楊 凡，孟慶娟，姜 紅，臧 爽，范 玲

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）作為中長(zhǎng)期的靜脈輸液通道，在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）早產(chǎn)兒、極低出生體重兒或超低出生體重兒（VLBW／ELBW）、危重新生兒的治療中起到舉足輕重的作用，為危重早產(chǎn)兒的救治提供了持續(xù)、通暢、理想的靜脈通道，通過(guò)PICC可輸入一般性藥物、血管活性藥物、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）等，確保了治療的及時(shí)、順利進(jìn)行及能量的供應(yīng)，達(dá)到了治療和護(hù)理的目的。PICC優(yōu)點(diǎn)眾多，但也不乏并發(fā)癥，且從外周置入中心靜脈，存在一定的潛在風(fēng)險(xiǎn)，尤其是導(dǎo)管尖端的定位，一直存在爭(zhēng)議，需要醫(yī)務(wù)人員深入研究。

1 PICC導(dǎo)管尖端體表測(cè)量方法

PICC操作前，置管者需用厘米測(cè)量尺在患兒體表進(jìn)行預(yù)測(cè)量長(zhǎng)度，置管者選擇不同的靜脈穿刺，體表定位測(cè)量方法不同：選擇上肢置管，首選貴要靜脈、其次肘正中靜脈與頭靜脈，測(cè)量體表長(zhǎng)度時(shí)，將患兒術(shù)側(cè)上肢外展與軀體成直角，從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向到胸鎖關(guān)節(jié)外加0．5cm～1．0cm為測(cè)量長(zhǎng)度［1］；頭皮靜脈首選右側(cè)顳淺靜脈，將患兒頭偏向左側(cè)，從穿刺點(diǎn)沿著靜脈走向經(jīng)耳到頸部，轉(zhuǎn)向右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)，再到第二肋間，測(cè)量置管的長(zhǎng)度，此種測(cè)量方法與經(jīng)肘部到上腔靜脈的距離基本一致，一般為9cm～14cm［2］；下肢測(cè)量方法是將穿刺肢體外展15°～30°，從穿刺點(diǎn)到劍突與左肋弓交界點(diǎn)的長(zhǎng)度［3］。劉惠麗等［4］經(jīng)大隱靜脈置管至下腔靜脈，導(dǎo)管長(zhǎng)度測(cè)量方法為患兒仰臥，下肢與軀干呈一線，從穿刺點(diǎn)至臍與劍突的中點(diǎn)或再加1cm即可。建議測(cè)量導(dǎo)管長(zhǎng)度時(shí)所擺放的體位與置管時(shí)體位應(yīng)保持一致，置管后避免上肢過(guò)度活動(dòng)，以免導(dǎo)致導(dǎo)管尖端異位［5］。文獻(xiàn)對(duì)體表定位后的準(zhǔn)確率沒(méi)有相關(guān)報(bào)道，未見(jiàn)學(xué)者研究體表測(cè)量長(zhǎng)度與定位后調(diào)整長(zhǎng)度的關(guān)聯(lián)性及準(zhǔn)確率的相關(guān)報(bào)道。筆者認(rèn)為置管者進(jìn)行PICC體表測(cè)量并置管后，應(yīng)在X線定位后進(jìn)行調(diào)管，遇到留置長(zhǎng)度不符時(shí)，應(yīng)認(rèn)真總結(jié)，考慮個(gè)體差異，不斷改進(jìn)測(cè)量方法。由于導(dǎo)管尖端位置的不確定性，筆者認(rèn)為測(cè)量的方法也并不是一成不變的，需要操作者的經(jīng)驗(yàn)積累和精確的測(cè)量方法與認(rèn)真的測(cè)量態(tài)度。

2 PICC導(dǎo)管尖端定位方法

2．1 X線定位 胸部X線片是導(dǎo)管定位的常規(guī)手段，國(guó)內(nèi)臨床工作者在傳統(tǒng)觀念上認(rèn)為X線定位是PICC導(dǎo)管尖端定位的金標(biāo)準(zhǔn)，新生兒PICC一般采用美國(guó)BD公司生產(chǎn)的1．9F規(guī)格的PICC導(dǎo)管，硅膠導(dǎo)管材質(zhì)柔軟而且管內(nèi)無(wú)導(dǎo)絲，可在X線成像。X線定位閱片時(shí)，美國(guó)輸液護(hù)士協(xié)會(huì)（INS）在2011年版的實(shí)踐指南中指出，經(jīng)上肢靜脈路徑置入中心靜脈導(dǎo)管，尖端應(yīng)位于上腔靜脈與右心房連接處；經(jīng)股靜脈置入，尖端應(yīng)位于下腔靜脈內(nèi)，高于橫膈膜水平［6］，下腔靜脈導(dǎo)管的尖端在除第12胸椎和第1腰椎外的第五腰椎以上至右心房入口的下腔靜脈內(nèi)都是安全的位置［3］。

