郭 欣，陳 赟，施 雁

世界上每天至少有500萬癌癥病人遭受著疼痛的折磨。每年全世界接受抗癌治療的成人和兒童中50%有疼痛，在癌痛的病人中50%為中度疼痛，30%為難以忍受的重度疼痛，晚期癌癥病人中70%有疼痛［1］。癌痛亦可引起機(jī)體發(fā)生嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致體內(nèi)多種應(yīng)激激素的釋放，影響機(jī)體各個(gè)系統(tǒng)的功能，使病情惡化［2］，嚴(yán)重影響病人生存質(zhì)量。所以，近幾十年來，控制癌癥病人的疼痛癥狀越來越受到人們的重視，加強(qiáng)癌癥病人的疼痛管理亦成為國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界研究的熱點(diǎn)問題之一，良好的癌痛護(hù)理對(duì)于癌痛管理具有積極意義，護(hù)理人員在控制病人癌痛中發(fā)揮著重要作用。本研究就癌痛管理護(hù)理方面的研究現(xiàn)狀與進(jìn)展綜述如下。

1 癌痛的評(píng)估

疼痛作為第5生命體征，對(duì)疼痛的正確評(píng)估是有效治療癌痛的第一步。癌痛的評(píng)估內(nèi)容包括疼痛的部位、性質(zhì)、發(fā)作頻率，但主要是對(duì)癌痛程度的評(píng)估。

1．1 癌痛的評(píng)估原則 ①相信病人的主訴，從病人的感知、生理反應(yīng)、行為反應(yīng)、對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)等4個(gè)方面綜合評(píng)估。②注意病人的精神狀態(tài)及分析有關(guān)心理社會(huì)因素，以便做出相應(yīng)的支持治療。③選擇簡單易行、適當(dāng)?shù)脑u(píng)估工具動(dòng)態(tài)地進(jìn)行疼痛評(píng)估。④疼痛程度評(píng)估不僅用于治療前，也用于治療期。病人用藥期間盡可能量化評(píng)估疼痛程度有助于調(diào)整止痛藥物劑量，以達(dá)到最佳止痛效果［3］。

1．2 癌痛的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 世界衛(wèi)生組織將疼痛分為4級(jí)：0級(jí)為無痛；1級(jí)（輕度疼痛）為可以忍受，睡眠不受影響，日常生活正常；2級(jí)（中度疼痛）為難以忍受，影響睡眠，需要使用止疼藥；3級(jí)（重度疼痛）為疼痛劇烈，睡眠嚴(yán)重受到干擾，必須服用止疼藥。

1．3 癌痛的評(píng)估方法 疼痛的評(píng)估方法主要分為3類，自我評(píng)估、行為評(píng)估、生理變化測試法［4］。通常對(duì)于癌痛病人的疼痛評(píng)估需要幾種方法聯(lián)合使用可以較為準(zhǔn)確地評(píng)估癌痛程度。

1．3．1 自我評(píng)估法 ①視覺模擬評(píng)分法（VAS）：是目前應(yīng)用最為廣泛的、最敏感的方法。具體方法為劃一條直線（一般長為10cm），一端代表無痛，另一端代表劇痛，讓病人在線上最能反映自己疼痛程度的地方劃一條交叉線。有研究顯示，垂直圖示法更容易被病人所接受［5］。有學(xué)者將其改造成標(biāo)尺法（10cm×3cm），提高了疼痛評(píng)估的準(zhǔn)確性，既直觀又便于攜帶，便于病人和醫(yī)務(wù)人員隨時(shí)評(píng)估疼痛情況［6］。②口述分級(jí)評(píng)分法（VRS）：是最早應(yīng)用于疼痛研究的量表，用輕度疼痛、重度疼痛、陣痛、可怕的疼痛及無法忍受的疼痛等來幫助病人描述自己的疼痛，使病人更好地表達(dá)疼痛程度。此種方法滿足病人的心理需求，但由于病人對(duì)疼痛感受描述的不同，導(dǎo)致了VRS的使用缺陷，尤其是對(duì)于無法表達(dá)的病人，VRS無法起效［7］。③McGill疼痛問卷法（MPQ）：是全面評(píng)估疼痛的多維度測量工具，不僅評(píng)估疼痛的部位、強(qiáng)度、時(shí)間特性，還評(píng)估疼痛的情感及感覺方面［8］。除了疼痛描述語外，還包括評(píng)估疼痛空間分布的身體線圖以及現(xiàn)存疼痛強(qiáng)度（PPI）的測量。它有15個(gè)描述信息組，即11個(gè)感覺痛（跳痛、針刺樣痛、刀割樣痛、刺骨樣痛、痙攣痛、咬痛、燒灼痛、劇烈痛、痛苦的痛、撕裂樣痛）和4個(gè)情感類別（疲勞、厭倦、恐懼、痛苦的折磨），并將每一個(gè)信息從0分～3分分為4個(gè)等級(jí)。MPQ現(xiàn)在已被很多國家進(jìn)行推廣運(yùn)用，一般用于癌癥病人慢性疼痛的評(píng)估中。④中國人癌癥疼痛評(píng)估工具（CCPAT）：是香港理工大學(xué)護(hù)理與醫(yī)療系鐘慧儀博士研制的適合中國文化背景的多層面疼痛評(píng)估工具。該工具從6個(gè)方面（身體功能、藥物使用、心理社交、疼痛信念、情緒和疼痛強(qiáng)度）56個(gè)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，每個(gè)指標(biāo)采用1分～5分評(píng)分法，得分越高表明病人所受的疼痛沖擊越重。

