劉躍輝++++++金花+++++馬俊萍++++++龔金山++++++楊玉杰+++++賈洪明++++++扎拉噶++++++張東威

[摘要] MSCTA是經(jīng)過(guò)一系列的三維立體加工而生成的影像，由于它可以獲得清晰而全面的影像，所以在疾病的篩查中變得越來(lái)越重要。尤其是心腦血管疾病的篩查和術(shù)后隨訪(fǎng)中，MSCTA的應(yīng)用正在擴(kuò)大，并且在逐步取代數(shù)字減影血管造影（DSA）和ICA。本文綜述MSCTA在心腦血管疾病中的應(yīng)用進(jìn)展。

[關(guān)鍵詞] 螺旋CT；冠脈血管；顱內(nèi)血管；顱外血管

[中圖分類(lèi)號(hào)] R743.3[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1673-9701（2014）15-0154-04

The clinical application of MSCTA in cardio-cerebral vascular disease examination

LIU Yuehui1 JIN Hua1 MA Junping1 GONG Jinshan1 YANG Yujie2 JIA Hongming4 TONG Laga5 ZHANG Dongwei1

1.Institute of Neurology, the First Clinical Hospital of Inner Mongolia Nationality University，Tongliao 028000,China； 2.Emergency Department, Tongliao City Hospital of Inner Mangolia Autonomous Region,Tongliao 028000,China; 3.Medicine Department, the Second Peoples Hospital of Tongliao City，Tongliao 028000，China；4.Medicine Department, the People's Hospital in Cullen Flag of Tongliao City，Tongliao 028000，China； 5.Medicine Department, Mongolian Medical Hospital in Cullen Flag ofTongliao City， Inner Mongolia，Tongliao028000，China

[Abstract] Multlislice CT Angiography（MSCTA） is complemented by series of 3D postprocessings， which allows the viewers to gain a clearly total image. It was becoming increasingly important in the examination of disease.Particularly，in the cardio-cerebral vascular disease screening and postoperative follow up， the application of MSCTA is expanding and replacing digital subtraction angiography（DSA） and ICA.In this paper，we summarize the overview for the application of MSCTA in cardio-cerebral vascular disease.

[Key words] Multlislice CT；Coronary artery；Intracranial vascular； Extracranial vessels心腦血管疾病是嚴(yán)重威脅我國(guó)的居民身體健康的主要疾病，而傳統(tǒng)的血管造影技術(shù)又存在著風(fēng)險(xiǎn)大、檢查時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高等缺點(diǎn)，在檢查血管疾病中受到一定的限制。隨著多層螺旋CT（multi-slice spiral CT，MSCT）的出現(xiàn)和不斷改進(jìn)，以其掃描的時(shí)間進(jìn)一步縮短、解剖層面不斷增加、對(duì)比劑效應(yīng)更強(qiáng)、對(duì)靶器官血管疾病的明確診斷率更高的優(yōu)點(diǎn)而被醫(yī)學(xué)界人士公認(rèn)為診斷心腦血管疾病的重要檢查方法之一。心腦血管疾病往往同時(shí)并發(fā)，相互影響，故有學(xué)者認(rèn)為多排螺旋CT血管成像（CTA）技術(shù)作為心腦血管疾病的檢測(cè)工具正在快速取代ICA（invasive coronary angiography）和 DSA（digital subtraction angiography）[1，2]。21世紀(jì)隨著320排及256排iCT的出現(xiàn)，更進(jìn)一步提高了螺旋CT血管顯像的質(zhì)量，并且在某些血管疾病的術(shù)前評(píng)估中幾乎完全取代了“金標(biāo)準(zhǔn)”血管造影技術(shù)[3]。因?yàn)樾哪X血管疾病關(guān)聯(lián)密切，故本文將兩類(lèi)血管疾病的CTA檢查的臨床應(yīng)用一起進(jìn)行綜述。

1 MSCT血管成像概述

1.1成像的基本原理方法

主要有：多平面重建法（multiplanar reformation，MPR）、 最大密度顯示法（maximu mintensity projection MIP）、容積再現(xiàn)技術(shù)法（volume rendering，VR） 及表面遮蓋顯示法（shadecl surface display， SSD ）4 種。