Forauer等［7］對(duì)53例上肢穿刺的PICC置管的成年病人定位進(jìn)行了持續(xù)性研究，研究證實(shí)手臂內(nèi)收外展時(shí)，導(dǎo)管走行位置可發(fā)生一定的移動(dòng)，平均移動(dòng)距離在21mm，手臂從外展到內(nèi)收的位置改變對(duì)PICC導(dǎo)管尖端位置的移動(dòng)有很重要的意義。移位病人中經(jīng)右側(cè)穿刺的病人較左側(cè)穿刺病人PICC移位更多，但并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所以由于手臂運(yùn)動(dòng)（內(nèi)收或外展）在PICC留置定位時(shí)是置管者必須認(rèn)真思考的方面。Nadroo等［8］對(duì)60例從上肢插管的新生兒的280張放射性成像進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)肩部外展、內(nèi)收都會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管尖端位置的變換，肘部屈曲和伸展以及手臂姿勢(shì)的變換都與導(dǎo)管移位有關(guān)，選擇貴要靜脈和腋靜脈進(jìn)行PICC留置的患兒，當(dāng)手臂內(nèi)收時(shí)導(dǎo)管向心臟方向移動(dòng)，而選擇頭靜脈進(jìn)行PICC留置的患兒，當(dāng)手臂內(nèi)收時(shí)導(dǎo)管遠(yuǎn)離心臟方向移動(dòng)。選擇肘部以下的貴要靜脈和頭靜脈的分支進(jìn)行PICC留置的患兒，當(dāng)肘部屈曲時(shí)，導(dǎo)管開始向心臟方向移動(dòng)，而選擇腋靜脈進(jìn)行PICC留置的患兒，當(dāng)肘部屈曲時(shí)，導(dǎo)管位置并沒(méi)有任何變化。在貴要靜脈進(jìn)行穿刺，同時(shí)肩部?jī)?nèi)收，肘部屈曲，使PICC導(dǎo)管尖端向心臟移動(dòng)的最大范圍為15．11 mm±1．22mm。X線定位只是某一體位的短暫性定位，導(dǎo)管尖端的最終位置可能處于不斷變化中，手臂的運(yùn)動(dòng)可顯著影響PICC導(dǎo)管尖端的位置，而PICC從上腔靜脈或下腔靜脈移位至心臟可以造成致命性的心包積液、心包填塞，心肌穿孔。且在上腔靜脈邊緣或上腔靜脈與右心房交界處的界限并不清楚，因此，胸部X線定位導(dǎo)管尖端位置往往是不精確的，并受觀察者的水平及主觀因素影響。一般進(jìn)行PICC穿刺患兒均為早產(chǎn)兒、危重新生兒等，需要放射科予以床旁X線胸片支持，新生兒病房常規(guī)備鉛板對(duì)其他患兒或醫(yī)務(wù)人員起到防護(hù)作用，而拍X線胸片時(shí)患兒甲狀腺、胸腺不易遮擋防護(hù)，病房其他新生兒也有輻射的危險(xiǎn)，由此亦應(yīng)減少不必要的X線檢查。而X線定位PICC導(dǎo)管的最終位置應(yīng)該充分考慮手臂體位，置管者在X線讀片時(shí)也應(yīng)認(rèn)真閱讀分析，不能見(jiàn)到導(dǎo)管尖端過(guò)深或過(guò)淺就盲目調(diào)管，應(yīng)該分析患兒體位、姿勢(shì)，必要時(shí)咨詢專業(yè)人員。而一部分患兒也可以通過(guò)手臂的移動(dòng)進(jìn)行導(dǎo)管的位置調(diào)整，無(wú)需將導(dǎo)管拔出或送入。

