）

1 病例介紹

病例1，患兒男，4歲3個月，因乘坐機動車翻車導(dǎo)致原發(fā)性腦干損傷，無胸腹部臟器復(fù)合傷及其它臟器損傷，傷后3h入院，入院時神志中度昏迷，呼吸36次／min，心率168次／min，血氧飽和度87%，氣道內(nèi)分泌物較多，雙肺布滿痰鳴音、濕羅音?；純喝∑脚P位，常規(guī)墊肩，頭下垂，取頸部豎直切口，切開皮膚、皮下，鈍性分離氣管前肌肉等軟組織，此時患兒出現(xiàn)心率增快，200次／min，口唇發(fā)紺，血氧持續(xù)下降，自主呼吸停止，立即停止手術(shù)，胸廓按壓，氣管插管，2 min后患兒心跳停止，經(jīng)搶救無效死亡。

病例2，患兒男，6歲4個月，因車禍導(dǎo)致腦干損傷，合并輕微肺挫傷，傷后8h由外院轉(zhuǎn)入我院，帶氣管插管，神志淺昏迷，呼吸33次／min，心率162次／min，血氧飽和度84%，氣道內(nèi)分泌物較多，雙肺布滿痰鳴音、濕羅音。氣切準備、體位同病例1，順序切開皮膚、皮下，鈍性分離氣管前肌肉等軟組織，暴露并切開第2氣管軟骨環(huán)，拔除氣管插管，擴張氣管后順序應(yīng)用5號、4號氣管套管無法送入氣管內(nèi)，再次擴大造口，仍無法送入，將吸痰管送入確定氣管位置無誤。過程中患者突發(fā)心跳、呼吸停止，此時4號氣管套管順利送入，經(jīng)心肺復(fù)蘇心跳恢復(fù)，自主呼吸微弱，后家屬放棄治療出院。

2 討 論

與成人氣管切開術(shù)相比，由于其生理、病理和解剖的特異性，小兒氣管切開手術(shù)具有更大的風(fēng)險和并發(fā)癥［1］，有報道稱小兒氣管切開術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和病死率是成人的2倍［2］。病例1中切開患兒氣管前軟組織時出現(xiàn)血氧下降，分析原因有兩種可能：墊高、頭部下垂對氣管的刺激；切開氣管軟組織時把氣管當作軟組織牽開，牽開氣管后造成無法通氣，直接導(dǎo)致患者缺氧。病例2中明顯發(fā)生了氣管痙攣，在心跳停止后氣管套管順利放入，因為氣管痙攣已經(jīng)緩解。

基于小兒身體對缺氧的耐受性，其氣管切開最好在插管全麻下進行［3］，這樣會使術(shù)者更從容，更利于止血及尋找解剖結(jié)構(gòu)。在帶有氣管插管的情況下，能夠確保氣管的位置，切開氣管壁前，可以應(yīng)用短效肌松藥物，避免氣管痙攣的發(fā)生；并在氣管壁切開前給予純氧輔助呼吸，保證充足的血氧儲備。在具備氣管插管的情況下，確保了氣道通暢，能夠避免因缺氧導(dǎo)致呼吸驟停發(fā)生 （病例1）；發(fā)現(xiàn)氣管痙攣后給予短效肌松藥物可以避免發(fā)生第二種情況。另外，小兒氣管切開要注意氣管套管的選擇，氣道阻力與套管的內(nèi)徑面積呈反比，與長度成正比，所以盡力選擇較粗、短的氣管套管。馮勇［4］等建議對于3～7歲的小兒最好選擇3號的小兒氣管套管，6～11歲的患兒最好選擇4號小兒氣管套管。

小兒氣管切開術(shù)風(fēng)險大，最好在插管全麻下進行，必要時應(yīng)用肌松藥物，且術(shù)前要準備較多型號小兒氣管套管。

［1］Graf J M，Montagnino B A，Hueckel R，et，al.Pediatric tracheostomies：a recent experience from one academic center［J］.Pediatr Crit Care Med，2008，9：96－100.

［2］李勤，沈偉.兒童氣管切開術(shù)有關(guān)問題探討［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2006，12（9）：564－566.

［3］吳柳青，梁正中，唐向榮，等.小兒氣管切開術(shù)并發(fā)癥原因分析［J］.山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報，2007，21（2）：163－165.

［4］馮勇，奚玲，余曉旭.小兒氣管切開術(shù)33例臨床分析［J］.臨床耳鼻喉頭頸外科雜志，2013，27（2）：98－100.