閆素英 李希平 房居高 魏永祥

(首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，北京 100029)

·臨床論著·

3種鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的療效比較

閆素英 李希平 房居高 魏永祥*

(首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，北京 100029)

目的探討鼻內(nèi)鏡下上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤手術(shù)方式的選擇和療效。方法2008年8月～2012年6月對88例累及上頜竇的內(nèi)翻性乳頭狀瘤分別采取鼻內(nèi)鏡中鼻道入路切除腫瘤(A組，n=34)、鼻內(nèi)鏡下中鼻道聯(lián)合尖牙窩入路切除腫瘤(B組，n=28)、鼻內(nèi)鏡下鼻腔外側(cè)壁切除(C組，n=26)。結(jié)果隨訪18～64個月，3組患者復(fù)發(fā)率分別為35.3%(12/34)、7.1%(2/28)、3.8%(1/26)，有顯著性差異(χ2=13.003，P=0.002),其中C組顯著低于A組(Z=-2.906，P=0.004)，B組顯著低于A組(Z=-2.617，P=0.009)，B、C組無顯著差異 (Z=-0.524，P=0.601)。結(jié)論鼻內(nèi)鏡下鼻腔外側(cè)壁切除術(shù)治療上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤可以減少手術(shù)盲區(qū)，切除腫瘤較為徹底，較中鼻道入路有較低的復(fù)發(fā)率。

鼻內(nèi)鏡； 內(nèi)翻乳頭狀瘤； 上頜竇

鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤(sinonasal inverted papilloma，SIP)傳統(tǒng)手術(shù)切除后復(fù)發(fā)率為10%～71%，復(fù)發(fā)的主要原因是手術(shù)殘留[1]。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，手術(shù)技巧的不斷提高以及影像學檢查對病變部位的準確定位及判斷，內(nèi)鏡下治療鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤取得巨大進展，但源于上頜竇的內(nèi)翻性乳頭狀瘤因解剖位置隱蔽，臨床上對于上頜竇前內(nèi)側(cè)壁及底壁的病變?nèi)コ?，仍然是一難點。本文回顧比較我科2008年8月～2012年6月鼻內(nèi)鏡下中鼻道入路、鼻內(nèi)鏡下中鼻道聯(lián)合尖牙窩入路和鼻內(nèi)鏡下鼻腔外側(cè)壁切除術(shù)3種方式治療上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤88例的臨床療效，旨在探討治療SIP的最佳術(shù)式，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

88例臨床表現(xiàn)為鼻塞、頭痛、膿涕及涕中帶血，7例有嗅覺改變，3例顏面部脹滿感。鼻內(nèi)鏡檢查見中鼻道表面粗糙，質(zhì)地中等，觸之易出血的灰白色贅生物，可伴有膿性分泌物。術(shù)前病理31例，術(shù)中冰凍57例，均為內(nèi)翻性乳頭狀瘤。88例均累及上頜竇內(nèi)側(cè)壁，累及上頜竇下壁18例，后外側(cè)壁9例，前壁8例，無累及上壁者。根據(jù)Han氏分級標準[2]：Ⅰ級：病變局限在鼻腔、鼻腔外側(cè)壁、上頜竇內(nèi)側(cè)壁，共60例，其中32例可見蒂部；Ⅱ級：病變范圍累及除上頜竇內(nèi)側(cè)壁以外的各壁，伴有或不伴有Ⅰ級范圍，共28例；Ⅲ級：病變累及額竇；Ⅳ級：病變侵犯鼻腔鼻竇外結(jié)構(gòu)。術(shù)前鼻內(nèi)鏡與鼻竇CT明確病變范圍，不同術(shù)者根據(jù)手術(shù)習慣選擇術(shù)式。3組一般資料比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，有可比性，見表1。