2．2 超聲心動(dòng)圖定位技術(shù) 現(xiàn)在越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)為初期應(yīng)用簡(jiǎn)單X線攝像技術(shù)，聯(lián)合應(yīng)用超聲心動(dòng)圖是評(píng)估新生兒PICC導(dǎo)管尖端位置的金標(biāo)準(zhǔn)。Tauzin等［9］對(duì)89例低出生體重兒（LBW）進(jìn)行了研究，使用超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)109例PICC，其中在肩部?jī)?nèi)收肘部屈曲時(shí)，25%的患兒在普通X線攝像時(shí)位置良好，但在超聲心動(dòng)圖顯示進(jìn)入心臟，如果PICC尖端進(jìn)入心臟大于0．5cm，導(dǎo)管就會(huì)重新調(diào)整。Tauzin等［9］認(rèn)為單純使用簡(jiǎn)單的X線攝像技術(shù)評(píng)估新生兒PICC導(dǎo)管尖端位置是不準(zhǔn)確的，對(duì)于低出生體重兒超聲心動(dòng)圖可以精確定位導(dǎo)管尖端是否到達(dá)心臟內(nèi)，而X線在PICC尖端定位中僅提供靜態(tài)的、單一的影像，在操作中要求手臂持續(xù)保持理想的位置，而超聲心動(dòng)圖在PICC尖端定位過(guò)程中提供實(shí)時(shí)信息，便于在肢體運(yùn)動(dòng)及體位改變時(shí)影像精確的視覺(jué)化，可以評(píng)估、降低心肌并發(fā)癥，尤其是心包積液、血栓的發(fā)生率，確保尖端準(zhǔn)確定位。但由于技術(shù)性困難和人員缺乏，以及感染的可能性，實(shí)時(shí)影像不能在整個(gè)操作過(guò)程中使用，建議在NICU工作的臨床醫(yī)生進(jìn)行超聲心動(dòng)圖相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，并取得資格。國(guó)內(nèi)對(duì)早產(chǎn)兒超聲引導(dǎo)下PICC穿刺術(shù)或PICC導(dǎo)管尖端超聲定位的研究及報(bào)道較少。張志榮等［10］對(duì)338例早產(chǎn)兒在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行PICC穿刺術(shù)，超聲組在成功置管的時(shí)間、置管成功率方面均優(yōu)于盲穿組，取代傳統(tǒng)X線定位。劉兆艷等［11］對(duì)35例新生兒進(jìn)行PICC穿刺，5例通過(guò)超聲及X線定位，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管尖端位置一致，余30例采用超聲定位，對(duì)患兒體位分別擺放為上肢外展90°、上舉180°、內(nèi)收90°時(shí)與上肢自然下垂相比較，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管尖端上下移動(dòng)范圍在0．3cm以內(nèi)，均未出現(xiàn)導(dǎo)管異位。應(yīng)用超聲可更明確直接地顯示出導(dǎo)管所在上腔靜脈的位置及其與右心房的距離，便于定位。

3 PICC導(dǎo)管尖端的適宜位置

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管，是指由外周靜脈穿刺插管，使導(dǎo)管的尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈等深靜脈［12］，鎖骨下靜脈作為深靜脈似乎一直沒(méi)有被列入PICC導(dǎo)管尖端的留置范圍內(nèi)，長(zhǎng)久以來(lái)醫(yī)務(wù)工作者對(duì)于中心靜脈導(dǎo)管尖端正確位置也總是爭(zhēng)論不休［13］，傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為導(dǎo)管尖端應(yīng)位于上腔靜脈，PICC導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈以外視為導(dǎo)管異位。由于上腔靜脈血管內(nèi)徑為20mm，上腔靜脈血流速度快，為2．0L／min～2．5L／min，導(dǎo)管尖端在上腔靜脈時(shí)藥液迅速播散，對(duì)血管內(nèi)膜刺激性小，導(dǎo)管保留時(shí)間長(zhǎng)。而許多介入醫(yī)生認(rèn)為，成功留置PICC，并使其穩(wěn)定耐用，導(dǎo)管尖端應(yīng)定位于右心房上部。爭(zhēng)論的焦點(diǎn)在于PICC導(dǎo)管尖端位于右心房上部的安全性，如在患兒活動(dòng)時(shí)，導(dǎo)管尖端可能會(huì)異位到心臟內(nèi)，引起嚴(yán)重并發(fā)癥。

