嚴(yán)玲++++++蔡國龍

[摘要] 目的 探討早期動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血乳酸與中心靜脈血氧飽和度對(duì)膿毒癥休克患者預(yù)后的影響，從而為實(shí)施有效的干預(yù)對(duì)策提供指導(dǎo)依據(jù)。 方法 選擇2010年1月～2013年1月我院ICU收治的膿毒癥休克患者48例作為觀察對(duì)象，分為觀察組30例，72 h內(nèi)存活并重要臟器功能穩(wěn)定；對(duì)照組8例，72 h內(nèi)病情持續(xù)惡化或死亡，比較兩組患者動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)0 h、6 h、12 h、24 h、48 h、72 h 血LAC、ScvO2的變化情況。 結(jié)果 觀察組患者的LAC 水平0～12 h監(jiān)測(cè)均未見明顯變化（P＞0.05）；觀察組24～72 h監(jiān)測(cè)LAC 水平明顯降低，且觀察組患者的LAC 水平分別明顯低于對(duì)照組，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)照組患者LAC水平動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)0～72 h未見明顯差異（P＞0.05）。觀察組患者ScvO2含量監(jiān)測(cè)至6 h后逐漸升高，且6～72 h 監(jiān)測(cè)ScvO2 含量分別明顯高于對(duì)照組，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但對(duì)照組患者ScvO2含量從6～72 h監(jiān)測(cè)呈逐漸降低的趨勢(shì)。 結(jié)論 早期動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血乳酸與中心靜脈血氧飽和度可以判斷膿毒癥休克患者的預(yù)后，有利于發(fā)現(xiàn)膿毒癥休克病情變化并采取積極的干預(yù)措施。

[關(guān)鍵詞] 膿毒癥休克；血乳酸；中心靜脈血氧飽和度； 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)； 預(yù)后

[中圖分類號(hào)] R459.7[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-9701（2014）15-0024-03

Early dynamic monitoring of blood lactate and central venous oxygen saturation and intervention measures affecting the prognosis for septic shock patients

YAN Ling CAI Guolong

Zhejiang Hospital in Zhejiang Province，Hangzhou 310013， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of early dynamic monitoring of blood lactate and central venous oxygen saturation of patients with septic shock prognosis，to provide guidance for the implementation of effective interventions based countermeasures. Methods Choose48 cases patients with septic shock treated as the observed object from January 2010 to January 2013 in our hospital ICU， 48 casespatient's condition weredivided into observation group 30 cases，72 h memory alive and vital organ function and stability；The control group 18 patients within 72 h continuous disease progression or death，the blood LAC，ScvO2 changes were comparedby dynamic monitoring 0 h，6 h，12 h， 24 h，48 h，72 h. Results LAC level of observation group weremonitoring 0~12 h showed no change，and the differences werenot significantbetween the two groups（P>0.05）； LAC of monitoring 24~72 h levels were significantly lower，LAC level of observation group were significantly lower than control group，the differences was significant between the two groups（P<0.05）.The LAC level dynamic monitoring 0~72 h of the control group patients had no significant difference(P>0.05). ScvO2 levels of observation group gradually increased after 6 h，and the 6~72 h monitoring ScvO2 contents were significantly higher，the difference was significant between two groups（P<0.05）. But ScvO2 content of control group patients gradually decreased from 6~72 h was monitored. Conclusion Early dynamic monitoring of blood lactate and central venous oxygen saturation can determine the prognosis of patients with septic shock，which provide guidance for the implementation of effective intervention based on countermeasures，in favor of founding septic shock condition changes and take proactive interventions.

[Key words] Septic shock；Blood lactate；Central venous oxygen saturation；Dynamic monitoring； Prognosis膿毒癥發(fā)展至膿毒癥休克與一系列血流動(dòng)力學(xué)改變所致的全身組織乏氧相關(guān)，而反應(yīng)氧供與氧耗關(guān)系的乳酸清除率是衡量重癥感染嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。膿毒癥休克導(dǎo)致微循環(huán)血量障礙、組織缺氧、代謝紊亂。傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括心率下降、血壓恢復(fù)正常、四肢溫暖、尿量恢復(fù)等[1]。目前認(rèn)為血乳酸、中心靜脈血氧飽和度被證實(shí)為休克復(fù)蘇中的重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)。血乳酸是監(jiān)測(cè)機(jī)體氧代謝和全身灌注的重要指標(biāo)之一，機(jī)體組織灌注降低時(shí)合成大量乳酸，引發(fā)代謝性酸中毒[2]。上腔靜脈血氧飽和度（ScvO2）作為膿毒癥患者液體復(fù)蘇的指標(biāo)已經(jīng)成為公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)且已經(jīng)廣泛應(yīng)用于膿毒癥休克的監(jiān)測(cè)中。本研究旨在探討早期動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血乳酸與中心靜脈血氧飽和度對(duì)膿毒癥休克患者預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2010年1月～2013年1月我院ICU收治的膿毒癥休克患者48例作為觀察對(duì)象，參照2004年美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）和重癥醫(yī)學(xué)會(huì)（SCCM）聯(lián)席會(huì)議規(guī)定膿毒性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有患者或家屬均知情同意本研究并簽署知情同意書。排除住院時(shí)間不超過48 h以及其他不可參與研究因素者。其中男23例，女15例，年齡最小21歲，年齡最大80歲，平均年齡（61.3±12.5）歲，年齡≥60歲以上共42例，占70%。APACHE Ⅱ評(píng)分（22.8±3.9）分。患者的臨床表現(xiàn)主要為高熱、寒戰(zhàn)、心動(dòng)過速、呼吸急促、皮疹、神志改變等?；A(chǔ)疾?。悍尾扛腥?3例、泌尿系感染6例、腸道感染7例、盆腔、腹腔感染5例、皮膚軟組織感染2例、重癥膽管炎3例、重癥胰腺炎2例。全部入選病例根據(jù)患者病情分為觀察組30例，72 h內(nèi)存活并重要臟器功能穩(wěn)定；對(duì)照組8例，72 h內(nèi)病情持續(xù)惡化或死亡（均為惡化病例，無一例死亡）。兩組入選患者的性別、平均年齡、APACHE II評(píng)分及基礎(chǔ)疾病等臨床資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析及比較，組間差異不顯著（P＞0.05），具有可比性。兩組患者的一般資料比較見表1。

