黃月華　黃春榮

【摘要】目的：探討經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療手術(shù)后患者周?chē)懿l(fā)癥的護(hù)理。方法：2010年1月～2013年4月本院CCU內(nèi)行PCI術(shù)患者的101例臨床資料進(jìn)行回顧分析。結(jié)果：術(shù)后發(fā)生周?chē)懿l(fā)癥的患者人數(shù)為81人，比例19%，其中局部滲血出血13.6%、血腫4.9%、前壁腫脹2.9%、穿刺點(diǎn)周?chē)は吗霭?.9%。結(jié)論：加強(qiáng)術(shù)后心電監(jiān)護(hù)、穿刺動(dòng)脈和肢體循環(huán)的觀察、抗凝護(hù)理和凝血功能監(jiān)測(cè)、腎功能的評(píng)估等是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療手術(shù)后患者并發(fā)周?chē)馨Y主要護(hù)理措施。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療手術(shù)；周?chē)懿l(fā)癥；護(hù)理

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療手術(shù)（PCI）是運(yùn)用導(dǎo)管技術(shù)，通過(guò)球囊加壓擴(kuò)展等作用及在冠脈內(nèi)放置支架等方法，是狹窄的冠脈內(nèi)徑擴(kuò)大，改善心肌的血液供給，環(huán)節(jié)患者臨床癥狀的一系列治療手段[1]。PCI術(shù)后并發(fā)癥有周?chē)懿l(fā)癥、冠狀動(dòng)脈穿孔、支架血栓形成、支架脫落、心律失常、嚴(yán)重出血、心梗、中風(fēng)、死亡等。其中周?chē)懿l(fā)癥是主要的并發(fā)癥[2]。筆者回顧分析2010年1月～2013年4月廣州某三甲醫(yī)院CCU內(nèi)行PCI術(shù)患者發(fā)生周?chē)懿l(fā)癥的護(hù)理。

臨床資料

一般資料：101例行PCI術(shù)患者病例，男60例，女41例；年齡36～81歲；術(shù)前均無(wú)合并癥，急診手術(shù)占17.6%，擇期手術(shù)占82.4%；冠脈造影結(jié)果顯示：雙支血管病變高達(dá)40.8%，單支病變占31.1%，三支以上血管病變占28.1%；植入支架0～3占92.3%，植入支架3個(gè)以上占7.7%。

方法：對(duì)首次接受冠狀動(dòng)脈介入治療的冠心病患者病例，且術(shù)后進(jìn)入CCU監(jiān)護(hù)至出院或轉(zhuǎn)入普通病房治療的患者病例資料進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，量化后輸入，使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

結(jié)果：術(shù)后發(fā)生周?chē)懿l(fā)癥的患者人數(shù)為81例，比例19%，其中局部滲血出血13.6%、血腫4.9%、前壁腫脹2.9%、穿刺點(diǎn)周?chē)は吗霭?.9%。

護(hù)理

術(shù)后心電監(jiān)測(cè)、生命體征的觀察：PCI術(shù)后患者入CCU進(jìn)行監(jiān)護(hù)觀察，需要嚴(yán)密觀察患者心律、心率、血壓、呼吸的變化并每小時(shí)記錄1次。觀察患者有無(wú)胸悶、胸痛、呼吸困難、心悸等癥狀，注意患者的主訴。PCI術(shù)后心電活動(dòng)常不穩(wěn)定，應(yīng)嚴(yán)密觀察有無(wú)早搏、室速、室顫、房室傳導(dǎo)阻滯、ST-T的抬高或壓低[3]。