有研究認(rèn)為對(duì)于小兒尤其是極低體重兒（VBLW）進(jìn)行PICC操作時(shí)，導(dǎo)管尖端應(yīng)定位于上腔靜脈中下段，導(dǎo)管末端位于任何其他位置則稱為異位［14］，因?yàn)槌扇松锨混o脈長(zhǎng)度為7cm～8cm，也不存在身長(zhǎng)變化導(dǎo)致的移位，成人導(dǎo)管尖端只要進(jìn)入上腔靜脈即可算導(dǎo)管在位。而極低體重兒上腔靜脈長(zhǎng)度為2cm～3 cm，1個(gè)月體重增長(zhǎng)0．7kg～1．0kg，身長(zhǎng)增長(zhǎng)3cm～4 cm，若導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈入口處，極易因身體長(zhǎng)軸的自然生長(zhǎng)導(dǎo)致導(dǎo)管移位，所以導(dǎo)管尖端留置應(yīng)更靠近心房，位于上腔靜脈中下段。

4 導(dǎo)管尖端位置與并發(fā)癥的關(guān)系

PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥包括導(dǎo)管異位、導(dǎo)管漂移、導(dǎo)管堵管、機(jī)械性靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染等出現(xiàn)較多，而血栓、胸膜腔滲出、心包積液、心包填塞、心肌損傷、死亡等并發(fā)癥出現(xiàn)較少。有研究提倡將導(dǎo)管尖端置于上腔靜脈的下1／3段至上腔靜脈與右心房交界區(qū)，以心影右上緣作為導(dǎo)管尖端的定位標(biāo)志，可以減少并發(fā)癥的發(fā)生［15］。

4．1 導(dǎo)管尖端位于中心靜脈導(dǎo)管與非中心靜脈導(dǎo)管的并發(fā)癥存在差異 導(dǎo)管尖端的位置以及PICC插管引起的血管急慢性損傷是血栓發(fā)生的危險(xiǎn)因素。成人導(dǎo)管尖端位置在中心靜脈比非中心靜脈血栓發(fā)生率低，對(duì)于早產(chǎn)兒、新生兒等，描述血流特征的數(shù)據(jù)可能不適用，但由于他們的血管管徑更小，血流率之間的偏差也會(huì)更大，中心靜脈與非中心靜脈之間的區(qū)別也會(huì)更大［16］。有學(xué)者認(rèn)為導(dǎo)管尖端位于右心房血栓發(fā)生率低，反之有學(xué)者認(rèn)為導(dǎo)管尖端位于右心房易患血栓，為了避免與導(dǎo)管有關(guān)的血栓發(fā)生，應(yīng)避免在插管過(guò)程中或在導(dǎo)管異位時(shí)對(duì)血管壁的慢性刺激引起損傷，導(dǎo)管留置期間應(yīng)該平行于上腔靜脈管壁，尖端可以在管腔內(nèi)任意移動(dòng)，此為最佳的導(dǎo)管位置。如果導(dǎo)管長(zhǎng)度短或?qū)Ч芗舛饲∏∥挥谘鼙谏?，在心臟收縮脈動(dòng)或病人活動(dòng)過(guò)程中，導(dǎo)管尖端在持續(xù)運(yùn)動(dòng)，摩擦或腐蝕血管，甚至穿破血管壁，所以理想位置應(yīng)該是導(dǎo)管尖端位于管腔中心［12］。導(dǎo)管尖端位置與靜脈炎的關(guān)系，已有研究表明，當(dāng)導(dǎo)管尖端位于非中心靜脈時(shí)，靜脈炎的發(fā)生率增高，而且從置管到發(fā)生并發(fā)癥的平均時(shí)間短［17］。早產(chǎn)兒置管后發(fā)生肢體腫脹與導(dǎo)管尖端位置有一定關(guān)系，鎖骨下靜脈、頸外靜脈與上腔靜脈相比，血管較細(xì)小，輸液影響導(dǎo)管終端周圍組織的血液循環(huán)而導(dǎo)致，因此導(dǎo)管尖端應(yīng)盡量送入上腔靜脈，這樣導(dǎo)管留置時(shí)間較長(zhǎng)，并發(fā)癥較少［18］。隨著早產(chǎn)兒身長(zhǎng)體重的增長(zhǎng)，PICC導(dǎo)管尖端可能發(fā)生漂移，易引起肢體腫脹。樓曉芳等［19］認(rèn)為穿刺部位滲液或肢體腫脹占非正常拔管的首位，而引起穿刺針眼滲液或肢體腫脹的主要原因是導(dǎo)管尖端異位。如果PICC導(dǎo)管的尖端在中心靜脈，一般不會(huì)發(fā)生針眼處滲液或穿刺側(cè)肢體腫脹等并發(fā)癥，除非出現(xiàn)了導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成而造成導(dǎo)管部分堵塞。宋峰等［20］對(duì)40例極低出生體重兒資料進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)極低出生體重兒PICC導(dǎo)管尖端最適宜的位置為上腔靜脈，與鎖骨下靜脈組及頸內(nèi)靜脈組比較留置時(shí)間長(zhǎng)、穿刺部位滲液發(fā)生率低。新生兒使用中心靜脈導(dǎo)管的致命性并發(fā)癥是心包填塞，Darling等［21］認(rèn)為如果導(dǎo)管尖端位于右心房，會(huì)增加心包填塞的危險(xiǎn)性，在胸部X線成像時(shí)可見(jiàn)引起心包填塞的危險(xiǎn)因素是導(dǎo)管的末端成角，彎曲或纏繞形成環(huán)狀，導(dǎo)管尖端接觸并對(duì)房壁施加壓力，加之高滲的腸外營(yíng)養(yǎng)的刺激，最終導(dǎo)致穿孔或心包填塞。Darling等［21］建議在新生兒導(dǎo)管尖端不應(yīng)留置于右心房以及右心房與上腔靜脈交界處，因?yàn)閷?dǎo)管末端可能異位到右心房。在小嬰兒，導(dǎo)管尖端應(yīng)在上腔靜脈或下腔靜脈距離心臟外廓至少0．5cm以上，在較大嬰兒應(yīng)在1．0cm以上，一旦導(dǎo)管尖端異位到右心房，應(yīng)該立即撤回導(dǎo)管。吳惠蓮［22］認(rèn)為如果導(dǎo)管異位進(jìn)到右心房，早期一般也不會(huì)刺激心臟引起心律不齊，并且經(jīng)X線拍片后很容易矯正。