病例選擇標準：均無鼻腔手術(shù)史，術(shù)前病理或術(shù)中冰凍明確診斷，病變范圍限于同側(cè)中鼻道及上頜竇腔。

表1 3組一般資料比較

A組：鼻內(nèi)鏡下中鼻道入路；B組：鼻內(nèi)鏡下中鼻道聯(lián)合尖牙窩入路；C組：鼻內(nèi)鏡下鼻腔外側(cè)壁切除

1.2 方法

全麻。為減少出血，術(shù)中行控制性低血壓50～60/90～100 mm Hg。A組在鼻內(nèi)鏡下完整切除鉤突,擴大上頜竇自然口，不同角度內(nèi)鏡下清理干凈上頜竇內(nèi)病變。B組在中鼻道入路基礎(chǔ)上，于唇齦溝上0.5 cm處切開黏膜，分離至尖牙窩，鑿開上頜竇前壁，清除病變，應(yīng)用多角度內(nèi)鏡以減少視野死角，包括30°和70°硬性鼻內(nèi)鏡，同時借助各種角度彎曲器械，鑿除范圍的原則是內(nèi)鏡下可明視上頜竇各壁。C組鼻鏡下廣泛鼻腔外側(cè)壁切除術(shù)前至鼻淚管、后緣后至上頜竇后壁、上至眶下緣、下至下鼻甲附著于鼻腔底壁處，同時切除鉤突和篩泡，如有可疑鼻淚管受累則一并切除。電動吸切器切除腫瘤，術(shù)中盡可能切除腫瘤基底部周圍約5 mm黏膜。腫瘤基底部采用雙極電凝處理，燒灼困難者用金剛鉆磨除部分骨質(zhì)，以減少術(shù)后復(fù)發(fā)。手術(shù)結(jié)束后行前鼻孔填塞，唇齦溝切口間斷縫合。術(shù)后抗生素、促排藥物治療，術(shù)后3～5 d分次取出鼻腔填塞物。

1.3 隨訪

術(shù)后常規(guī)門診換藥清潔處理術(shù)腔及去除囊泡樣變至術(shù)腔完全上皮化。

2 結(jié)果

均無嚴重近、遠期并發(fā)癥，C組 7例術(shù)后患側(cè)鼻腔干燥，疼痛，1例長期溢淚；B組4例輕～中度顏面部麻木感，均于6個月內(nèi)逐漸好轉(zhuǎn)。

隨訪18～64個月，平均42.4月，復(fù)發(fā)15例，其中A組12例，B組2例，C組1例，3組復(fù)發(fā)率有統(tǒng)計學差異，見表2。復(fù)發(fā)時間術(shù)后4～23個月，平均10.3月。A組12例復(fù)發(fā)中，上頜竇內(nèi)復(fù)發(fā)9例，均為原位復(fù)發(fā)，再次分別行鼻內(nèi)鏡聯(lián)合尖牙窩入路3例、鼻內(nèi)鏡下鼻腔外側(cè)壁切除術(shù)6例；1例上頜竇口上方復(fù)發(fā)，局限性腫物門診清理；2例前篩處復(fù)發(fā)，行篩竇廣泛切除術(shù)，12例再次手術(shù)后隨訪18～36個月未再復(fù)發(fā)。B組復(fù)發(fā)2例均為上頜竇外側(cè)壁原位復(fù)發(fā)，行鼻腔外側(cè)壁切除術(shù)后分別隨訪23、32個月無復(fù)發(fā)。C組復(fù)發(fā)1例為術(shù)后8個月蝶竇入口處復(fù)發(fā)，行鼻內(nèi)鏡下蝶竇腫物切除術(shù)，術(shù)后隨訪18個月，無復(fù)發(fā)。所有病例隨訪期內(nèi)無惡變。

表2 3組復(fù)發(fā)率比較

A組：鼻內(nèi)鏡下中鼻道入路；B組：鼻內(nèi)鏡下中鼻道聯(lián)合尖牙窩入路；C組：鼻內(nèi)鏡下鼻腔外側(cè)壁切除

3 討論

近20年來，鼻內(nèi)鏡手術(shù)的開展及手術(shù)器械的改進，使鼻內(nèi)鏡下將發(fā)生于鼻腔鼻竇的病變組織徹底切除成為可能。目前的研究認為，SIP為多中心發(fā)病，其病變下方骨組織可能隱藏殘余腫瘤，腫瘤邊緣化生部位的病變及細胞的不典型增生也與復(fù)發(fā)率高有關(guān)，故手術(shù)不僅需要徹底切除腫瘤組織，還應(yīng)去除其基底和周圍一定范圍的黏膜及病變下方的部分骨組織[3]。鼻內(nèi)鏡手術(shù)與傳統(tǒng)鼻側(cè)切開術(shù)療效無顯著性差異，但鼻內(nèi)鏡下手術(shù)具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢[4]。

