翁羽翚，孫雅妮，周 玲，胡三蓮

肘關節(jié)僵硬是各種原因導致的肘關節(jié)活動喪失的總稱，是肘關節(jié)周圍骨折術后的嚴重并發(fā)癥之一，由于肘關節(jié)的特殊解剖結構，加上造成肘關節(jié)創(chuàng)傷的暴力一般較大，常引起粉碎性骨折，軟組織損傷較重。因此，肘關節(jié)對創(chuàng)傷十分敏感，極易發(fā)生創(chuàng)傷后功能障礙，從而嚴重影響了病人的生活和工作。肘關節(jié)僵硬的病人，在術后由于沒有進行系統(tǒng)、有效地功能鍛煉，術后的肘關節(jié)功能未能得到有效改善。我院對肘關節(jié)僵硬行肘關節(jié)松解、尺神經松解、內上髁截骨異位骨化清除、外支架固定術的病人，結合鉸鏈式外固定支架的特殊功能，進行系統(tǒng)化的功能鍛煉，效果滿意?，F報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2010年11月—2012年7月在我院修復重建2病區(qū)行肘關節(jié)松解、尺神經松解、內上髁截骨異位骨化清除、外支架固定術的肘關節(jié)僵硬病人103例，其中男70例，女33例。排除患有心、腦、肺、肝、腎等臟器嚴重疾病而不能完成術后肢體功能鍛煉者。

1.2 方法

1.2.1 加強鍛煉方法的指導 ①術前向病人發(fā)放宣傳手冊，介紹疾病相關的知識、目前的治療方法、手術后的注意事項及術后具體的功能鍛煉方法；②向病人及其家屬講解術后患肢功能鍛煉的目的、作用及重要性；③向病人進行一對一講解與示范患肢功能鍛煉的方法及注意事項，不能完成的動作可在健側肢體做演練；④向病人及家屬解釋鉸鏈式外固定支架在功能鍛煉中的作用。

1.2.2 功能鍛煉方法 ①術后當天抬高患肢，使之高于心臟水平，以促進靜脈回流，減輕腫脹。②術后第1天進行主動肌肉收縮，如握拳、伸指互動。③術后第2天、第3天拔除引流管后，解除鉸鏈式外固定支架的鎖定裝置，開始進行肘關節(jié)主動、被動功能鍛煉，關節(jié)活動范圍視病人耐受情況、術中關節(jié)活動度及手術局部創(chuàng)傷反應程度而定，盡量施以大范圍關節(jié)活動度訓練，每組肘關節(jié)屈、伸訓練各30次，關節(jié)活動范圍逐漸增加，每日3組；同時借助于鉸鏈式外固定架的鎖定功能，每組訓練后交替將肘關節(jié)固定在最大程度的屈肘或伸肘位。④2周拆線后繼續(xù)增加訓練組數，每天活動可達到300次～500次。⑤術后3周～6周，在外固定支架保護下繼續(xù)行被動及主動功能鍛煉，每天訓練次數盡可能多，達到500次～1 000次。⑥6周后，拆除外固定支架，加強屈伸及前臂旋轉功能鍛煉，通過日常生活動作改善功能。術后疼痛可影響病人的早期康復及功能恢復［1］，針對這一情況采取如下措施：①倡導圍術期鎮(zhèn)痛概念，并貫徹實施，即在術前疼痛出現前給藥、術中切口閉合前給藥及術后用藥，這樣大大提高了病人進行系統(tǒng)化功能鍛煉的依從性；②在藥物的選擇上，應用選擇性環(huán)氧化酶抑制劑塞來昔布，不僅緩解了術后的急性疼痛，對預防肘關節(jié)周圍異位骨化的形成也有明顯的效果；③每次功能鍛煉后給予局部冰敷，一方面，可緩解由于功能鍛煉而引起的疼痛，另一方面，減輕因為及早開始功能鍛煉而出現的切口滲血情況。