1.2 硬件設(shè)備

MSCT高壓注射器能夠精確地控制對(duì)比劑注射時(shí)間及注射速度，它是確保成功完成的必要設(shè)備。特別是近幾年出現(xiàn)的Brilliance256 iCT，更是在螺旋CT的基礎(chǔ)上的又一次技術(shù)的創(chuàng)新，具有如下特點(diǎn)：①采用氣墊軸承技術(shù)。②采用動(dòng)態(tài)四焦點(diǎn)技術(shù)。③采用納米球面探測(cè)器技術(shù)。④采用迭代重建算法處理圖像的技術(shù)，在保證圖像質(zhì)量的前提下再一次減少放射劑量。如heilbron等[4]在冠狀動(dòng)脈 CTA的檢查中應(yīng)用迭代重建算法，可使輻射劑量降低到1mSv以下。因此，PHILIPS Brilliance iCT不但能夠?qū)崿F(xiàn)低劑量MSCTA成像，而且兼顧同時(shí)提高探測(cè)器覆蓋能力及掃描時(shí)間分辨率[5]。

1.3 對(duì)比劑技術(shù)

目前MSCTA使用的是碘對(duì)比劑。常用的造影劑分為兩類(lèi)：離子型造影劑，如60％～76％的泛影葡胺或碘酞葡胺，但此類(lèi)不良反應(yīng)多；非離子型造影劑，如歐乃派克、碘必樂(lè)、尤維顯等，此類(lèi)不良反應(yīng)少。

1.4 成像技術(shù)

由于人體血管內(nèi)的血液不斷流動(dòng)的特性，決定了MSCTA掃描序列應(yīng)當(dāng)擁有成像速度快、分辨率高特點(diǎn)，能在非常短的時(shí)間內(nèi)分別獲得不同時(shí)相的血管強(qiáng)化信息，并且要求含對(duì)比劑血液與背景組織具有良好的對(duì)比及足夠的空間分辨率。重建圖像要以冠狀成像（z軸）最適宜，因?yàn)樗c習(xí)慣的血管造影像相一致， 當(dāng)圖像角度調(diào)至45°時(shí)就等同于血管造影的左斜位或右斜位，最宜消除重疊。

1.5 圖像后處理技術(shù)

將掃描所得原始數(shù)據(jù)全部傳送至各種三維工作站進(jìn)行多平面重建MPR，應(yīng)用最大密度投影 （MIP）、容積再現(xiàn)技術(shù)（VR）、表面遮蓋顯示法（SSD）等后處理技術(shù)。

1.6 MSCTA優(yōu)點(diǎn)及缺點(diǎn)

與DSA相比，具備下列優(yōu)點(diǎn)：①成像視野大，掃描范圍廣，檢查血管數(shù)目多，可以一次性完成自頸總動(dòng)脈主干至上矢狀竇或主動(dòng)脈弓至Willis環(huán)的成像，并且可顯示顱內(nèi)的靜脈系統(tǒng)。如MSCT通過(guò)對(duì)胸痛患者的三聯(lián)檢查，可以清晰顯示主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈的病變，與冠狀動(dòng)脈造影相比較，多排螺旋CT胸部CTA對(duì)冠狀動(dòng)脈有意義狹窄的診斷，具有較高的一致性，同時(shí)也能明確肺部病變的性質(zhì)[6]。②立體形態(tài)描述較好，采用SSD相法重建的立體影像通過(guò)計(jì)算機(jī)屏幕上的多角度旋轉(zhuǎn)、切割能提供血管全面三維形態(tài)及毗鄰局部解剖學(xué)細(xì)節(jié)，也能充分顯示血管外組織及器官，這一點(diǎn)是DSA所不具備的。③DSA檢查不但需耗費(fèi)大量的造影劑，而且患者及操作醫(yī)師也需接受長(zhǎng)時(shí)間、較高劑量的X線(xiàn)輻射。而MSCTA 檢查卻僅需短短1min，患者接受輻射劑量遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于前者。如近年來(lái)采用前門(mén)控技術(shù)對(duì)冠狀動(dòng)脈血管成像，在確保圖像質(zhì)量的情況下又進(jìn)一步減少放射線(xiàn)劑量，Horiguchi等[7]報(bào)道， 在能夠保證一致的圖像診斷質(zhì)量的前提下，64 MDCT在冠狀動(dòng)脈成像中前門(mén)控ED（3.0 mSv）較明顯低于后門(mén)控（11.7~13.0 mSv）。④DSA為有創(chuàng)性檢查，操作風(fēng)險(xiǎn)大，而且并發(fā)癥較多（如造影劑過(guò)敏反應(yīng)、腦血管痙攣、出血及血栓形成等），嚴(yán)重的可導(dǎo)致傷殘及死亡，對(duì)于腦卒中急性、亞急性期，DSA檢查可導(dǎo)致繼發(fā)性出血及血管痙攣等并發(fā)癥，而MSCTA基本無(wú)創(chuàng)傷，同時(shí)非離子型造影劑過(guò)敏反應(yīng)輕，風(fēng)險(xiǎn)低，患者易于接受。⑤MSCTA設(shè)備和檢查費(fèi)用低，DSA費(fèi)用一般數(shù)倍于MSCTA檢查。MSCTA與DSA相比，具有以下缺點(diǎn)：①小血管顯影較差，血管成像細(xì)節(jié)描述可能失真。②引流的靜脈可有遺漏，不易分辨。③無(wú)法鑒別血流的動(dòng)靜態(tài)的表現(xiàn)。④無(wú)法較好地識(shí)別顱內(nèi)外血管代償情況。

