+李文靜++++++莊義浩▲++++++唐悌+

[摘要] 目的 探討社康中心進(jìn)行心血管疾病首次危險(xiǎn)評(píng)估的可行性，分析社康中心與三甲醫(yī)院對(duì)心血管腦卒中高危人群分層干預(yù)的效果。方法 選擇2012年6月~2013年6月梅林一村800例心血管疾病患者為研究對(duì)象，采用氟明翰卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（Frarningham）進(jìn)行首次危險(xiǎn)分層，然后將患者送交三甲醫(yī)院進(jìn)行二級(jí)評(píng)估，并將三甲醫(yī)院二級(jí)評(píng)估高危患者隨機(jī)分為社康中心干預(yù)組和三甲醫(yī)院干預(yù)組，比較危險(xiǎn)評(píng)估及分層干預(yù)效果。結(jié)果 800例心血管疾病患者中，社康中心篩查出低?；颊?02例，中?；颊?60例，高?；颊?38例。三甲醫(yī)院篩查出低?；颊?98例，中?；颊?52例，高?；颊?50例，社康中心與三甲醫(yī)院篩查出低危、中危、高?；颊弑容^差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。社康中心高危人群治療率90.87%（398/438），血壓控制率69.61%（142/204），三甲醫(yī)院高危人群治療率96.89%（436/450），血壓控制率75.71%（159/210），兩者比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；社康中心與三甲醫(yī)院治療率均與患者是否享受醫(yī)保、是否并發(fā)高血壓顯著相關(guān)，血壓控制均與是否享受醫(yī)保、是否定期給予健康教育、首次是否接受降血壓藥物治療、是否使用固定復(fù)方制劑降血壓藥物或聯(lián)合用藥密切相關(guān)。結(jié)論 社康中心進(jìn)行心血管疾病危險(xiǎn)評(píng)估可信度較高，對(duì)高危患者實(shí)行分層治療效果較好。

[關(guān)鍵詞] 心血管疾??；腦卒中；社康中心；危險(xiǎn)評(píng)估；分層干預(yù)

[中圖分類號(hào)] R743.3[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-9701（2014）15-0150-04

Cardiovascular stroke high risk prevent assessment and layered treatment effect comparison

LIWenjingZHUANG Yihao TANG Ti

Department of Cardiology, the Second People's Hospital in Shenzhen City of Guangdong Province,Shenzhen 518000,China

[Abstract] Objective To explore the feasibility of Community Rehabilitation Centre for cardiovascular the first time the risk assessment， to analyze Community Rehabilitation Centre and third-grade class-A hospital for cardiovascular high-risk groups stratified intervention effect of cerebral apoplexy. Methods 800 cases patients with cardiovascular diseases using fluorine framingham risk assessment scale for stroke risk stratification for the first time， and then high-risk groups send third-grade class-A hospital to evaluate secondary， high-risk patients were randomly divided into Community Rehabilitation Centre intervention groupand third-grade class-A hospital intervention group， risk assessment and stratified intervention effect werecompared. Results 2000 patients with cardiovascular disease， Community Rehabilitation Centre screening out low-risk patients 202 cases，160 patients with moderate，438 cases of high-risk patients；third-grade class-A hospital screening out low-risk patients 198 cases， 152 patients with moderate， 450 cases high risk patients， social health center and 3 armour hospital screening out low-risk， dangerous， comparing differences between high-risk patients had no statistical significance（P < 0.05）； Community Rehabilitation Centre high-risk groups therapy was 90.87%（398/438）， blood pressure control rates was 69.61%（142/201）， 3 armour hospital high-risk groups therapy was 96.89%（436/450）， blood pressure control rates 75.71%（159/210）， there were no statistical significances between Community Rehabilitation Centre and 3 armour hospital；Community Rehabilitation Centre and 3 armour hospital treatment withwith the patient whether enjoy medical insurance， whether concurrent with high blood pressure was significantly associated， blood pressure control and whether enjoymedical insurance， the first time whether to use antihypertensive drugs， whether concurrent with high blood pressure was were closely related. Conclusion Community Rehabilitation Centre for cardiovascular disease risk assessment high credibility， for the treatment of high-risk patients with layered effect is better.

