梅陽(yáng)，黃鶴

薈萃分析

胺碘酮治療慢性心力衰竭并發(fā)室性心律失常的 Meta分析

梅陽(yáng)，黃鶴

目的評(píng)價(jià)胺碘酮治療慢性心力衰竭并發(fā)室性心律失常的療效。方法檢索1990—2014年6月中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普、PubMed、Cochrane圖書館、Embase中關(guān)于胺碘酮治療慢性心力衰竭并發(fā)室性心律失常的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，同時(shí)篩檢納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，并對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)和資料提取，對(duì)符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的研究使用RevMan5.1進(jìn)行Meta分析。結(jié)果共納入17篇文獻(xiàn)，共2 122例患者。結(jié)果顯示，胺碘酮治療慢性心力衰竭并發(fā)室性心律失常在心力衰竭癥狀(OR=3.67，95%CI 2.56～5.26，P<0.01)、室性心律失常(OR=7.81，95%CI 5.28～11.56，P<0.01)、心率(MD=9.04，95%CI 8.50～9.59，P<0.01);LVEF(MD=6.78，95%CI 5.57～7.98，P<0.01)、心臟猝死率(OR=0.3，95%CI 0.16～0.53，P<0.000)具有良好的療效，并具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論胺碘酮可以改善伴有室性心律失常的慢性心力衰竭患者的心力衰竭癥狀、室性心律失常、心率、LVEF、心臟猝死率等，安全有效,不良反應(yīng)少，可提高心力衰竭患者生存質(zhì)量。

胺碘酮；心力衰竭;室性心律失常；療效;Meta分析

心力衰竭(CHF)是日趨嚴(yán)重危害人們健康的一種復(fù)雜的臨床綜合征，是由于各種原因?qū)е碌男呐K結(jié)構(gòu)或功能衰退損傷進(jìn)而影響心室充盈和射血能力。該病具有預(yù)后差、病死率高的特點(diǎn),患病率為0.50%～1.61%[1，2]。心力衰竭的治療一直是臨床有待進(jìn)一步解決的棘手的問(wèn)題，心力衰竭治療的目的由減輕癥狀轉(zhuǎn)變?yōu)楦纳菩牧λソ呋颊叩牟〕?、減少心力衰竭患者的住院率、延長(zhǎng)心力衰竭患者的生存時(shí)間。心力衰竭患者由于心肌缺血、神經(jīng)內(nèi)分泌激活以及心臟擴(kuò)大后心室電重構(gòu)或者機(jī)械重構(gòu)等原因易于在治療前或者治療過(guò)程中出現(xiàn)各種心律失常，以室性心律失常多見(jiàn)。如果心力衰竭患者合并室性心律失常尤其是室性心動(dòng)過(guò)速可影響到心力衰竭患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)而加重患者心力衰竭癥狀，形成惡性循環(huán)，使患者原有的病情迅速加劇，預(yù)后極差[3，4]。

胺碘酮屬III類抗心律失常藥,具有輕度非競(jìng)爭(zhēng)性的α及β腎上腺素受體阻滯劑,且具有輕度I、II、IV類抗心律失常藥性質(zhì)。目前被廣泛的應(yīng)用于臨床治療心律失常,是一種有效且無(wú)明顯負(fù)性肌力作用的廣譜抗心律失常藥物。本研究旨在采用Meta分析方法評(píng)價(jià)胺碘酮治療慢性心力衰竭并發(fā)室性心律失常的療效，以期為其臨床應(yīng)用提供最佳詢證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究對(duì)象： 納入胺碘酮治療慢性心力衰竭并發(fā)室性心律失常的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)。 癥狀、體征符合均符合美國(guó)心力衰竭評(píng)估和管理指南(ACC/AHA)[5]中心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)及室性心律失常診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除具有嚴(yán)重肝、腎功能不全,二度以上房室傳導(dǎo)阻滯,病態(tài)竇房結(jié)綜合征，甲狀腺功能亢進(jìn)或減退等癥狀的對(duì)照試驗(yàn)。