endprint

2 CTA血管成像的臨床應(yīng)用

2.1 冠脈血管

2.1.1冠脈血管的起源異常冠脈開(kāi)口異?，F(xiàn)象在臨床病例中偶能見(jiàn)到，隨著MSCT掃描時(shí)間的縮短和空間分辨率的提高及計(jì)算機(jī)二維和三維重建技術(shù)的發(fā)展，多層螺旋CT 行冠狀動(dòng)脈成像后，再通過(guò)工作臺(tái)處理后能將冠狀動(dòng)脈開(kāi)口、走行及分布以任意角度顯示，圖像非常立體直觀，可以無(wú)創(chuàng)性顯示冠狀動(dòng)脈的起源路徑及與周?chē)氖业娜S解剖關(guān)系，在確診冠狀動(dòng)脈起源異常方面具有傳統(tǒng)ICA無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)，目前已作為冠狀動(dòng)脈起源異常的首選檢查手段[8]，同時(shí)為后期冠脈造影術(shù)開(kāi)展起到較好的指導(dǎo)作用。

2.1.2冠脈狹窄在臨床診斷冠心病的過(guò)程中，一般認(rèn)為狹窄程度≥50％時(shí)就可以診斷為冠心病，當(dāng)狹窄程度≥70％時(shí)，則符合植入支架進(jìn)行治療的指征。而臨床上引起急性冠脈綜合征的不穩(wěn)定性粥樣斑塊則多為輕－中度狹窄（20％～60％）。因此，對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄程度的診斷，尤其是判斷斑塊的性質(zhì)，對(duì)明確治療方案顯得極為重要。戴曉燕等[9]利用16排螺旋CT對(duì)120例冠心病患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈成像，最終結(jié)果顯示中度或中度以上冠狀動(dòng)脈狹窄的敏感度為 89%，特異度為 98%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值85%，陰性預(yù)測(cè)值98%，符合率97%，這有益于避免冠狀動(dòng)脈正常或輕度異常不需要介入治療的患者而進(jìn)行有創(chuàng)性選擇性冠脈造影術(shù)，它基本能滿(mǎn)足于冠心病患者介入治療篩選的需要。

2.1.3心肌橋伴冠心病在臨床中能夠清晰顯示冠脈主干及其分支的肌橋、狹窄、鈣化， 同時(shí)MSCTA診斷冠脈病變的靈敏度96.61%，特異度97.54%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值98.12%，陰性預(yù)測(cè)值97.81%[10]。因此，MSCTA對(duì)冠脈肌橋、狹窄病變均顯影良好，對(duì)冠脈肌橋伴冠心病的診斷有較高的準(zhǔn)確性。

2.1.4 冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后再狹窄診斷中的應(yīng)用在臨床治療中冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)已經(jīng)是治療冠狀動(dòng)脈狹窄病變最有效的方法之一，雖然藥物洗脫支架已被證明可以明顯抑制內(nèi)膜的增生和隨之而發(fā)生的支架內(nèi)再狹窄，但是仍約有10%~30%的患者可能在冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄。選擇性冠狀動(dòng)脈造影（SCA）仍是目前診斷冠脈支架植入術(shù)后發(fā)生再狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其缺點(diǎn)為有創(chuàng)性，同時(shí)也存在著一定并發(fā)癥，所以大部分患者不愿接受[11]。而MSCTA通過(guò)多種圖像后處理技術(shù)不但能夠較好地顯示支架的位置和形態(tài)學(xué)特征，而且顯示支架兩端狹窄的準(zhǔn)確性較高，這對(duì)腔內(nèi)膜增生情況病變性質(zhì)和遠(yuǎn)端血管充盈度有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值，特別有助于支架內(nèi)再狹窄治療策略的制定，已經(jīng)作為冠心病支架植入術(shù)后患者的一種無(wú)創(chuàng)性篩選檢查以及冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后患者隨訪(fǎng)的手段[12]。