endprint

[Key words] Cardiovascular disease（CVD）； Stroke； Community rehabilitation centre； Risk assessment； Stratified intervention腦卒中是一類嚴(yán)重威脅人類健康的主要疾病之一，具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高的特點(diǎn)，給社會(huì)和家庭帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)腦卒中的患病率、死亡率分別為719/10萬(wàn)和116/10萬(wàn)，致殘率和復(fù)發(fā)率高達(dá)80%和40%[1]。國(guó)內(nèi)外大量研究表明，在社區(qū)人群中開(kāi)展腦卒中危險(xiǎn)因素的干預(yù)，能夠有效控制腦卒中的發(fā)病與死亡[2，3]，但關(guān)于社區(qū)中心進(jìn)行心血管疾病患者危險(xiǎn)分層及社區(qū)中心與三甲醫(yī)院分層治療的研究還鮮見(jiàn)報(bào)道。本文選擇800例社區(qū)心血管病患者，探討社康中心進(jìn)行心血管腦卒中危險(xiǎn)分層的可能性以及心血管腦卒中高?；颊叻謱又委煹男Ч?/p>

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年6月~2013年6月梅林一村800例心血管疾病患者為研究對(duì)象，其中男358例，女442例，年齡35~91歲，平均（62.34±12.36）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：既往無(wú)腦卒中病史者；合并高血壓、高脂血癥、冠心病等心血管疾??；無(wú)惡性腫瘤、下肢靜脈血栓等可導(dǎo)致卒中并發(fā)癥患者。

1.2 疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)

糖尿病根據(jù)1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）和國(guó)際糖尿病聯(lián)盟診斷標(biāo)準(zhǔn)：有明顯的糖尿病癥狀，隨機(jī)血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L；或空腹血漿葡萄糖水平≥7.0mmol/L；或糖耐量試驗(yàn)（OGTT）2h血糖值≥11.1mmol/L。

高血壓根據(jù)1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）和國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)高血壓防治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：1級(jí)高血壓：收縮壓（SBP）140~159mmHg，或舒張壓（DBP）90~99mmHg；2級(jí)高血壓：SBP 160~179 mmHg或DBP100~109mmHg；3級(jí)高血壓：SBP≥180mmHg或DBP≥110mmHg。

1.3 方法

采用氟明翰卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（Frarningham），以年齡、性別、血壓、糖尿病史、吸煙、房顫、左室肥大為評(píng)估指標(biāo)，以量表形式對(duì)高危人群進(jìn)行分層評(píng)估，評(píng)估患者未來(lái)10年發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)，并劃分為低危（10年卒中風(fēng)險(xiǎn)<6%）、中危（10%>10年卒中風(fēng)險(xiǎn)≥6%）、高危（10年卒中風(fēng)險(xiǎn)≥10%）[5]。

社康中心根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行首次危險(xiǎn)分層，然后將患者送交三甲醫(yī)院進(jìn)行二級(jí)評(píng)估，并以二次評(píng)估結(jié)果進(jìn)行隨機(jī)分組治療，治療方案以三甲醫(yī)院心內(nèi)科醫(yī)師制定的藥物干預(yù)方案為主，分為三甲醫(yī)院干預(yù)組和社康醫(yī)院干預(yù)組，分階段進(jìn)行隨訪，并作出治療調(diào)整，最后了解兩組的治療及控制狀況，評(píng)估危險(xiǎn)因素的治療率、達(dá)標(biāo)率及兩組間差異性因素。差異性因素可能包括人群中年齡分布、文化程度、是否享受醫(yī)療保險(xiǎn)以及首選降血壓藥物方案、是否接受調(diào)脂治療及抗血小板藥物等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS13.0軟件對(duì)一、二級(jí)評(píng)估及分組干預(yù)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)（n）或率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)， P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 一級(jí)危險(xiǎn)分層與二級(jí)危險(xiǎn)分層比較