1.1.2 干預(yù)措施： 在近4周內(nèi)均未接受過(guò)抗心律失常藥物治療，2組按照常規(guī)給予利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β-受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑等抗心力衰竭治療；對(duì)照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上予以安慰劑，試驗(yàn)組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上予以胺碘酮治療。

1.1.3 研究指標(biāo)： (1)心力衰竭臨床癥狀心改善情況；(2)抗室性心律失常療效；(3)心率(HR)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)；(4)心臟猝死率。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)： (1)動(dòng)物研究；(2)只有摘要而缺乏全文且聯(lián)系作者未回復(fù)者；(3)重要資料報(bào)告不全且聯(lián)系作者未回復(fù)者；(4) 同一個(gè)機(jī)構(gòu)的2項(xiàng)研究，且報(bào)道了相似的隨訪區(qū)間及相同的目標(biāo)結(jié)果時(shí)，納入質(zhì)量更好或信息更全面的報(bào)道，并聯(lián)系第一作者澄清分歧。

1.2 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、維普、中國(guó)知網(wǎng)和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，文獻(xiàn)檢索起止時(shí)間均從1990年1月—2014年6月。同時(shí)，手檢納入研究的參考文獻(xiàn)。英文檢索詞為：“amiodarone，heart failure，ventricular arrhythmia，randomized controlled trials”，中文檢索詞為：“胺碘酮、心力衰竭、室性心律失常、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)”。

1.3 資料提取 由2名研究者分別閱讀所獲文獻(xiàn)題目和摘要，在排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)后，對(duì)可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)閱讀全文，以確定是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)。2位研究者交叉核對(duì)納入試驗(yàn)的結(jié)果，對(duì)有分歧而難以確定其是否納入的文獻(xiàn)通過(guò)討論或咨詢第3位研究者解決。按照預(yù)先制定的資料提取表提取以下內(nèi)容：(1)一般資料，包括題目、作者姓名、發(fā)表日期和文獻(xiàn)來(lái)源；(2)研究特征，包括研究對(duì)象的一般情況、各組患者的基線可比性、干預(yù)措施；(3)測(cè)量指標(biāo)等。

1.4 資料提取 閱讀全文后進(jìn)行資料提取，內(nèi)容包括: 樣本的入選標(biāo)準(zhǔn)和樣本量，抽樣和分組的方法和過(guò)程，研究對(duì)象的基本資料，研究的場(chǎng)所，干預(yù)的內(nèi)容頻率強(qiáng)度，隨訪的期限，病例流失率和流失原因(所有失訪的患者或退出試驗(yàn)的患者均算作死亡患者類別)，結(jié)局指標(biāo)中連續(xù)性指標(biāo)的均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差等，如果原文中沒(méi)有報(bào)道標(biāo)準(zhǔn)差，則根據(jù)Cochrane Handbook的方法將所提供的可信區(qū)間和t值轉(zhuǎn)換為標(biāo)準(zhǔn)差值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.1軟件，進(jìn)行Meta分析。計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)為療效分析統(tǒng)計(jì)量，計(jì)量資料采用均數(shù)差(MD)為療效分析統(tǒng)計(jì)量，各效應(yīng)量均以95%CI表示。各納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)。若納入研究結(jié)果間存在足夠的一致性(P>0.10)時(shí)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若納入研究結(jié)果間存在異質(zhì)性時(shí)，分析其異質(zhì)性來(lái)源，對(duì)可能導(dǎo)致異質(zhì)性的因素進(jìn)行亞組分析;若各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性而無(wú)臨床異質(zhì)性或差異無(wú)臨床意義時(shí)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。如各研究結(jié)果異質(zhì)性過(guò)大，則行描述性分析，必要時(shí)采用敏感性分析檢驗(yàn)結(jié)果的穩(wěn)定性。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢出1 072篇文獻(xiàn)，剔除重復(fù)發(fā)表和交叉的文獻(xiàn)及明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)983篇，納入89篇，通過(guò)閱讀文題及摘要排除敘述性研究后，納入25篇文獻(xiàn)，對(duì)余下的研究進(jìn)一步閱讀全文，最終納入17個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[6～22]，共2 122例患者，其中15篇中文文獻(xiàn)，2篇英文文獻(xiàn)。納入研究的一般情況以及文獻(xiàn)等級(jí)見(jiàn)表1。