1．3．2 行為評(píng)估法 行為評(píng)估法是通過評(píng)估疼痛過程相伴的客觀行為，以此判斷病人的疼痛程度，臨床上應(yīng)用廣泛的是東方安特瑞兒童醫(yī)院疼痛評(píng)估量表（CHE－OPS），主要用于評(píng)估兒童的疼痛程度。

1．3．3 生理變化測試法 通過癌痛病人有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)生理指標(biāo)的變化，監(jiān)測病人生命體征、呼吸方式、局部肌肉緊張度、掌心出汗程度，間接了解病人的疼痛程度，且指標(biāo)客觀，但是干擾因素較多。

2 癌痛的治療控制

2．1 藥物治療

2．1．1 給藥原則 WHO建議的三階梯止痛方案，是目前世界各地都在大力推行的癌痛藥物治療準(zhǔn)則。即第1階梯：從非阿片類鎮(zhèn)痛劑開始，如阿司匹林、吲哚美辛等；第2階梯：若不能緩解，在此基礎(chǔ)上加用弱阿片類鎮(zhèn)痛劑，如可待因等；第3階梯：若疼痛劇烈，則可使用強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛劑，如哌替啶、嗎啡、鹽酸二氫埃托菲、美施康啶等。止痛藥應(yīng)從小劑量開始，盡量口服，最后再選擇注射。而且準(zhǔn)確及時(shí)給藥至關(guān)重要，盡可能于痛前給藥，并應(yīng)該按照藥物的半衰期按時(shí)給藥，而且據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道［9］，因病情需要使用麻醉性止痛藥的病人，藥物成癮的可能性極小。所以不應(yīng)以“藥物成癮”而拖延給藥時(shí)間。

2．1．2 給藥途徑 包括口服給藥、連續(xù)皮下或靜脈給藥、經(jīng)皮膚吸收給藥、病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）。對(duì)于持續(xù)劇烈疼痛用肌內(nèi)注射止痛藥不能緩解疼痛的臨終病人，可安置靜脈鎮(zhèn)痛泵或PCA持續(xù)給鎮(zhèn)痛藥，使疼痛降至最低程度，目前在國內(nèi)外已得到廣泛應(yīng)用［10］。

2．2 非藥物治療 指導(dǎo)病人使用非藥物的方法減輕疼痛。常用的治療方法有暗示療法、音樂療法、按摩、熱濕敷等。其他止痛方法還有神經(jīng)阻滯、神經(jīng)破壞療法等［11］。

