李 潔，李曉聯(lián)

封閉抗體陰性致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)30例療效分析

李 潔1，李曉聯(lián)2

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)； 免疫治療； 封閉抗體

免疫因素導(dǎo)致流產(chǎn)漸為臨床熟知，封閉抗體(APLA)陰性患者致使母胎間免疫耐受遭到破壞，導(dǎo)致母體對(duì)胎兒產(chǎn)生排斥反應(yīng)，造成流產(chǎn)或早產(chǎn)，其機(jī)制可能是APLA陰性患者可抑制血管內(nèi)皮前列環(huán)素的產(chǎn)生，損傷血小板，干擾內(nèi)源性C蛋白的激活，影響血栓調(diào)節(jié)因子干擾dnnexin-V的功能，從而導(dǎo)致血流的高凝狀態(tài)，血栓形成，胎盤梗塞，血流減少，發(fā)生流產(chǎn)。我們對(duì)30例APLA陰性患者在孕前和孕后及時(shí)給予不同方法的免疫治療，對(duì)療效進(jìn)行總結(jié)分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年11月-2012年4月，本院門診自然流產(chǎn)患者中篩選出30例封閉抗體(APLA)陰性患者，平均流產(chǎn)≥2次，流產(chǎn)時(shí)孕周最長(zhǎng)17周，最短6周。接診后進(jìn)行不孕不育常規(guī)篩查，11例巨細(xì)胞病毒(HSV)IgG陽性，IgM陰性，單純皰疹病毒(HSV)IgG陽性，IgM陰性，風(fēng)疹病毒(RV)IgG陽性，IgM陰性，外周血染色體核型分析均為46XX，其中1例報(bào)告9號(hào)染色體短臂1區(qū)1帶倒位；9例陰道分泌物培養(yǎng)解脲支原體陽性，30例患者分別于月經(jīng)周期11～15 d B超下監(jiān)測(cè)，雙側(cè)或單側(cè)卵巢內(nèi)均見優(yōu)勢(shì)卵泡。子宮形狀規(guī)則，內(nèi)膜正常居中，無盆腔積液，肝腎功能正常。

1.2 治療方法 本文30例患者遵照自主選擇分三組進(jìn)行：6例采用夫血淋巴細(xì)胞免疫治療：無菌條件下常規(guī)分離提取淋巴液，生理鹽水洗滌，調(diào)淋巴細(xì)胞濃度為(2～4)×107/L，用細(xì)胞懸液3～4 ml皮下注入妻子體內(nèi)，每半個(gè)月1次，4次1療程。19例選擇靜脈注射人免疫球蛋白治療：按體重給予15～20 g，5%葡萄糖注射液2倍稀釋，分2次靜脈滴注。5例選擇全血輸血法：800 ml全血，分2次輸。22例患者于2011年3月-10月再次獲得妊娠，孕6周時(shí)均給予人免疫球蛋白10～20 g，7周時(shí)查凝血三項(xiàng)，根據(jù)纖維蛋白(FIB)升高程度，凝血酶原時(shí)間(PT)，給予低分子肝素2 500～5 000 U/24 h皮下深部注射，同時(shí)靜脈滴注低分子右旋糖酐5 000～1 000 ml，用藥期間吩咐患者自我視察有無出血傾向，如牙齦出血，皮下紫癜等，一般溶栓治療1周左右各項(xiàng)凝血指標(biāo)趨于正常，但隨著孕周的增長(zhǎng)，血液高凝狀態(tài)會(huì)不斷反復(fù)，必須及時(shí)掌握糾正，孕9周后少量患者B超下見少量積液或孕囊旁見2.0 cm×2.4 cm不等囊性包塊，給予氨基酸溶液，脂肪乳靜脈滴注，1周內(nèi)逐漸吸收消化。保胎治療的同時(shí)，必須不斷安慰鼓勵(lì)患者解除心理壓力，合理的營(yíng)養(yǎng)膳食，靜養(yǎng)休息，定期檢查凝血指標(biāo)，防止盆腔深部血栓形成。

2 結(jié)果

本組30例封閉抗體(APLA)陰性患者，采用不同免疫方法治療后，合計(jì)22例足月分娩，生產(chǎn)時(shí)出血量正常，嬰兒發(fā)育正常，8例至本文發(fā)稿時(shí)尚未受孕。見表1。

表1 三種治療方法妊娠結(jié)果 (n，%)

表1結(jié)果顯示，3組免疫治療方法妊娠結(jié)果差異無顯著性，而經(jīng)過孕前期免疫治療，孕后跟蹤溶栓治療，較大幅度的提高了APLA陰性患者妊娠成功率。

