楊林++湯紅林++趙培琛++劉勇++許珍珍

【摘要】社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是衛(wèi)生工作的重要組成部分，是實(shí)現(xiàn)人人享有初級(jí)衛(wèi)生保健目標(biāo)的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)。筆者分析了現(xiàn)階段社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的現(xiàn)狀、成因，從政府、醫(yī)方、患者及媒體等幾方面提出完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的建議和對(duì)策。

【關(guān)鍵詞】社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；存在問(wèn)題；對(duì)策

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是主要對(duì)社區(qū)內(nèi)的個(gè)人和家庭提供預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)“六位一體”的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，其在衛(wèi)生服務(wù)體系中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用[1]。面對(duì)我國(guó)當(dāng)前快速發(fā)展的醫(yī)療形勢(shì)，進(jìn)一步完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量成為擺在全社會(huì)面前的一個(gè)重要課題。筆者認(rèn)為，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是一項(xiàng)復(fù)雜綜合的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)從政府、醫(yī)方、患方、社會(huì)等多層面來(lái)分析。本文列出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)存在諸多不足的同時(shí)，對(duì)完善服務(wù)質(zhì)量提出合理有效建議。

我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的現(xiàn)狀

我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)已取得卓越成就，但社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)暴露出的矛盾依然很突出。目前，全國(guó)還有10%的地級(jí)以上城市、20%的市轄區(qū)和大批縣級(jí)市未開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)[2]。對(duì)福州市2000余名18歲以上成年人就醫(yī)選擇調(diào)查顯示，近50%居民選擇中型或民營(yíng)醫(yī)院就診，僅少部分人選擇去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，反映社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)首診率較低，在公眾眼中缺乏信任度[3]。此外，我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員大都由原一級(jí)醫(yī)院改制后留下來(lái)的，他們學(xué)歷普遍不高，這也達(dá)不到社區(qū)衛(wèi)生體系要求。表明現(xiàn)階段我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)從總體上還存在諸多不完善之處，這一現(xiàn)狀急需改變。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)不完善的成因

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是一個(gè)多方參與共同形成的系統(tǒng)性工程，因此造成其不完善的原因也是多層的，包括了政府、醫(yī)方、患方、社會(huì)媒體等諸多因素。

政府不作為或作為力度不夠：第一，衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)投入嚴(yán)重不足，醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理。優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和優(yōu)秀醫(yī)療人才大都集中在大中城市，縣市鄉(xiāng)鎮(zhèn)相對(duì)匱乏，可提供的項(xiàng)目少，部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心無(wú)法經(jīng)營(yíng)而倒閉。第二，全科醫(yī)生是綜合程度較高的醫(yī)學(xué)人才。政府對(duì)全科醫(yī)生的培養(yǎng)缺乏足夠的認(rèn)識(shí)和足夠的資金支持，最終導(dǎo)致全科醫(yī)生的教育和培訓(xùn)進(jìn)展緩慢，規(guī)范化培訓(xùn)的推廣困難重重[4]。第三，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)需要政府的幫扶，也需要監(jiān)督。政府監(jiān)管不力，未能及時(shí)有效的對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行考核評(píng)估，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員存在僥幸心理，服務(wù)質(zhì)量低下。

醫(yī)方存在的問(wèn)題：①醫(yī)院本身制度不健全：各級(jí)醫(yī)院未制定明確的分診制度并嚴(yán)格執(zhí)行，造成患者對(duì)醫(yī)療資源的分布認(rèn)識(shí)不足，無(wú)論疾病輕重緩急均往大醫(yī)院跑，發(fā)揮不了社區(qū)門診“六位一體”的功能。另外管理者觀念上也重醫(yī)輕防，醫(yī)院未建立有效的監(jiān)管制度，從而引起醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行程序的混亂。最后，上級(jí)醫(yī)院不僅肩負(fù)管理者的身份，更要扮演好帶教者的角色。可現(xiàn)實(shí)中上級(jí)醫(yī)院并沒(méi)有對(duì)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員實(shí)行健全的培養(yǎng)制度，不能充分發(fā)揮其培養(yǎng)人才的功能。②醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行不力：一方面部分醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為其收入和其他福利待遇偏低，個(gè)人職業(yè)發(fā)展受限，工作缺乏熱情和積極性，間接加重患者的不信任感。另一方面部分醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德素養(yǎng)低，沒(méi)有堅(jiān)持“以病人為中心”的原則，接待就診者時(shí)缺乏誠(chéng)懇的態(tài)度，使患者感到陌生、不能積極主動(dòng)配合治療和護(hù)理。

患者自身認(rèn)知上存在誤區(qū)：據(jù)調(diào)查，目前突出的問(wèn)題就是社區(qū)居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)認(rèn)知度偏低，認(rèn)為社區(qū)醫(yī)生業(yè)務(wù)技術(shù)水平較低，存在看病不放心、收費(fèi)貴、技術(shù)水平差的心理偏見[5]。此外，隨著新《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》出臺(tái)，人們的法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)不斷增強(qiáng)，醫(yī)療過(guò)程中一旦患者認(rèn)為損害其個(gè)人利益，就會(huì)產(chǎn)生投訴行為。尤其是近年來(lái)在輿論導(dǎo)向作用下，維權(quán)意識(shí)迅速增強(qiáng)，甚至有“過(guò)之”現(xiàn)象[6]。患者在不斷要求正規(guī)化高標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)的同時(shí)，自己本身缺乏醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，盲目地懷疑醫(yī)生，給醫(yī)生帶來(lái)身心上的傷害。