3 癌痛護(hù)理管理的發(fā)展現(xiàn)狀

3．1 國外癌痛護(hù)理管理的發(fā)展現(xiàn)狀 近年來，疼痛護(hù)理已成為臨床癌癥護(hù)理的重要組成部分。研究表明，護(hù)士通過臨床實(shí)踐、研究和創(chuàng)新，在疼痛的知識(shí)技能發(fā)展和疼痛管理發(fā)展等方面發(fā)揮了巨大的作用［12］，是疼痛管理專業(yè)隊(duì)伍中不可缺少的成員［13］。同時(shí)，國外的疼痛研究發(fā)生了兩次轉(zhuǎn)變，一是從疼痛控制轉(zhuǎn)變?yōu)樘弁垂芾恚?4］，二是疼痛管理專業(yè)的組成人員從以麻醉醫(yī)師為主體的模式轉(zhuǎn)向以護(hù)士為主體的模式［15］。可見護(hù)士在疼痛管理中的獨(dú)特和關(guān)鍵作用正日益凸現(xiàn)出來。在歐美等發(fā)展國家，疼痛?？谱o(hù)士在疼痛管理中起著主導(dǎo)、協(xié)調(diào)、實(shí)施和培訓(xùn)等重要作用［16］。有調(diào)查表明，護(hù)士對(duì)癌癥病人進(jìn)行疼痛管理教育更有利于減少病人關(guān)于減輕疼痛和止痛藥物使用的障礙，提高癌癥疼痛管理的效果［17］。因此，國外開展了許多關(guān)于對(duì)癌癥病人進(jìn)行疼痛管理的教育，以促進(jìn)病人對(duì)于癌癥疼痛相關(guān)知識(shí)的正確掌握，提高其生活質(zhì)量的研究。Cummings等［18］通過對(duì)關(guān)于癌性疼痛管理知識(shí)傳遞的研究進(jìn)行系統(tǒng)回顧和Meta分析，指出大力運(yùn)用包括綜合教育計(jì)劃等在內(nèi)的知識(shí)傳遞干預(yù)的臨床研究在疼痛管理方面起到了積極效果。

3．2 我國癌痛護(hù)理管理的發(fā)展現(xiàn)狀 在我國，隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，以病人為中心的整體護(hù)理應(yīng)運(yùn)而生，我國護(hù)士在癌癥疼痛管理中的作用也日益突出。護(hù)理人員被視為疼痛管理最主要的參與者，是實(shí)現(xiàn)有效疼痛管理的保證。研究指出，癌痛護(hù)理應(yīng)成為臨床癌癥護(hù)理的重要組成部分［19］。同時(shí)，有醫(yī)院建立癌痛管理團(tuán)隊(duì)，充分發(fā)揮護(hù)士在癌痛管理中的作用，在癌痛控制上收到了一定的成效，提高了病人的生活質(zhì)量［20］。但目前我國大部分癌癥病人的疼痛控制情況仍相對(duì)欠佳，未緩解的疼痛普遍存在，嚴(yán)重影響著癌癥病人的生存質(zhì)量［21］。

3．3 癌痛護(hù)理管理中存在的問題

3．3．1 護(hù)理人員存在的問題 ①對(duì)癌痛護(hù)理重視不足：護(hù)士對(duì)癌癥疼痛不夠重視，認(rèn)為癌癥病人的疼痛是不可避免的，認(rèn)為疼痛是癌癥病人必經(jīng)之路，有點(diǎn)痛是正常的，對(duì)疼痛的危害認(rèn)識(shí)不足，而護(hù)理人員的消極態(tài)度會(huì)進(jìn)一步影響病人的治療［22］。②缺乏癌痛相關(guān)知識(shí)：護(hù)理人員癌痛知識(shí)缺乏是疼痛管理實(shí)施的重要障礙［10］，護(hù)士的疼痛管理知識(shí)水平有待提高和改善［23］。護(hù)士往往對(duì)癌癥疼痛嚴(yán)重程度估計(jì)不足，有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護(hù)士對(duì)病人疼痛的評(píng)估往往低于病人的自我感覺，病人疼痛往往比護(hù)士想象得嚴(yán)重，并且只有50%護(hù)士能了解熟悉疼痛評(píng)估知識(shí)與方法［24］。護(hù)士除對(duì)癌癥疼痛評(píng)估存在錯(cuò)誤認(rèn)知外，在治療方法、三階梯止痛方案、藥物使用、藥物不良反應(yīng)的觀察、藥物成癮性、安慰劑的認(rèn)知以及癌痛一般知識(shí)的掌握都非常不足［25，26］。③護(hù)士對(duì)癌癥疼痛病人及其家屬健康教育不足：護(hù)士與病人接觸最多，是提供癌痛相關(guān)知識(shí)的教育指導(dǎo)者［10］，而護(hù)士臨床工作的繁忙、對(duì)疼痛的重視不夠、缺乏對(duì)病人進(jìn)行健康教育的耐心等導(dǎo)致護(hù)士對(duì)病人和家屬疼痛教育不足，使得病人及家屬癌痛知識(shí)缺乏，如害怕止痛藥的不良反應(yīng)，但同時(shí)也增加了自行用藥的不安全性。

