劉瀾濤

(黑龍江省農(nóng)墾建三江人民醫(yī)院 156300)

急性闌尾炎是外科最常見的急腹癥，臨床上以轉(zhuǎn)移性右下腹痛、右下腹有固定的壓痛點為主要特征，治療以手術(shù)為主。內(nèi)出血、腹腔殘余膿腫等術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后并發(fā)癥(包括內(nèi)出血、腹腔殘余膿腫、切口感染、切口裂開、切口積液或脂肪液化、腸梗阻、腸瘺、切口疝)，現(xiàn)將闌尾炎術(shù)后并發(fā)癥防治，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組46例，其中男33例，女13例。年齡最小6歲，最大65歲，平均年齡29.5歲，病程最短2小時，最長6天。

1.2 手術(shù)情況本組經(jīng)手術(shù)證實診斷，單純性闌尾炎22例，壞疽穿孔性闌尾炎(化膿性)20例，壞疽型闌尾炎(壞疽性及穿孔性)2例，闌尾周圍膿腫2例。

1.3 術(shù)后并發(fā)癥內(nèi)出血1例、腹腔殘余膿腫1例，切口感染2例，切口裂開2例，切口積液或脂肪液化1例，腸梗阻1例，腸瘺1例。

2 結(jié)果

本組病例經(jīng)確診后，行闌尾切除術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥8例，經(jīng)相應(yīng)處理、行二次手術(shù)、積極防治，療效滿意，無病死率。

3 討論

闌尾化膿、壞疽甚至穿孔，是切口感染的重要因素;切口創(chuàng)面保護不當(dāng)，易使炎癥滲出液及沖洗液污染切口;粗暴牽拉、鉗夾腸管組織、裂傷或破裂，殘端處理不當(dāng);腹膜縫合不嚴(yán)，炎性滲出液滲出切口;引流管放置不當(dāng);術(shù)后換藥方法不當(dāng);抗菌素的選擇、劑量不當(dāng)?shù)?，均是引起術(shù)后切口感染的原因。

3.1 內(nèi)出血術(shù)后24小時的出血為原發(fā)性出血，多因闌尾系膜止血不完善或血管結(jié)扎線松脫所致。主要表現(xiàn)為腹腔內(nèi)出血的癥狀如腹痛、腹脹、休克和貧血等，應(yīng)立即輸血并再次手術(shù)止血。有時出血可能自行停止，但又繼發(fā)感染形成膿腫，也需手術(shù)引流。

3.2 盆腔膿腫穿孔行闌尾炎切除術(shù)后，腹腔膿汁吸收不完全，可在腹腔的不同部位形成殘余膿腫。盆腔膿腫最常見，大多發(fā)生在術(shù)后5-10天左右，表現(xiàn)為體溫再度升高，大便次數(shù)增多，伴里急后重，肛指可見括約肌松弛，直腸前壁隆起。應(yīng)及時抗炎，理療，無效時切開引流。

3.3 粘連性腸梗阻闌尾術(shù)后腸粘連的機會較多，與手術(shù)損傷、異物刺激和引流物拔出過晚有關(guān)。臨床統(tǒng)計，闌尾切除粘連性腸梗阻的發(fā)生率約為2%，為手術(shù)后粘連性腸梗阻總數(shù)的首位。一般先行綜合的保守治療無效時應(yīng)手術(shù)。

3.4 糞瘺可發(fā)生在處理不當(dāng)?shù)年@尾殘端，也可因手術(shù)粗暴誤傷盲腸和回腸而引起。主要表現(xiàn)為傷口感染久治不愈，并有糞便和氣體溢出，由于糞瘺形成時感染已局限于回盲部周圍，體液和營養(yǎng)丟失較輕?？上刃斜Ｊ刂委煟鄶?shù)病人糞瘺可自行愈合，如病程超過了3個月仍未愈合，應(yīng)按排手術(shù)。

3.5 切口的并發(fā)癥 包括切口感染，慢性竇道和切口疝，三者有一定的內(nèi)在聯(lián)系。切口感染多發(fā)生在術(shù)后4-7天，也有在兩周后才出現(xiàn)。主要表現(xiàn)為切口處跳痛，局部紅腫伴壓痛，體溫再度上升。應(yīng)立即折除縫線，引流傷口，清除壞死組織，經(jīng)敷料交換促使其愈合，或待傷口內(nèi)肉芽新鮮時二期縫合至愈。

3.6 預(yù)防處理方法

3.6.1 不同類型的切口會影響傷口的愈合 手術(shù)切口的選擇應(yīng)能充分暴露手術(shù)野，便于手術(shù)操作，減少組織損傷，便于愈合。本組切口的選擇(1)右下腹部麥?zhǔn)宵c切口:此切口所經(jīng)各層肌纖維方向交叉重疊，術(shù)中未切斷神經(jīng)，愈后良好，但暴露范圍較小，不利于切口的擴大或延長;(2)經(jīng)腹直肌切口或旁正中切口:此切口需切開腹直肌，對腹壁血管，神經(jīng)有一定損傷，切口愈合受到一定影響，但操作較簡便;(3)下腹部橫切口:與腹壁張力相同，損傷神經(jīng)少，術(shù)后疼痛輕;(3)腹直肌外緣切口:術(shù)后易出現(xiàn)切口疝，較少采用。

3.6.2 闌尾殘斷的處理切除闌尾后，分別用2%碘酒、75%酒精、依次消毒闌尾殘端，闌尾殘端行荷包縫合。對于根部穿孔，無法行荷包縫合者，我們采用盲腸漿肌層“8”字包埋縫合，脂肪垂縫合覆蓋。

3.6.3 關(guān)于引流及腹腔沖洗本組病例早期手術(shù)采用乳膠管及皮片引流，放置3～4 d，視引流物的多少或術(shù)中盲腸壁炎癥輕重，拔除引流管。引流管在切口旁引出，一般不通過切口，宜在術(shù)后3～5 d，引流物少于10～20 ml/d，無瘺發(fā)生拔除。對于腹腔內(nèi)膿液，壞死組織，一般用0.9%生理鹽水濕紗布蘸洗，如無滲液、出血，我們主張盡量不安置腹腔引流或腹腔沖洗，只有闌尾周圍膿腫切開引流，術(shù)區(qū)有滲液、膿液蘸洗未盡，我們才放置引流，這與文獻報道相一致。(我們主張盡量不做腹腔沖洗及腹腔引流。對于腹腔內(nèi)的膿液、滲液、壞死組織，一般用0.9%生理鹽水濕紗布均可拭凈。只有闌尾穿孔或闌尾周圍膿腫，術(shù)區(qū)有膿液、滲液蘸洗未盡，我們才另戳口放置硅膠管引流。如無腸瘺發(fā)生，一般放置術(shù)后2～3 d，視引流物少于10～20 ml/d時拔除引流管。)

3.6.4 術(shù)后抗生素的應(yīng)用闌尾炎細菌種類繁多，闌尾切除術(shù)是污染性手術(shù)，需用抗生素治療，而且聯(lián)合用藥較單一用藥為佳。我們一般選用靜脈滴注青霉素。