1.2.3 術后功能鍛煉的注意事項 ①全面評估病人的病情，包括心理因素、創(chuàng)傷因素、有無基礎疾病等，評估病人的關節(jié)活動范圍，視病人耐受情況、術中關節(jié)活動度及手術局部創(chuàng)傷反應程度，對功能鍛煉中出現的異常情況及時處理；②盡早開始功能鍛煉，一般術后當天即可開始進行，女性病人痛域低，及時采取鎮(zhèn)痛措施；③在進行被動活動時，以病人能夠耐受為宜，達到極限后維持5s～10s，禁止粗暴；④固定期間需要注意觀察患肢局部情況（前臂、手腫脹加重）及是否出現尺神經壓迫癥狀，若出現上述癥狀，立即減少關節(jié)固定的角度直至癥狀消失為止；⑤每日監(jiān)督檢查患肢功能鍛煉情況，測量患肢功能恢復情況并記錄；⑥術后3周內，發(fā)現患肢主動進行屈伸活動，不容易達到最大屈伸度，所以均采取被動鍛煉為主，3周后，加強主動功能鍛煉，以增加患肢的肌力，提高關節(jié)的穩(wěn)定性，但是應避免所有負重或持重的日?；顒?。

2 結果

病人肘關節(jié)經功能鍛煉后平均活動范圍：伸直19.4°±6.5°，屈曲124.2°±11.3°；前臂旋前72.8°±5.4°，旋后67.6°±7.3°，較術前均有明顯改善。無一例發(fā)生肘關節(jié)異位骨化及其他并發(fā)癥。

3 討論

系統(tǒng)化功能鍛煉結合鉸鏈式外固定支架，充分發(fā)揮了兩者的優(yōu)點，傳統(tǒng)治療為了維持術后肘關節(jié)的穩(wěn)定性，肘關節(jié)術后給予3周以上的石膏固定，這樣就失去了肘關節(jié)術后功能鍛煉的最佳時機，使肘關節(jié)運動喪失的概率大大增加［2］，而術后盡早開始充分有效系統(tǒng)的關節(jié)活動度訓練，是防止瘢痕增生、關節(jié)僵直的關鍵。鉸鏈式外固定支架的作用之一就是可以減少術后制動時間，它不僅能夠提供肘關節(jié)的穩(wěn)定性，而且可對關節(jié)間隙進行一定程度的牽開，為術后關節(jié)活動創(chuàng)造基礎，同時也允許術后立即進行系統(tǒng)化的主、被動關節(jié)活動度訓練，且不影響骨折與韌帶的愈合［3，4］。功能鍛煉還可充分利用鉸鏈式外固定支架的特殊功能，每天將肘關節(jié)交替固定在肘關節(jié)最大屈曲或伸直位，預防功能鍛煉間隙期內肘關節(jié)僵硬而造成的角度丟失。借助外固定支架的角度指示，能夠直接、準確地了解肘關節(jié)功能的改善與進展，使術后對功能鍛煉的效果評價做到量化。

影響功能鍛煉的主要因素是缺乏正確的功能鍛煉知識及術后的切口疼痛。在缺乏知識方面，一方面，采取圖片結合文字、配合具體的動作示范和指導方式，以此盡可能地降低文化程度、社會背景差異對功能鍛煉效果的影響，效果顯著；另一方面，在手術前即開始指導病人正確的功能鍛煉方法，使病人在術前掌握其中的要領，在鍛煉過程中起到事半功倍的效果。在疼痛護理方面，圍術期鎮(zhèn)痛效果顯著。應提倡及早開展系統(tǒng)化的功能鍛煉，關節(jié)的主動、被動鍛煉于拔出引流管后進行。對帶管進行功能鍛煉的病人要做好管道護理，注意觀察引流液的色、質、量及切口的滲出情況，定時給予局部冰敷。肘關節(jié)僵硬病人，術后在鉸鏈式外固定支架輔助下活動肘關節(jié)，及早開展系統(tǒng)化的功能鍛煉，有利于術后肘關節(jié)功能的恢復，效果滿意。

［1］郝永強，干耀愷，朱振安.塞來昔布對骨科圍術期鎮(zhèn)痛的療效評估［J］.中國矯形外科雜志，2007（1）：131.

［2］相大勇，顧立強.肱骨遠端骨折并發(fā)癥［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2005（7）：472－475.

［3］Jupiter JB，Ring D.Treatment of unreduced elbow dislocations with hinged external fixation［J］.J Bone Joint Surg（Am），2002，84：1630－1635.

［4］Rueh DS，Triepel CR.Hinged elbow fixation for recurrent instability following fracture dislocation［J］.Injury，2001，32（Suppl 4）：70－78.