800例心血管疾病患者中，社康中心篩查出低?；颊?02例，中?；颊?60例，高?；颊?38例；三甲醫(yī)院篩查出低?；颊?98例，中危患者152例，高?；颊?50例，社康中心與三甲醫(yī)院篩查出低危、中危、高?；颊咧g比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.012、0.985、1.112，P=0.524、0.645、0.456>0.05）。社康中心一級(jí)危險(xiǎn)分層、三甲醫(yī)院二級(jí)危險(xiǎn)分層中均呈現(xiàn)出高危組與年齡、吸煙史、糖尿病、高血壓、心血管疾病密切相關(guān)。見(jiàn)表1。

2.2 社康中心與三甲醫(yī)院分層治療效果比較

社康中心438例高?；颊咧校瑓⑴c治療人數(shù)398例，治療率90.87%，高血壓人數(shù)204例，血壓控制142例，控制率69.61%；三甲醫(yī)院450例高?；颊咧?，參與治療人數(shù)436例，治療率96.89%，高血壓人數(shù)210例，血壓控制159例，控制率75.71%。三甲醫(yī)院治療率、血壓控制均略高于社康中心，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.114、1.212，P=0.465、0.432>0.05）；兩者治療率均與患者是否享受醫(yī)保、是否并發(fā)高血壓顯著相關(guān)，血壓控制均與是否享受醫(yī)保、是否定期給予健康教育、首次是否接受降血壓藥物治療、是否使用固定復(fù)方制劑降血壓藥物或聯(lián)合用藥密切相關(guān)。見(jiàn)表2。

3討論

腦卒中又稱腦血管意外或中風(fēng)，是指因腦血管阻塞或破裂而誘發(fā)的腦血管循環(huán)障礙或腦組織功能（結(jié)構(gòu)）損害而表現(xiàn)出來(lái)的急性腦血管疾病。隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的加快以及經(jīng)濟(jì)快速增長(zhǎng)，生活節(jié)奏明顯加快，腦血管疾病發(fā)病率、致殘率、死亡率持續(xù)上升，據(jù)全國(guó)第三次死因抽樣調(diào)查報(bào)告數(shù)據(jù)，在我國(guó)排名前十位的死亡原因中，城市居民腦血管疾病位居第一位，農(nóng)村位列第二位[6]。在目前尚無(wú)特效藥治療的情況下，基本防治策略應(yīng)重點(diǎn)在于一級(jí)預(yù)防、二級(jí)預(yù)防評(píng)估上，以確定心血管腦卒中高危人群，從而采取相應(yīng)的干預(yù)措施。

目前心血管腦卒中危險(xiǎn)分層是根據(jù)氟明翰卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，需要基本的問(wèn)診，包括年齡、血壓水平、是否糖尿病患者、吸煙、心血管疾病、心房纖顫、左心室肥厚?；镜膯?wèn)診及血壓的測(cè)量基本都可在社康中心進(jìn)行，而我市大多數(shù)的社康中心配備有心電圖，因此有無(wú)房顫也可進(jìn)行部分的篩查，而大多數(shù)的社康中心不能進(jìn)行心臟的超聲檢查，因此，有無(wú)合并左心室肥厚需到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步篩查。本文通過(guò)對(duì)800例社區(qū)心血管疾病患者社康中心的首次篩查發(fā)現(xiàn)，心血管腦卒中高危人群與年齡、吸煙史、糖尿病、高血壓、心血管疾病密切相關(guān)，在社康中心一級(jí)篩查出438例高危人群，而經(jīng)市三甲醫(yī)院二級(jí)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，篩選出心血管腦卒中人群450例，社康中心與三甲醫(yī)院篩查出的高危人群沒(méi)有明顯的差異性，提示在社康中心進(jìn)行心血管腦卒中危險(xiǎn)分層一級(jí)篩查效果較好，是可行的。從數(shù)據(jù)分析可以看出，社康中心由于醫(yī)療設(shè)備的相對(duì)落后，對(duì)于決定有無(wú)心室肥厚的危險(xiǎn)因素不能進(jìn)行，從而表現(xiàn)出與三甲醫(yī)院危險(xiǎn)分層的差異性，因此有條件的地方，應(yīng)給社康中心配置心臟超聲檢查設(shè)備。國(guó)內(nèi)眾多研究表明社區(qū)康復(fù)中心（或社區(qū)醫(yī)院）對(duì)心血管疾病患者腦卒中危險(xiǎn)分層的篩查，加上持續(xù)全民健康教育及干預(yù)，可以明顯降低腦卒中的發(fā)病率與病死率[7]。