1.2 方法

兩組均予液體復(fù)蘇、血管活性藥物、抗膿毒血癥、控制高血糖、機(jī)械通氣、血液凈化等，經(jīng)右鎖骨下靜脈或右頸內(nèi)靜脈放置中心靜脈導(dǎo)管，拍攝X線片確認(rèn)中心靜脈導(dǎo)管位于上腔靜脈內(nèi)。

1.3 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法

動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)兩組患者0 h、6 h、12 h、24 h、48 h、72 h血LAC、ScvO2的變化情況。入ICU后應(yīng)用GEMpremier3000分析儀即刻取動(dòng)脈血行動(dòng)脈乳酸測(cè)定，由美國試驗(yàn)儀器公司提供。經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管抽取中心靜脈血標(biāo)本行血?dú)夥治?，測(cè)定中心靜脈血氧飽和度（ScVO2）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

全部入選病例的相關(guān)數(shù)據(jù)資料的處理均應(yīng)用SPSS 12.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析及處理，其中觀察組與對(duì)照組的LAC、ScvO2水平等計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間兩兩比較分別采用t檢驗(yàn)或不同時(shí)點(diǎn)LAC、ScvO2的變化情況比較進(jìn)行方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05。P<0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)不同時(shí)點(diǎn)LAC、ScvO2的變化情況比較見表2。觀察組患者的LAC 水平0~12 h監(jiān)測(cè)均未見明顯變化，且兩組間比較差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組24～72 h監(jiān)測(cè)LAC 水平明顯降低，且觀察組患者的LAC 水平分別明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。對(duì)照組患者LAC水平動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)0~72 h未見明顯差異（P＞0.05）。觀察組患者ScvO2含量監(jiān)測(cè)至6 h后逐漸升高，且6～72 h 監(jiān)測(cè)ScvO2 含量分別明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），但對(duì)照組患者ScvO2含量從6~72 h監(jiān)測(cè)呈逐漸降低的趨勢(shì)。

表2 兩組患者動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)不同時(shí)點(diǎn)LAC、ScvO2的變化情況比較（x±s）

注：*觀察組LAC監(jiān)測(cè)24 h 分別與監(jiān)測(cè)0 h、6 h、12 h比較，t=2.973，2.586，2.369，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組LAC監(jiān)測(cè)48 h 分別與監(jiān)測(cè)0 h、6 h、12 h比較，t=3.125， 3.275，2.865，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組LAC監(jiān)測(cè)72 h 分別與監(jiān)測(cè)0 h、6 h、12 h比較，t=3.325， 3.642，3.327，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。#觀察組LAC監(jiān)測(cè)24 h、48 h、72 h 分別與對(duì)照組比較，t=2.458，2.731，2.823，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?！饔^察組ScvO2監(jiān)測(cè)6 h、12 h、24 h、48 h、72 h分別與0 h 比較，t=3.462，2.873，2.697， 3.125，2.576，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?！^察組ScvO2監(jiān)測(cè)6 h、12 h、24 h、48 h、72 h分別與對(duì)照組比較，t=2.456，2.724，2.386，3.125， 3.286，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）