媒體的導(dǎo)向：由于居民沒(méi)有足量的信息來(lái)源，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的了解大部分來(lái)自媒體宣傳，而媒體在盲目揭露醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的問(wèn)題、保證老百姓知情權(quán)的同時(shí)并不了解實(shí)情，這對(duì)于剛有起色的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)來(lái)說(shuō)是很不利的[7]。此外，一些影視文化有意無(wú)意傳播一些醫(yī)生收紅包、拿回扣的信息，丑化了醫(yī)生形象，加深了患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的誤解?？傊?，媒體文化不能正確的導(dǎo)向是引發(fā)醫(yī)患糾紛的導(dǎo)火索，從而遏制了社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的措施

明確政府職責(zé)：首先，以制度或法規(guī)的形式明確各級(jí)政府對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及其人員的投資責(zé)任和比例，并逐年增加投入。其次，政府應(yīng)提高對(duì)全科醫(yī)生培訓(xùn)事業(yè)的重視，鼓勵(lì)各大醫(yī)學(xué)院校為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)培養(yǎng)輸送人才，完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的人力資源體系。此外，政府應(yīng)健全民主監(jiān)督和考核制度，實(shí)行信息公示和獎(jiǎng)懲制度，同時(shí)定期收集社區(qū)居民的意見并以之作為考評(píng)的一項(xiàng)重要指標(biāo)。

健全制度規(guī)范化管理：其一，各級(jí)醫(yī)院應(yīng)建立健全雙向轉(zhuǎn)診制度，并以之作為工作重點(diǎn)，加強(qiáng)管理，合理安排，做好落實(shí)。加大宣傳力度，使醫(yī)務(wù)人員和患者充分認(rèn)識(shí)這項(xiàng)工作的意義，明確應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任和義務(wù)，做好轉(zhuǎn)診銜接工作，確保轉(zhuǎn)出方、轉(zhuǎn)入方、被轉(zhuǎn)方三方滿意。其二，院方應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部管理，健全醫(yī)務(wù)人員行為規(guī)范、藥品、財(cái)務(wù)、信息、檔案等管理制度。定期進(jìn)行抽查考核，對(duì)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的診療質(zhì)量進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)并設(shè)立獎(jiǎng)懲制度。其三，加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，入崗前可在隸屬的大醫(yī)院進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，就職后可定期去上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行輪轉(zhuǎn)進(jìn)修，同時(shí)部分專家可走進(jìn)社區(qū)進(jìn)行幫扶，共同提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量。

提高醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)素養(yǎng)：首先，醫(yī)務(wù)人員要具備扎實(shí)的業(yè)務(wù)素質(zhì)，只有不斷鉆研業(yè)務(wù)，提高技術(shù)水平，才能使更多患者脫離病魔的折磨。其次，醫(yī)務(wù)人員要具備高尚的醫(yī)德，在工作中形成正確的人生觀、價(jià)值觀和道德觀。再次，醫(yī)務(wù)人員要面臨社會(huì)輿論、醫(yī)患矛盾、職稱晉升等種種壓力，所以在提高業(yè)務(wù)水平的同時(shí)，還應(yīng)具備健康的心理素質(zhì)和良好的溝通能力[8]。醫(yī)務(wù)人員是患者的直接接觸者，他們的優(yōu)質(zhì)服務(wù)就是對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的宣傳，能讓患者產(chǎn)生正確認(rèn)知，充分信任理解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的工作，選擇合適的醫(yī)療方式，促進(jìn)社區(qū)醫(yī)療的成長(zhǎng)。

媒體應(yīng)客觀報(bào)道發(fā)揮正面作用：媒體應(yīng)拋棄偏見，在醫(yī)患關(guān)系報(bào)道中充當(dāng)一個(gè)理性反映者的角色，加強(qiáng)與醫(yī)療行業(yè)的溝通，從多層面轉(zhuǎn)換視角，堅(jiān)持正確的輿論導(dǎo)向，本著客觀、公正、負(fù)責(zé)的態(tài)度來(lái)報(bào)道，絕不能片面追求新聞的“轟動(dòng)效應(yīng)”，忽略了媒體的社會(huì)責(zé)任。媒體是一把“雙刃劍”，應(yīng)用恰當(dāng)則可發(fā)揮其正面積極的影響。若能借助媒體宣傳來(lái)普及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的健康常識(shí)，讓更多居民了解其職能并充分利用，醫(yī)療資源將得到更合理的分配和使用。

總之，在醫(yī)改背景下，要使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)持續(xù)快速發(fā)展，必須從根本著手，充分發(fā)揮政府職能部門作用，加大財(cái)政投入，解決人力財(cái)力短缺問(wèn)題。并進(jìn)一步完善各項(xiàng)規(guī)章制度，深化落實(shí)，加強(qiáng)監(jiān)督管理，提高醫(yī)務(wù)人員素養(yǎng)，發(fā)揮媒體的正確導(dǎo)向作用，才能實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)“六位一體”功能，繼續(xù)推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

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*基金項(xiàng)目：湖北省高等學(xué)校青年教師深入企業(yè)行動(dòng)計(jì)劃項(xiàng)目（XD20100715）.

*基金項(xiàng)目：湖北省高等學(xué)校2013年省級(jí)大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓(xùn)練計(jì)劃項(xiàng)目（201310519014）.

①湖北文理學(xué)院醫(yī)學(xué)院 湖北襄陽(yáng) 441053

通訊作者：楊林；E-mail： yanglinapple2014@126.com