2.2 頸動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓血管（顱外血管）

2.2.1 頸動(dòng)脈分叉疾病頸動(dòng)脈球的嚴(yán)重狹窄引起腦缺血發(fā)作。頸動(dòng)脈狹窄≥70%有臨床癥狀者可進(jìn)行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝除術(shù)或血管內(nèi)支架術(shù)可明顯改善預(yù)后。也有研究表明狹窄程度達(dá)到50%~69%時(shí)，有癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的患者進(jìn)行血管內(nèi)膜剝脫術(shù)也能有所獲益。但狹窄程度低于30%行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝除術(shù)無(wú)任何益處，對(duì)于狹窄程度在70%~99%的患者，術(shù)后腦卒中的危險(xiǎn)性和狹窄程度明顯呈正相關(guān)。因此準(zhǔn)確確定血管狹窄的程度和范圍是治療的關(guān)鍵。王學(xué)廷等[13]研究顯示MSCTA圖像可以直觀立體地顯示頸動(dòng)脈的全貌，通過(guò)進(jìn)行多角度、多平面觀察，非常清晰顯示頸動(dòng)脈形態(tài)，以最佳角度測(cè)量分叉角度。因此，MSCTA是一種能夠準(zhǔn)確反映頸動(dòng)脈分叉血管的立體形態(tài)和準(zhǔn)確測(cè)量各項(xiàng)幾何指標(biāo)的簡(jiǎn)便、快捷方法。該方法在某些方面為制定治療方案提供關(guān)鍵依據(jù)。

2.2.2 主動(dòng)脈弓分支血管的病變及變異主動(dòng)脈弓上分支血管近端動(dòng)脈粥樣硬化的情況不常見(jiàn)，然而卻是頭頸部血管疾病的重要病因。MSCTA可同時(shí)顯示頸動(dòng)脈分叉和主動(dòng)脈弓的分支血管開(kāi)口情況。雖然主動(dòng)脈弓分支的解剖變異較為復(fù)雜， 但利用 MSCTA 獲得的 CT 血管成像可以有效、清晰地顯示主動(dòng)脈弓分支變異的三維解剖學(xué)特征， 能為臨床的手術(shù)路徑提供較準(zhǔn)確信息[14]。

2.2.3椎動(dòng)脈狹窄及變異MSCTA可以清楚發(fā)現(xiàn)病側(cè)椎動(dòng)脈較對(duì)側(cè)細(xì)小，并且呈節(jié)段性或全程狹窄表現(xiàn)。采用VR或CMPR技術(shù)進(jìn)行任意方向、層面的旋轉(zhuǎn)切割，使椎動(dòng)脈能直觀立體地顯現(xiàn)及分離提取出來(lái)，能夠明確判斷狹窄的長(zhǎng)度與程度。特別是原始軸位薄層圖像對(duì)診斷有著很大幫助[15，16]。值得強(qiáng)調(diào)的是，部分椎動(dòng)脈呈明顯迂曲走行，應(yīng)用血管拉直技術(shù)進(jìn)行處理，從而避免對(duì)狹窄程度的過(guò)度判斷。椎動(dòng)脈變異情況主要包括椎動(dòng)脈起始位置異常、椎動(dòng)脈頸段入橫突孔位置異常、椎動(dòng)脈發(fā)育不良、單側(cè)雙支椎動(dòng)脈和窗式椎動(dòng)脈等。椎動(dòng)脈變異的胚胎學(xué)基礎(chǔ)和發(fā)生機(jī)制尚不清楚，其與椎-基底動(dòng)脈供血不足等關(guān)系的重要性尚未引起重視。相比于傳統(tǒng)DSA，MSCT能夠無(wú)創(chuàng)傷和多角度顯示椎動(dòng)脈解剖變異，有助于臨床解釋部分椎-基底動(dòng)脈供血不足的病因；有助于外科醫(yī)師在術(shù)前了解椎動(dòng)脈變異情況和制定手術(shù)方案，從而避免損傷異常的椎動(dòng)脈[17]。

2.3 顱內(nèi)血管

2.3.1 動(dòng)脈瘤CTA能夠較清晰顯示動(dòng)脈瘤的位置、瘤體、瘤頸及有無(wú)鈣化，真實(shí)準(zhǔn)確地提供了動(dòng)脈瘤與周?chē)芎凸趋赖年P(guān)系，而且也是篩查、追蹤觀察動(dòng)脈瘤的最佳手段，特別在動(dòng)脈瘤破裂出血后CTA的診斷，顯得尤為重要，可為血管內(nèi)治療和開(kāi)顱夾閉提供準(zhǔn)確的解剖定位。陳雄釗等[18]研究64層螺旋CT血管成像對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷在敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值上已取得相當(dāng)效果，且在血栓、鈣化及其病變區(qū)域與周?chē)M織、血管的關(guān)系方面較DSA 影像更清晰。