3 討論

免疫原因至反復(fù)自然流產(chǎn)越來越多被提及和研究[1]，從免疫角度而言，妊娠產(chǎn)物對(duì)母體來說是異己的同種移植物，母體免疫系統(tǒng)能識(shí)別并耐受胚胎及胎兒抗原，直接影響妊娠的建立和維持[2]，封閉抗體(APLA)IgG可覆蓋胚胎中來源于父親的抗原成份，防止母體免疫系統(tǒng)進(jìn)行攻擊，來自胎兒的滋養(yǎng)層和來自母體的底蛻膜構(gòu)成母體介面，封閉抗體陰性患者致使這一介面細(xì)胞膜磷脂受到攻擊，臨床表現(xiàn)為動(dòng)靜脈血栓形成，導(dǎo)致妊娠丟失[3]，有報(bào)道稱，流產(chǎn)組子宮蛻膜血管IgG染色陽性僅為7.8%，而對(duì)照組子宮蛻膜血管IgG陽性率80%[4]，提示封閉抗體的下降及子宮蛻膜血管免疫損傷是導(dǎo)致反復(fù)自然流產(chǎn)的重要原因。目前正常確認(rèn)的妊娠約15%發(fā)生自然流產(chǎn)，而自身免疫因素占其中的15%[5]，反復(fù)自然流產(chǎn)(RSA)孕婦中，80%封閉抗體陰性，正常分娩者77%封閉抗體(APLA)陽性[4]，本文總結(jié)30例RSA患者中，即往流產(chǎn)次2～4次，本次再孕獲得足月妊娠，產(chǎn)生活胎，我們采取了孕前系統(tǒng)篩查，積極對(duì)癥治療，運(yùn)用多種方法，強(qiáng)化患者自身免疫，確定妊娠后，密切關(guān)注孕情變化，定期檢查凝血因子，平均血紅蛋白濃度(MCHC)，血小板壓積(PCT)，掌握孕婦血流動(dòng)態(tài)，不斷使胎盤供血趨于正常，直到正常分娩。

低分子肝素以抗凝血Χ因子活性為主，可促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放纖溶酶原活化素，增強(qiáng)纖溶，降低炎癥反應(yīng)，且有利于種植和補(bǔ)體的激活，從而提高妊娠成功率[3]，低分子肝素不能通過胎盤屏障，無報(bào)道有致畸作用，低分子右旋糖酐(平均分子量2～4萬)作用于血液稀釋，降低血液粘稠度和紅細(xì)胞凝集，改善微循環(huán)和組織灌流，并非有增加血流量的作用。本組個(gè)別患者孕6～9周時(shí)，B超提示見盆腔積液20～40 ml不等，或孕囊處見囊性結(jié)構(gòu)，適時(shí)靜脈滴注氨基酸溶液和脂肪乳等，臨床上起到改善和修復(fù)組織炎癥功能。

免疫性流產(chǎn)的治療，目前臨床采用治療方法亦為本文所用的3種方法，其治療過程較為復(fù)雜，尚待今后臨床實(shí)踐中不斷學(xué)習(xí)探索。

[1] 葛秦生,連利娟.生殖內(nèi)分泌與婦科疾病診治手冊(cè)[M]．北京：科技文獻(xiàn)出版，2002：182-183．

[2] 高 燕,王萍玲，袁 軍.自然性早產(chǎn)母胎界面子宮自然殺傷細(xì)胞亞群及T淋巴細(xì)胞亞群變化的研究[J]．實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2011，27(5)：375-377．

[3] 陳敦金，余 琳．抗凝劑在妊娠及分娩并發(fā)癥中的應(yīng)用[J]．中國(guó)實(shí)用婦產(chǎn)和產(chǎn)科雜志，2006，22(3)：170-172．

[4] 王懷秀．實(shí)用生殖醫(yī)學(xué)[M]．太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2000：230-233．

[5] 夏欣一，楊 濱，熊 婷．反復(fù)自然流產(chǎn)外周血CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的檢測(cè)[J]．中華男科學(xué)雜志，2008，14(12)：1106-2008．

1.安徽省固鎮(zhèn)縣人民醫(yī)院 病理科，233700；2.安徽省蚌埠市固鎮(zhèn)東方醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)科，233700

李 潔(1971-)，女，安徽固鎮(zhèn)縣人，醫(yī)師，大學(xué)。

R714.21

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1008-7044(2014)04-0369-02

2014-02-28)