2.2 胺碘酮對(duì)慢性心力衰竭并發(fā)室性心律失常的治療效果

2.2.1 心力衰竭癥狀的改善情況： 9項(xiàng)[7,10,14～18，21，22]研究統(tǒng)計(jì)了心力衰竭療效的改善結(jié)果，共納入823例患者，研究間不具有異質(zhì)性(I2=0%，P=0.90)，使用固定效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示，在治療終點(diǎn)時(shí)使用胺碘酮組心力衰竭癥狀的改善優(yōu)于對(duì)照組(OR=3.67，95%CI 2.56～5.26，P<0.01)，見(jiàn)圖1。根據(jù)漏斗圖評(píng)價(jià)發(fā)表偏倚，漏斗圖各點(diǎn)基本對(duì)稱，提示發(fā)表偏倚小，見(jiàn)圖2。

圖1 心力衰竭癥狀改善情況的森林圖

圖2 心力衰竭癥狀改善情況的漏斗圖

2.2.2 室性心律失常療效： 9項(xiàng)研究[6～13,17]統(tǒng)計(jì)了抗室性心律失常結(jié)果。研究間不具有異質(zhì)性(I2=0%，P=0.96)，使用固定效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示，在治療終點(diǎn)時(shí)使用胺碘酮組中抗室性心律失常療效優(yōu)于對(duì)照組(OR=7.81，95%CI 5.28～11.56，P<0.01)，見(jiàn)圖3。根據(jù)漏斗圖評(píng)價(jià)發(fā)表偏倚，漏斗圖各點(diǎn)基本對(duì)稱，提示發(fā)表偏倚小，見(jiàn)圖4。

2.2.3 心率、LVEF改善情況： 4項(xiàng)[10,14,17,19]和9項(xiàng)[7,8,10～14,18,20]研究分別統(tǒng)計(jì)了心臟心率、LVEF結(jié)果。研究間(I2=97%，P<0.01;I2=95%，P<0.01)具有異質(zhì)性，使用隨機(jī)效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示，在治療終點(diǎn)時(shí)使用胺碘酮組中心率、LVEF改善優(yōu)于對(duì)照組(MD=9.04，95%CI 8.50～9.59，P<0.01;MD=6.78，95%CI 5.57～7.98，P<0.01)。根據(jù)漏斗圖評(píng)價(jià)發(fā)表偏倚，漏斗圖各點(diǎn)基本對(duì)稱，提示發(fā)表偏倚小。見(jiàn)圖5～8。

圖3 抗心律失常情況的森林圖

圖4 抗心律失常情況的漏斗圖

圖5 心率改善情況的森林圖

圖6 心率改善情況的漏斗圖

圖7 LVEF改善情況的森林圖

圖8 LVEF改善情況的漏斗圖

2.2.4 心臟猝死率： 6項(xiàng)研究[7，8，9，11～13]分別統(tǒng)計(jì)了心臟猝死率的結(jié)果。研究間(I2=0%，P=0.99)不具有異質(zhì)性，使用固定效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示，在治療終點(diǎn)時(shí)使用胺碘酮組中心臟猝死率優(yōu)于對(duì)照組(OR=0.3，95%CI 0.16～0.53，P<0.01)，見(jiàn)圖9。根據(jù)漏斗圖評(píng)價(jià)發(fā)表偏倚，漏斗圖各點(diǎn)基本對(duì)稱，提示發(fā)表偏倚小，見(jiàn)圖10。