4．2 導(dǎo)管尖端位于中心靜脈導(dǎo)管與非中心靜脈導(dǎo)管的并發(fā)癥的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 林真珠等［23］對(duì)83例危重新生兒、早產(chǎn)兒實(shí)施PICC置管術(shù)，觀察導(dǎo)管終端位于不同位置時(shí)導(dǎo)管的留置時(shí)間及并發(fā)癥的發(fā)生率。當(dāng)導(dǎo)管終端位于上腔靜脈時(shí)，平均留置時(shí)間顯著長(zhǎng)于當(dāng)導(dǎo)管終端位于鎖骨下靜脈及頸外靜脈時(shí)。導(dǎo)管終端位于上腔靜脈時(shí)，靜脈炎、堵塞、敗血癥的發(fā)生率與導(dǎo)管尖端位于鎖骨下靜脈、頸外靜脈時(shí)相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Jain等［24］對(duì)319例患兒導(dǎo)管尖端位置進(jìn)行了分類，包括上腔靜脈、下腔靜脈、鎖骨下靜脈、頭臂干靜脈、髂靜脈，比較中心靜脈與非中心靜脈留置PICC的并發(fā)癥，包括機(jī)械性并發(fā)癥（堵塞、斷裂、漏液）、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染及滲出等。研究中血流感染與導(dǎo)管尖端位置無(wú)關(guān)，發(fā)生率相同。Bulbul等［25］對(duì)118例新生兒的133例PICC研究，研究X線定位在上腔靜脈右心房以外，或橫膈膜以上的鎖骨下靜脈，或下腔靜脈。主要的并發(fā)癥為機(jī)械性堵管，并發(fā)癥的發(fā)生率與導(dǎo)管尖端的位置無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 小結(jié)

