蔡小東，宋金花

（高安市人民醫(yī)院六病區(qū)，江西 高安 330800）

橫紋肌溶解綜合征是指一系列因素影響橫紋肌細(xì)胞膜、膜通道及其能量供應(yīng)的多種遺傳性或獲得性疾病導(dǎo)致的橫紋肌損傷，細(xì)胞膜完整性的改變，細(xì)胞內(nèi)容物漏出，包括肌紅蛋白、肌酸磷酸激酶等酶類以及離子和小分子毒性物質(zhì)［1］。他汀類藥物是羥甲戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑，通過競爭性抑制HMG-CoA 還原酶，治療高膽固醇血癥。自上世紀(jì)80 年代后期開始應(yīng)用于臨床以來，已成為調(diào)脂治療的里程碑藥物，然而他汀類藥物引起的急性橫紋肌溶解征國內(nèi)陸續(xù)有報道，以辛伐他汀較多見［2-3］。筆者遇到1 例，報告如下。

1 臨床資料

患者，男，61 歲。因“頭暈、伴左側(cè)肌體乏力3 d”于2014 年4 月9 日收入高安市人民醫(yī)院。既往有“慢性腎功能不全”史，一直服用腎衰寧、碳酸氫鈉和金水寶等藥物，無服用他汀類藥物史及肌痛、肌炎病史；有吸煙史10 年，平均每日30 支；無飲酒史。入院體檢：T 36.7 ℃，P 80 次·min-1，R 18 次·min-1，BP 146/76 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。神志清楚，皮膚黏膜無黃染，雙肺呼吸音清，無干、濕性啰音。心界無擴大，心率80 次·min-1，心律齊，未聞及早搏、雜音。肝、脾肋下未捫及。四肢肌力肌張力正常，病理征未引出。

輔助檢查：肌酸激酶32 U·L-1，肌酸激酶同工酶16 U·L-1，總膽固醇4.9 mmol·L-1，低密度脂蛋白膽固醇3.4 mmol·L-1，高密度脂蛋白膽固醇1.07 mmol·L-1，血膽紅素、尿膽原、肝功能、腎功能、甲狀腺功能均正常。心電圖未見異常，血、尿肌紅蛋白未查。頭顱CT 示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙性梗死。采用拜阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健公司，批號：BJ15672）0.1 g 口服，1 次·d-1；辛伐他汀片（山東羅欣醫(yī)藥有限公司，批號：140402-2）20 mg 口服，1 次·d-1；左旋氨氯地平片（上海施慧達藥業(yè)集團，批號：613076002）2.5 mg 口服，1 次·d-1。服藥第2 天后出現(xiàn)雙下肢肌肉疼痛，復(fù)查心肌酶譜示肌酸激酶241 U·L-1，肌酸激酶同工酶86 U·L-1。第3 天出現(xiàn)雙下肢肌肉疼痛加劇，急查肌酸激酶645 U·L-1，肌酸激酶同工酶107 U·L-1，血肌鈣蛋白正常，臨床診斷為橫紋肌溶解綜合征。立即給予臥床休息，停用辛伐他汀片，補液水化及輔酶Q10 靜脈滴注?；颊呒⊥窗Y狀逐漸減輕，肌酸激酶逐漸下降。入院第7 天復(fù)查肌酸激酶26 U·L-1，肌酸激酶同工酶11 U·L-1，患者病情平穩(wěn)出院。

2 討論

他汀類藥物引起肌病的范疇很廣，包括肌痛、無癥狀肌酸激酶升高、肌炎和橫紋肌溶解，最嚴(yán)重的不良反應(yīng)為橫紋肌溶解綜合征。

當(dāng)應(yīng)用他汀類藥物后，磷酸肌酸激酶超過正常上限10 倍時，就需要考慮橫紋肌溶解綜合征的發(fā)生［4］。本例患者采用辛伐他汀20 mg 口服，雖然劑量不大，但因有相關(guān)基礎(chǔ)疾病，合并用藥較多，很快出現(xiàn)肌肉酸痛、乏力等癥狀，實驗室檢查肌酸激酶等明顯升高，均超過正常上限10 倍，符合橫紋肌溶解綜合征的診斷，并且在停藥去除誘因、補液水化及輔酶Q10 治療后，心肌酶學(xué)等指標(biāo)在短時間內(nèi)恢復(fù)至初始水平，肌痛等癥狀明顯緩解。

有研究［5］證實，他汀類藥物可導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)輔酶Q10 的缺乏，從而降低線粒體的活性，最終導(dǎo)致臨床肌病的發(fā)生。另一項研究［6］顯示，辛伐他汀20、40 和80 mg 發(fā)生肌病的概率分別為0.02%、0.08%和0.53%。一項包含4 個大型臨床研究［7］的薈萃分析顯示，應(yīng)用他汀類藥物常規(guī)劑量治療合并腎臟或肝臟等疾病的患者，發(fā)生橫紋肌溶解綜合征的風(fēng)險高達10倍。因此，2011 年的歐洲血脂指南推薦：在慢性腎功能不全患者中，應(yīng)使用不經(jīng)過或較少經(jīng)過腎臟代謝的他汀類藥物，如氟伐他汀、阿托伐他汀和普伐他?。?］等。

他汀類藥物是有效地降低膽固醇的藥物，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于腦卒中的一級和二級預(yù)防。在臨床應(yīng)用中，應(yīng)告知給予他汀治療的患者可能發(fā)生肌病的風(fēng)險，要求患者一旦發(fā)生肌痛或乏力時應(yīng)及時報告醫(yī)師并停用他汀類藥物治療。

［1］黃頌敏.橫紋肌溶解綜合征的診治［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2004，5（4）：187-188.

［2］王飛.辛伐他汀的臨床不良反應(yīng)研究［J］.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2009，3（1）：107-108.

［3］Antonopoulos A S，Margaritis M，Lee R，et al.Statins as anti-inflammatory agents in atherogenesis：molecular mechanisms and lessons from the recent clinical trials［J］.Curr Pharm Des，2012，18（11）：1519-1530.

［4］Abd T T，Jacobson T A.Statin-induced myopathy：a review and update［J］.Expert Opin Drug Saf，2011，10（3）：373-387.

［5］P?iv? H，Thelen K M，Van Coster R，et al.High-dose statins and skeletal muscle metabolism in humans：a randomized，controlled trial［J］.Clin Pharmacol Ther，2005，78（1）：60-68.

［6］Joy T R，Hegele R A.Narrative review：statin-related myopathy［J］.Ann Intern Med，2009，150（12）：858-868.

［7］Silva M，Matthews M L，Jarvis C，et al.Meta-analysis of drug-induced adverse events associated with intensivedose statin therapy［J］.Clin Ther，2007，29（2）：253-260.

［8］European Association for Cardiovascular Prevention &Rehabilitation，Reiner Z，Catapano A L，et al.ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias：the task force for the management of dyslipidaemias of the european society of cardiology（ESC）and the european atherosclerosis society（EAS）［J］.Eur Heart J，2011，32（14）：1769-1818.