圖9 心臟性猝死改善情況的森林圖

圖10 心臟性猝死改善情況的漏斗圖

3 討 論

心臟功能與心律失常有著互為因果的密切關(guān)系,心律失常是心力衰竭患者常見(jiàn)的并發(fā)癥,反之,心律失常(尤其是快速室性心律失常)也可誘發(fā)心力衰竭。隨著心力衰竭的進(jìn)展,患者因心律失常所致的猝死率占中重度CHF患者總病死率的50%～60%[23]。心律失常合并心力衰竭在臨床上十分普遍，尤其在有心力衰竭情況下合并室性心律失常，其危險(xiǎn)系數(shù)將進(jìn)一步加大[24]。心力衰竭患者導(dǎo)致室性心律失常的機(jī)制尚未完全清楚, 一般認(rèn)為與以下方面有關(guān):(1)心力衰竭患者病程中所致的瘢痕、纖維化、心肌肥厚等可致心肌傳導(dǎo)纖維過(guò)度牽拉而引起除極, 使興奮傳導(dǎo)通過(guò)該區(qū)時(shí)速度減慢、易形成折返, 折返激動(dòng)被認(rèn)為是多數(shù)室性心律失常的發(fā)生機(jī)制。(2)各種促心律失常因素包括心肌缺血、心肌炎、電解質(zhì)失衡(尤其是低鉀和低鎂)、過(guò)度心室擴(kuò)張等可導(dǎo)致機(jī)械電反饋、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活。神經(jīng)體液的激活可通過(guò)各種機(jī)制促發(fā)室性心律失常: 兒茶酚胺增強(qiáng)心室的自律性, 促進(jìn)觸發(fā)活動(dòng)。(3)血管緊張素II通過(guò)尿液失鉀和失鎂, 間接促發(fā)室性心律失常。胺碘酮為一類苯呋喃衍生物，屬III類抗心律失常藥，無(wú)論對(duì)自律性增加、觸發(fā)活動(dòng)或折返激動(dòng)均有效,能夠延長(zhǎng)心房肌、心室肌及傳導(dǎo)系統(tǒng)動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期,并抑制竇房結(jié)和房室結(jié)傳導(dǎo)功能及旁路傳導(dǎo),能終止多種室上性心動(dòng)過(guò)速和室性快速性心律失常?？诜返馔獣r(shí),不抑制心臟收縮,因此可以安全地用于心功能不全的患者,也是目前唯一可以用于心力衰竭的抗心律失常藥物[25]。

本系統(tǒng)研究選取使用胺碘酮治療慢性心力衰竭并發(fā)室性心律失常的臨床療效進(jìn)行系統(tǒng)分析，主要選取了實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的心力衰竭臨床癥狀、抗室性心律失常心率、左心室射血分?jǐn)?shù)、心臟猝死率等5個(gè)指標(biāo)進(jìn)行研究，研究表明采用胺碘酮治療慢性心力衰竭并發(fā)室性心律失常后，其心力衰竭臨床療效改善情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)，室性心律失常改善情況在試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)，同時(shí)反映其不良反應(yīng)的心臟性猝死的改善情況在試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)，顧從本研究治療心力衰竭合并室性心律失常時(shí),小劑量胺碘酮療效肯定,耐受性、安全性較高,可提高心力衰竭患者生存質(zhì)量,適合基層推廣應(yīng)用。

胺碘酮在治療充血性心力衰竭合并室性心律失常方面具備如下優(yōu)勢(shì)：(1)可明顯減慢心率，約降低 10%～15%，當(dāng)心率較快時(shí)表現(xiàn)得更為明顯，對(duì)基礎(chǔ)心率偏快者尤為適用；(2)阻斷鉀離子外流延長(zhǎng)復(fù)極，T 波延長(zhǎng)導(dǎo)致 QT 間期較原先延長(zhǎng)30%，且很少引起尖端扭轉(zhuǎn)性室速；(3)具有抗缺血作用，改善心肌灌注，可使心肌不同區(qū)間的細(xì)胞活動(dòng)趨于均勻，同時(shí)使抗心律失常藥物在心內(nèi)更為均勻分布；(4)對(duì)房室結(jié)有抑制作用，能有效控制心室率；(5)抑制心室內(nèi)傳導(dǎo)，束支傳導(dǎo)阻滯患者可安全使用；(6)無(wú)負(fù)性肌力作用，可安全用于心力衰竭患者。胺碘酮除了具有抗心律失常作用外，胺碘酮能夠擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，提高心肌的供血，還有一定的擴(kuò)血管作用，降低外周阻力，改善心臟負(fù)荷。雖然大劑量胺碘酮具有一定的負(fù)性肌力作用，但可被心率減慢、血管擴(kuò)張心臟負(fù)荷降低等作用影響，所以總的心臟輸出量是增加的。