3 討論

膿毒血癥（sepsis）為嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、燒傷、休克或外科大手術(shù)后等的常見并發(fā)癥，是由一系列反復(fù)刺激，促使機(jī)體產(chǎn)生大量炎性介質(zhì)所致，可反映患者體內(nèi)生理病理的改變及疾病嚴(yán)重程度的動(dòng)態(tài)變化，現(xiàn)已成為臨床危重病患者的主要死亡原因之一。膿毒性休克是指嚴(yán)重感染患者經(jīng)足量液體復(fù)蘇仍持續(xù)低血壓伴有低灌流狀態(tài)如乳酸性酸中毒，少尿或急性意識(shí)改變或器官功能障礙的一組臨床綜合征[3]。膿毒性休克患者治療的最初幾個(gè)小時(shí)被稱為搶救治療的“黃金時(shí)間”，維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定可提高患者的生存率。因此，早期合理地選擇監(jiān)測(cè)指標(biāo)對(duì)嚴(yán)重膿毒癥休克患者的預(yù)后的判斷具有重要的臨床意義。

目前APACHEⅡ評(píng)分為評(píng)價(jià)膿毒癥嚴(yán)重程度的方法之一，其分值與病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，分值越高，病情越重，死亡率越高。但APACHEⅡ評(píng)分的應(yīng)用有一定的局限，且在短時(shí)間內(nèi)尤其6 h內(nèi)無法迅速出現(xiàn)評(píng)分分值的顯著變化[4]。

乳酸為細(xì)胞無氧代謝的標(biāo)志之一，用于衡量機(jī)體的氧代謝和組織灌注狀態(tài)，尤其是膿毒癥患者易出現(xiàn)氧供與氧耗失衡和組織灌注異常。動(dòng)脈血乳酸不僅可以反映機(jī)體缺氧程度，尤其可以反映各器官功能失常的嚴(yán)重程度[5]，因此它可作為反映細(xì)胞缺氧和組織灌注不良的有效指標(biāo)。既往血乳酸監(jiān)測(cè)只觀察48 h內(nèi)的變化與預(yù)后的關(guān)系，本研究通過監(jiān)測(cè)0～72 h 血乳酸值與膿毒癥休克患者預(yù)后的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，觀察組患者24～72 h監(jiān)測(cè)LAC 水平分別顯著對(duì)于對(duì)照組（P＜0.05），說明血乳酸水平可用于監(jiān)測(cè)患者疾病預(yù)后及發(fā)展。據(jù)70年代對(duì)ICU的研究表明，＜2.7 mmol/L的血乳酸濃度的膿毒性休克患者生存率達(dá)95%；血乳酸濃度（2.7～3.8）mmol／L的膿毒性休克患者生存率僅50%；＞3.8 mmol／L的血乳酸濃度的膿毒性休克患者生存率僅33%[6-7]。

混合靜脈血氧飽和度是準(zhǔn)確反映全身組織氧利用情況的指標(biāo)之一，但其需留置放置漂浮導(dǎo)管后留取肺動(dòng)脈血標(biāo)本測(cè)定，其價(jià)格高、創(chuàng)傷相對(duì)較大、并發(fā)癥多[8]。ScvO2為膿毒癥患者液體復(fù)蘇的公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，既可反映組織的氧消耗狀況，也可反映機(jī)體的循環(huán)狀態(tài)[8-9]。Nguyen等研究膿毒性休克患者最初6 h乳酸清除率與預(yù)后的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)乳酸清除率越高，則在院死亡率、28 d死亡率、60 d死亡率均越低；高乳酸清除率者的血管活性藥物使用率、機(jī)械通氣率及APACHEⅡ評(píng)分等均低于低乳酸清除率者。膿毒性休克患者由于存在血流分布異常，導(dǎo)致微循環(huán)低灌注，局部組織氧輸送減少；同時(shí)細(xì)胞從單位容量血液中攝取的氧量增多，以致靜脈血氧含量降低；另外，膿毒性休克患者處于高代謝狀態(tài)，氧消耗明顯增加。因此，膿毒性休克患者全身組織器官處于缺氧狀態(tài)[10-15]。本研究表2結(jié)果顯示，觀察組存活的30例患者ScvO2含量監(jiān)測(cè)至6 h后逐漸升高，且6～72 h 監(jiān)測(cè)ScvO2 含量分別明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。與袁慧茜等[14]報(bào)道的觀點(diǎn)是相符的，提示動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)ScvO2含量有利于判斷膿毒性休克患者的預(yù)后，同時(shí)嚴(yán)密觀察病情及監(jiān)測(cè)體溫、心率、脈搏等生命體征的變化，結(jié)合LAC及ScvO2的變化有利于發(fā)現(xiàn)病情變化并采取積極的干預(yù)措施。另外，每次經(jīng)測(cè)壓管抽取動(dòng)脈血后立即用肝素鹽水快速?zèng)_洗測(cè)壓管，以防凝血。還要與患者的家屬進(jìn)行積極有效的溝通，使其充分配合治療及護(hù)理工作，達(dá)到讓患者早日康復(fù)的目的[16-20]。

綜上，早期動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血乳酸與中心靜脈血氧飽和度可以判斷膿毒癥休克患者的預(yù)后，從而為實(shí)施有效的干預(yù)對(duì)策提供指導(dǎo)依據(jù)， 早期對(duì)這些因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)可以提高治愈率，降低病死率。

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（收稿日期：2013-12-09）