穿刺動(dòng)脈和肢體循環(huán)的觀察護(hù)理：護(hù)士的觀察被認(rèn)為是發(fā)現(xiàn)及預(yù)防局部血管并發(fā)癥最有效的方法[4]，局部血管并發(fā)癥包括出血、血腫、腫脹、瘀斑、假性動(dòng)脈瘤，定期評(píng)估時(shí)PCI術(shù)后護(hù)理的一個(gè)重要措施[5]。應(yīng)注意穿刺點(diǎn)、四肢和全身的觀察，及患者主訴。①經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺患者：術(shù)前需進(jìn)行Allen試驗(yàn)，術(shù)后即刻拔出動(dòng)脈鞘管，傷口加壓包扎，加壓包扎期間應(yīng)注意觀察患者橈動(dòng)脈穿刺處有無(wú)出血、血腫，指端皮膚顏色溫度、手指有無(wú)腫脹。胡彤彤等研究指出[6]，用TR-Band止血器止血，術(shù)后4h開(kāi)始放氣，每小時(shí)放氣2～3ml，在8h內(nèi)放完氣后再觀察兩小時(shí)，無(wú)繼續(xù)出血可解除止血器可以達(dá)到很好的止血效果。②經(jīng)股動(dòng)脈穿刺患者：經(jīng)股動(dòng)脈穿刺術(shù)后應(yīng)臥床休息、術(shù)側(cè)肢體伸直并制動(dòng)，避免絕對(duì)彎曲。拔除鞘管時(shí)，由于緊張、疼痛刺激、血容量不足等原因，易誘發(fā)血管迷走神經(jīng)發(fā)射，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電血壓，床邊準(zhǔn)備阿托品等[7-8]。股動(dòng)脈穿刺患者術(shù)后常停留鞘管6h，拔除動(dòng)脈鞘管后按壓股動(dòng)脈15～20min，然后繃帶“8”字加壓包扎，沙袋壓迫6～8h，但應(yīng)注意繃帶的松緊度，以免下肢供血不足。常規(guī)加壓包扎，沙袋壓迫止血3h，術(shù)側(cè)下肢伸直制動(dòng)6h，12h后可下床活動(dòng)。

抗凝護(hù)理和凝血功能監(jiān)測(cè)：PCI術(shù)后急性和亞急性血栓形成一般發(fā)生在支架置入后24h～2周，為防止血栓形成，需常規(guī)給予肝素抗凝，但會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，PCI圍術(shù)期出血被認(rèn)為可導(dǎo)致更大的死亡率，抗凝期間應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理[9]。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間，術(shù)后24h保證PT達(dá)到并維持在24s，根據(jù)PT結(jié)果術(shù)后6h后或拔除鞘管2h開(kāi)始皮下注射低分子肝素鈉，2次/日。

腎功能的評(píng)估：楊麗紅等認(rèn)為術(shù)中使用的大量造影劑如不能及時(shí)排出可加重腎功能損害[10]，應(yīng)鼓勵(lì)患者多飲水，一般12h內(nèi)飲水1000～2000ml，加強(qiáng)靜脈補(bǔ)液管理，有助于造影劑的排除。觀察患者的腎功能損害跡象是非常重要的，定時(shí)監(jiān)測(cè)腎功能情況和監(jiān)測(cè)體液平衡是護(hù)理的一個(gè)重要部分。

小結(jié)

周?chē)懿l(fā)癥發(fā)生原因有手術(shù)和護(hù)理有關(guān)，如穿刺部位不當(dāng)、短期內(nèi)多次介入手術(shù)、長(zhǎng)時(shí)間操作、抗凝藥物過(guò)量、壓迫止血不充分等；也和患者自身凝血機(jī)制不良、血壓過(guò)高、患者不配合早期肢體活動(dòng)等有關(guān)[11-12]。有效的預(yù)防和護(hù)理，可以降低PCI患者術(shù)后周?chē)懿l(fā)癥的發(fā)生率，減少患者的住院時(shí)間。

參考文獻(xiàn)

[1]陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：770-780.

[2]Report T W H.Making a Difference[Z].1999.

[3]John X，Rolley R，Etal.Nursing clinical practice guidelines to improve care for people undergoing percutaneous coronary interventions[J].Australian Critical Care，2011，24：18-38.

[4]Botti M，Williamson B，Steen K.Coronary angiography observations： evidence-based or ritualistic practice.

[5]Van Den Berg J.A close look at closure devices[J].J Cardiovasc，2006，47（3）：285-295.

[6]胡彤彤，單美娟，等.經(jīng)橈動(dòng)脈行冠脈介入術(shù)后氣囊壓迫止血時(shí)間的探討[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2007，22（14）：1275-1277.

[7]易巧云.股動(dòng)脈路徑行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入診療術(shù)的護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2007，4（3）：45-46.

[8]黃紅蓮，金玉愛(ài).PTCA及支架植入術(shù)后鞘管拔除的觀察和護(hù)理[J].現(xiàn)代護(hù)理，2002，8（5）：345.

[9]Kinnaird T，Anderson R，Hill J，et al.Bleeding during percutaneous coronary intervention：tailoring the approach to minimise risk[J].Heart，2009，95（1）：15-19.

[10]楊麗紅.老年冠心病患者冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理體會(huì)[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20（13）：1671-1672.

[11]Ludman P F.Percutaneous coronary[J].Medicne，2010，38（8）：438-445.

[12]Brunzel J，Davidson M，F(xiàn)urberg C，et al.Lipoprotein management in patients with cardiometabolic risk：consensus conference report from the American Diabetes Asociation and the American College of cardiology Foundation[J].J Am Coll Cardiol，2008，51：1512-1524.