目前在國(guó)內(nèi)超聲心動(dòng)圖定位技術(shù)應(yīng)用不是很廣泛，許多綜合醫(yī)院在PICC置管后仍然采用床旁X線定位技術(shù)，而閱片者作為臨床工作者，影像學(xué)知識(shí)較淺顯，一般通過(guò)簡(jiǎn)單胸骨的肋骨間隙判斷PICC導(dǎo)管尖端的位置，存在偏差的可能性非常大，操作者并沒(méi)有充分考慮到X線定位的非動(dòng)態(tài)性，患兒手臂的運(yùn)動(dòng)、體位、身長(zhǎng)的增長(zhǎng)等的變化都影響著導(dǎo)管尖端位置的變化。在住院過(guò)程中，由于疾病的痛苦、饑餓、不良刺激等影響，患兒常處于哭鬧、活動(dòng)頻繁或易激惹狀態(tài)，導(dǎo)致早產(chǎn)兒活動(dòng)幅度也較大，但這種持續(xù)的影響在X線胸片中不能完全動(dòng)態(tài)體現(xiàn)，且考慮到倫理原則，X線檢查不能頻繁進(jìn)行，只有當(dāng)患兒病情變化或出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)才能進(jìn)行X線攝像，才有機(jī)會(huì)發(fā)現(xiàn)病情變化可能與導(dǎo)管尖端位置有關(guān)，所以相對(duì)安全的定位方式應(yīng)該逐漸被接納與應(yīng)用。

從并發(fā)癥發(fā)生率的角度來(lái)講，導(dǎo)管尖端適宜位置至少應(yīng)為上腔靜脈，可減少并發(fā)癥的發(fā)生，可在上腔靜脈下1／3處，或在腔靜脈與右心房交界處，而不允許異位 到 心 臟 ，這 樣 可 以 增 加 留 置 時(shí) 間 。而2001版K／DOQI臨床實(shí)踐指南指出深靜脈導(dǎo)管除以上位置外也可放置于右心房?jī)?nèi)以保證最佳血流量［26］。（美國(guó)）食品與藥品管理局與許多國(guó)家護(hù)理學(xué)會(huì)強(qiáng)烈反對(duì)，因?yàn)闀?huì)引起潛在的心肌并發(fā)癥。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)有關(guān)新生兒心肌并發(fā)癥的報(bào)道較為罕見(jiàn)，但這并不能證明發(fā)生率低。可見(jiàn)，PICC導(dǎo)管尖端位于右心房上部或內(nèi)部的安全性仍然需要操作人員深入觀察與研究。

早產(chǎn)兒有諸多因素可影響PICC導(dǎo)管尖端的位置，住院患兒體位或是手臂的姿勢(shì)對(duì)導(dǎo)管尖端最終的定位有一定影響，而且患兒處于不斷生長(zhǎng)發(fā)育的時(shí)期，在院期間奶量的增長(zhǎng)，腸外營(yíng)養(yǎng)的靜脈補(bǔ)充，可以加速患兒的生長(zhǎng)發(fā)育，可致身長(zhǎng)及體重持續(xù)穩(wěn)步或加速增長(zhǎng)，隨著身長(zhǎng)體重的增長(zhǎng)，導(dǎo)管尖端的位置可能發(fā)生上移或異位，所以PICC導(dǎo)管尖端的合適位置及位于右心房上部的安全性將非常值得考量。例如X線攝像時(shí)導(dǎo)管尖端雖然位于右心房，但隨著患兒活動(dòng)或生長(zhǎng)，尖端移位，可能并不會(huì)引起嚴(yán)重的心肌并發(fā)癥，或者患兒日常臥位與X線攝像時(shí)臥位并不一致，患兒改變體位時(shí)導(dǎo)管尖端位置已脫離右心房，也并不會(huì)引起嚴(yán)重的心肌并發(fā)癥。所以理想的中心靜脈導(dǎo)管尖端位置究竟位于上腔靜脈、或是上腔靜脈與右心房交界處，或是右心房上部，亦或右心房?jī)?nèi)仍然值得探討，尚無(wú)定論。置管者在留置PICC或X線閱片時(shí)均應(yīng)充分考慮患兒體位、活動(dòng)、生長(zhǎng)發(fā)育等因素，認(rèn)真分析，并且在留置過(guò)程中密切觀察患兒生命體征的變化（心率、節(jié)律、呼吸等）、并發(fā)癥的情況，規(guī)范護(hù)理，及時(shí)調(diào)整導(dǎo)管尖端的位置或必要時(shí)拔出PICC導(dǎo)管，既能發(fā)揮PICC的重要作用，又能避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

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