本研究納入17[5～21]篇RCT,但各納入研究的方法學(xué)質(zhì)量均較低，只有2項(xiàng)[19，20]研究進(jìn)行了雙盲,其余的研究均未描述是否隱藏了分配方案,未描述是否有失訪, 存在選擇性偏倚和測(cè)量性偏倚中度的可能性,證據(jù)級(jí)別不高。本研究檢索語(yǔ)種限定為中文和英文,未檢索到其他未發(fā)表文獻(xiàn)和在研相關(guān)文獻(xiàn),不排除存在資料選擇性偏倚和發(fā)表偏倚的可能性.每篇文獻(xiàn)的測(cè)量指標(biāo)不全面,證據(jù)級(jí)別較低,結(jié)論論證強(qiáng)度較差,影響了本Meta 分析的論證強(qiáng)度及全面性。所以大多數(shù)研究均存在選擇性偏倚和測(cè)量性偏倚的中度可能性。 根據(jù)現(xiàn)有的研究的Meta分析結(jié)果表明胺碘酮治療慢性心力衰竭并發(fā)室性心律失常是安全的有效。本研究結(jié)果因受到納入研究的方法學(xué)質(zhì)量缺陷,樣本量的影響，建議繼續(xù)開(kāi)展此方面的大樣本高質(zhì)量多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步論證本文結(jié)果。此外還建議開(kāi)展大型的隊(duì)列研究以觀察胺碘酮的遠(yuǎn)期并發(fā)癥情況。

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AMeta-analysisofamiodaroneonheartfailureandventriculartachyarrhythmia

MEIYang,HUANGHe.

DepartmentofCardiology,RenminHospitalofWuhanUniversity,Hubei,Wuhan430061,China.

HUANGHe,E-mail:huanghe1977@hotmail.com

ObjectiveTo evaluate the effect of amiodarone in the treatment of chronic heart failure complicated with ventricular arrhythmia.MethodsSearch CNKI, Wanfang, VIP, PubMed, Cochrane library, Embase from 1990 June to 2014 June randomized controlled trials about amiodarone in the treatment of chronic heart failure complicated with ventricular arrhythmia, and references of these paper were included, and strict data extraction and assessment of quality of literature were performed, Meta-analysis were performed using RevMan5.1.Results17 studies with a total of 2 122 patients were included. The results showed that amiodarone in the treatment of congestive heart failure symptoms (OR=3.67, 95%CI 2.56-5.26,P<0.01), ventricular arrhythmia (OR=7.81, 95%CI 5.28-11.56,P<0.01), heart rate (MD=9.04, 95%CI 8.50-9.59,P<0.01) LVEF (MD=6.78, 95%CI 5.57-7.98,P<0.01), sudden cardiac death rate (MD=0.3, 95%CI 0.16-0.53,P<0.01) in chronic heart failure complicated with ventricular arrhythmia patients has good curative effect, the results showed statistical significance.ConclusionAmiodarone can improve the symptoms of heart failure, ventricular arrhythmia, heart rate, LVEF, sudden cardiac death rate in patients with chronic heart failure and ventricular arrhythmia, it is safe, effective with less adverse reaction, amiodarone can improve the life quality of patients with heart failure.

Amiodarone; Heart failure; Ventricular arrhythmia; Curative effect; Meta-analysis

430061 武漢大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科

黃鶴，E-mail:huanghe1977@hotmail.com

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.09.021

2014-06-22)