雖然我國(guó)心腦血管疾病形勢(shì)非常嚴(yán)竣，但腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是可以防控的，西方國(guó)家在預(yù)防腦卒中策略與方法上已經(jīng)有很成熟的經(jīng)驗(yàn)[8]。廣東省“珠江三角洲地區(qū)社區(qū)防控H型高血壓—預(yù)防腦卒中合作項(xiàng)目”計(jì)劃以社康中心等醫(yī)院機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)，把心血管疾病防治“關(guān)口”前移到社康中心，也就是把社康中心作為醫(yī)院防治的“前哨站”，這樣一方面可以將心血管疾病防治知識(shí)宣傳到社區(qū)，另一方面也可以在三甲醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)師制定的藥物干預(yù)方案的基礎(chǔ)上，將心血管腦卒中高危人群進(jìn)行分層干預(yù)，從而實(shí)現(xiàn)社康中心與三甲醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診的一種干預(yù)模式[9]。從本文結(jié)果分析可以看出，心血管腦卒中高?；颊叻謱痈深A(yù)后，社康中心可起到非常好的干預(yù)效果，治療率90.87%（398/438），血壓控制率69.61%（142/204）；三甲醫(yī)院治療率96.89%（436/450），血壓控制率75.71%（159/210），三甲醫(yī)院治療率、血壓控制率略高于社康中心，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示通過(guò)社康中心的健康宣教以及按照上級(jí)醫(yī)院制訂的干預(yù)措施，同樣可達(dá)到良好的干預(yù)效果，不同學(xué)者的研究結(jié)論也都支持這一觀點(diǎn)[10，11]。

endprint

綜上所述，在社康中心進(jìn)行心血管疾病危險(xiǎn)分層首次篩查是完全可行的，以三甲醫(yī)院心內(nèi)科醫(yī)師制訂的干預(yù)方案為基礎(chǔ)，對(duì)心血管腦卒中患者實(shí)行社康中心與三甲醫(yī)院分層干預(yù)、雙向轉(zhuǎn)診模式具有積極的應(yīng)用價(jià)值。

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[10]徐崇凱，季建降，曹靜. 以社區(qū)健康服務(wù)中心為主體的高血壓病管理模式的探索[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010，13（1）：86.

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endprint

綜上所述，在社康中心進(jìn)行心血管疾病危險(xiǎn)分層首次篩查是完全可行的，以三甲醫(yī)院心內(nèi)科醫(yī)師制訂的干預(yù)方案為基礎(chǔ)，對(duì)心血管腦卒中患者實(shí)行社康中心與三甲醫(yī)院分層干預(yù)、雙向轉(zhuǎn)診模式具有積極的應(yīng)用價(jià)值。

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endprint

綜上所述，在社康中心進(jìn)行心血管疾病危險(xiǎn)分層首次篩查是完全可行的，以三甲醫(yī)院心內(nèi)科醫(yī)師制訂的干預(yù)方案為基礎(chǔ)，對(duì)心血管腦卒中患者實(shí)行社康中心與三甲醫(yī)院分層干預(yù)、雙向轉(zhuǎn)診模式具有積極的應(yīng)用價(jià)值。

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