2.3.2 動(dòng)－靜脈畸形（arteriovenious malformation，AVM）

AVM屬于先天性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管發(fā)育異常性疾病，血管壁平滑肌的結(jié)構(gòu)較正常缺乏，在高血流量和高速血流沖擊下，管壁薄弱處極易破裂，引發(fā)腦出血[19]。超過(guò)50％腦AVM可破裂出血，從而引起嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀甚至死亡[20]。對(duì)腦 AVM 進(jìn)行MSCT可以明確病灶的位置、數(shù)目、大小及供血?jiǎng)用}的來(lái)源、數(shù)目和引流靜脈的部位、方向等情況，這些方面對(duì)于診斷和選擇治療方案是非常關(guān)鍵的。隨著對(duì) CT 造影技術(shù)的熟練應(yīng)用，將增強(qiáng)后的圖像與平掃的圖像相減，可去除骨性結(jié)構(gòu)對(duì)血管的影響，特別是顱底骨性結(jié)構(gòu)對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈的影響，可以達(dá)到與 DSA 相似的效果，不但能夠直觀地顯示畸形血管團(tuán)及供血?jiǎng)用}、引流靜脈的部位、形態(tài)及走向，而且重建后的圖像還可以通過(guò)空間任意角度觀察，從而顯著提高了診斷腦 AVM 的敏感性。

2.3.3 腦血管的狹窄與閉塞MSCTA 可以發(fā)現(xiàn)腦血管的狹窄與閉塞，尤其是閉塞后的頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈的相應(yīng)梗死區(qū)表現(xiàn)為無(wú)血管結(jié)構(gòu)。它在評(píng)價(jià)血管的中、重度狹窄及閉塞的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度方面， 除重度狹窄的敏感度偏低外， 得出的各項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)到較高水平，動(dòng)脈管壁上的鈣化斑塊可在 MIP 的重建影像中較準(zhǔn)確地顯示出來(lái)， 可以間接地反映動(dòng)脈硬化的程度。田超等[21]利用CTA檢查對(duì)狹窄處管腔直徑的直接測(cè)量， 并且通過(guò)與 DSA 的比較證明， 得出的結(jié)論是：CTA與DSA在直接測(cè)量動(dòng)脈狹窄處管腔直徑方面也具有較高的一致性。到目前為止，由CTA 提供的狹窄和閉塞部位、程度、管壁鈣化及最狹窄處直徑等信息， 已經(jīng)成為臨床醫(yī)師選擇治療方法的重要參考。

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2.3.4 煙霧病煙霧病是一種病因尚未明確的腦血管疾病。在臨床診斷中煙霧病主要分為缺血型和出血型兩大類(lèi)。MSCTA不僅可清晰顯示狹窄段血管及腦底異常血管網(wǎng)等特征性改變以明確診斷，還可了解狹窄遠(yuǎn)側(cè)端血管和相應(yīng)的側(cè)支血管情況，從而達(dá)到直觀立體的顯像效果。同時(shí)具有檢查時(shí)間短、操作簡(jiǎn)捷、禁忌證少、無(wú)創(chuàng)及費(fèi)用低廉等優(yōu)勢(shì)[22]。由于MSCTA對(duì)煙霧病進(jìn)行了早期診斷，從而使患者得到及時(shí)臨床干預(yù)，這對(duì)減緩病情的發(fā)展、改善預(yù)后有重要作用，能夠減少神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生[23]。

綜上所述，MSCTA擁有簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、迅速、廉價(jià)、圖像清晰、空間分辨率高等優(yōu)點(diǎn)。它目前已經(jīng)應(yīng)用于全身動(dòng)脈血管的檢查中，可以從血管腔內(nèi)、腔外任意旋轉(zhuǎn)全面系統(tǒng)觀察血管病變，進(jìn)一步提高對(duì)血管性疾病的診斷，對(duì)術(shù)前制定手術(shù)計(jì)劃和術(shù)后觀察有重要意義。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，筆者認(rèn)為MSCTA在心腦血管疾病方面的臨床應(yīng)用具有遠(yuǎn)大前景，特別是隨著高質(zhì)量、低損害造影劑的出現(xiàn)，再加上MSCTA技術(shù)提高用于細(xì)微血管疾病的診斷中將成為可能，但臨床醫(yī)師要揚(yáng)長(zhǎng)避短，全面了解MSCTA特點(diǎn)，以便更好地利用它的長(zhǎng)處。

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（收稿日期：2014-03-03）

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