3．3．2 癌癥疼痛病人及其家屬存在的問題 病人及家屬存在的主要問題是對(duì)癌癥疼痛管理的相關(guān)知識(shí)的缺乏。病人和家屬認(rèn)為癌痛是正?，F(xiàn)象，能忍則忍，所以他們?cè)趯?duì)醫(yī)護(hù)敘述疼痛時(shí)，不能提供全面信息，造成評(píng)估不準(zhǔn)確，有的病人不按時(shí)口服止痛藥、不定量口服止痛藥，甚至擔(dān)心副反應(yīng)、成癮性而自行停藥。李漓等［19］對(duì)212例癌癥病人所經(jīng)歷的疼痛進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果表明12．74%的病人會(huì)主動(dòng)報(bào)告疼痛。Sun等［27］調(diào)查發(fā)現(xiàn)，病人普遍認(rèn)為止痛藥物是會(huì)上癮的，隨著時(shí)間的延長會(huì)加大止痛藥的用量，并且使用止痛藥后有可能掩蓋疾病的變化。因此，加強(qiáng)癌癥病人的疼痛教育尤為重要。

4 癌痛管理中護(hù)理工作的改進(jìn)

4．1 加強(qiáng)護(hù)士疼痛護(hù)理的教育，改變疼痛護(hù)理觀念 要樹立護(hù)士果斷采取各種緩解癌痛的手段、設(shè)法解除病人痛苦、提高病人生存質(zhì)量、延長生命的新觀念。并將疼痛教育列入護(hù)士的繼續(xù)教育項(xiàng)目，更加系統(tǒng)、全面及深入地開展疼痛知識(shí)繼續(xù)教育項(xiàng)目應(yīng)成為接下來提高護(hù)士疼痛知識(shí)水平及完善疼痛管理態(tài)度的主要手段［23］，不斷加強(qiáng)護(hù)理人員癌痛治療的專業(yè)培訓(xùn)，使護(hù)士掌握基本疼痛護(hù)理技術(shù)和藥理作用，并不斷更新知識(shí)，掌握癌痛管理的有關(guān)知識(shí)、技能。

4．2 對(duì)癌痛病人與家屬進(jìn)行全面的健康教育 研究結(jié)果表明，接受癌癥疼痛相關(guān)知識(shí)教育的癌癥病人對(duì)疼痛管理的障礙減少，臨時(shí)止痛藥和非藥物止痛方法的使用增加，生活質(zhì)量提高，能更好地控制疼痛，對(duì)癌癥病人起到了積極正面的作用［18，28－32］。所以護(hù)士應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行全面的癌痛健康教育，明確告訴病人和家屬疼痛的緩解非常重要，告知他們疼痛的緩解能改善睡眠，增強(qiáng)食欲和體質(zhì)；介紹按時(shí)按量服藥的重要性；止痛藥物的成癮性問題；講解藥物副反應(yīng)及處理措施，出現(xiàn)任何問題應(yīng)及時(shí)反饋，不要自行停藥等。

4．3 其他 2010新版美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）成人癌痛臨床指南對(duì)癌痛的評(píng)估更加重視病人的感受與需求，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)對(duì)病人的人文關(guān)懷，要求醫(yī)護(hù)人員多與病人溝通。所以在癌痛病人疼痛護(hù)理中，還應(yīng)注重管理病人的心理，良好的心理護(hù)理能減輕和避免病人的疼痛感。同時(shí)要做好家屬工作，鼓勵(lì)家屬多給病人關(guān)心和愛，安撫病人憂慮情緒，提供后勤保障。另外教會(huì)病人及家屬其他減輕疼痛的技巧，如引導(dǎo)病人自我想象、自我放松、自得其樂等。

5 小結(jié)

綜上所述，近年來，癌痛的管理取得了一些進(jìn)步，但是仍然有很多癌癥病人正在忍受疼痛。在強(qiáng)調(diào)“以人文本”護(hù)理理念的今天，如何更好地控制癌癥病人的疼痛，提高其生活質(zhì)量，是醫(yī)務(wù)人員刻不容緩的任務(wù)。所以，為了提高癌痛管理的效果，癌癥疼痛治療應(yīng)被列入病人全程抗癌治療中的一部分，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員、病人與家屬的教育，制訂出包含具體內(nèi)容、實(shí)施時(shí)間、操作方法等癌痛健康教育計(jì)劃、癌癥疼痛管理指引等，使護(hù)士不斷更新知識(shí)，提高自身專業(yè)理論水平和技能，真正成為癌痛管理的參與者，為病人提供完善的護(hù)理和健康教育，普及癌痛治療知識(shí)，消除疼痛治療誤區(qū)，使癌痛病人達(dá)到無痛狀態(tài)，提高病人的生存質(zhì)量。

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