上頜竇SIP患者由于上頜竇錐體結(jié)構(gòu)的特點，客觀上形成難以經(jīng)中鼻道觀察和處理的部位，如上頜竇內(nèi)壁、前壁、外側(cè)的顴隱窩以及竇腔下方的齒槽隱窩等，難以理想暴露從而導(dǎo)致病變殘留。對此國內(nèi)外諸多學者對此進行了不倦的探討，鼻內(nèi)鏡手術(shù)并不能完全取代Caldwell-Luc術(shù)式已成為共識[5，6]。本研究A組具有較高的復(fù)發(fā)率35.3%(12/34)，與內(nèi)鏡下無法窺及和處理的死角有關(guān)。 中鼻道聯(lián)合尖牙窩入路，應(yīng)用多角度內(nèi)鏡，包括30°和70°硬性鼻內(nèi)鏡，減少視野死角，同時借助各種角度彎曲器械增加器械能夠達到的范圍，使精準徹底地清理前內(nèi)側(cè)壁和前底壁的病變變得較為容易，復(fù)發(fā)率顯著下降至7.1%(2/28)。C組切除上頜竇內(nèi)側(cè)壁后操作范圍明顯擴大，復(fù)發(fā)率進一步降低至3.8%(1/26)。本研究結(jié)果顯示，B、C組復(fù)發(fā)率顯著低于A組(Z=-2.617，P=0.009；Z=-2.906，P=0.004)，但B、C組復(fù)發(fā)率比較無統(tǒng)計學差異(Z=-0.524，P=0.601)。我們體會鼻內(nèi)鏡下仔細尋找、定位腫瘤起源部位至關(guān)重要，鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的腫瘤根蒂部位與CT影像中的骨增生有較高的一致性，根據(jù)局限性、偏心性，骨質(zhì)破壞或移位可間接辨別腫瘤的來源[7]，并結(jié)合鼻內(nèi)鏡所見可以明確病變起源的準確位置。當病變組織侵及上頜竇內(nèi)側(cè)壁以外各壁時，單純中鼻道開窗術(shù)應(yīng)改為擴大的內(nèi)側(cè)壁切除術(shù)或聯(lián)合尖牙窩入路。為去除病變和術(shù)后換藥更為方便以降低復(fù)發(fā)率，對于較為年輕的患者采取上頜竇內(nèi)側(cè)壁切除術(shù)更為妥當。我們體會經(jīng)擴大的中鼻道開窗也可處理內(nèi)側(cè)壁及前下壁夾角處腫瘤，但不遺留任何死角必然切除鼻淚管，且對前、外壁夾角處病變的處理遠不如聯(lián)合尖牙窩入路或鼻腔外側(cè)壁切除術(shù)。

中鼻道入路對鼻腔各種生理功能完全保留，鼻內(nèi)鏡聯(lián)合尖牙窩入路能較好保留鼻腔鼻竇基本結(jié)構(gòu)，對黏膜的破壞損傷較小，有利鼻腔功能的恢復(fù)；鼻腔外側(cè)壁切除術(shù)略有欠缺，但優(yōu)點之一為術(shù)后換藥和觀察病變提供更為方便的空間。王建國等[8]認為該術(shù)式可以充分顯露整個上頜竇腔，包括淚前隱窩和齒槽隱窩，無盲區(qū)，本研究C組較低的復(fù)發(fā)率與之不無關(guān)系。

為排除不同分級SIP復(fù)發(fā)率不同帶來的誤差，Constantino Gde等[9]、嚴福波等[10]比較了相同Krouse分級[11]的腫瘤,內(nèi)鏡手術(shù)復(fù)發(fā)率低于鼻外徑路。本研究亦表明鼻內(nèi)鏡手術(shù)是治療Han氏分級Ⅰ～Ⅱ級鼻腔及鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的一種較好的方法。Krouse分級與Han氏分級均為基于腫瘤病變累及部位的分級法， Han氏的Ⅰ級病變基本包括Krouse氏Ⅰ～Ⅱ級病變。鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻腔采用不同的手術(shù)徑路切除上頜竇良性病變，具體術(shù)式的選擇以徹底充分暴露和腫瘤,方便操作以及盡量不影響鼻腔功能為原則[12]，需要根據(jù)患者的病情、術(shù)者的經(jīng)驗、手術(shù)技巧和儀器設(shè)備條件等因素綜合決定，術(shù)后堅持定期隨訪復(fù)查。

3組均無嚴重的并發(fā)癥。B組術(shù)后顏面麻木4例，但均于6個月內(nèi)消失。C組1例長期溢淚表明有鼻淚管的損傷，7例有鼻腔干燥和疼痛，需要采取鼻腔生理鹽水沖洗或相關(guān)藥物來緩解癥狀，表明鼻腔外側(cè)壁切除術(shù)由于較大范圍的破壞了鼻腔固有結(jié)構(gòu)導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。近年來，陳瑩華等[13]為避免鼻腔外側(cè)壁切除帶來的可能的鼻淚管損傷及鼻阻力的改變，提出經(jīng)淚前隱窩入路處理上頜竇內(nèi)病變，該入路可以較好地保留鼻腔正常的生理功能,取得滿意的臨床療效，但要求有較高的鼻內(nèi)鏡技巧及熟練的鼻腔解剖學基礎(chǔ)，為微創(chuàng)治療上頜竇病變提供了又一選擇。

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10 嚴福波，曾旭東, 何源萍, 等. 鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療鼻腔及鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的療效觀察.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2009, 23(11) :494-496.

11 Krouse JH．Development of a staging system for inverted papilloma. Laryngoscope，2000，110(6)：965-968．

12 孫偉元,趙 娜,翟瑞華，等.鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤惡變的內(nèi)鏡或內(nèi)鏡輔助下手術(shù).中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2011,46(12):1036-1039.

13 陳瑩華，張紅春,葛平江,等.鼻內(nèi)鏡下中鼻道聯(lián)合下鼻道擴大淚前隱窩入路切除上頜竇良性病變.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2012，26(23)：1070-1076.

(修回日期：2014-05-14)

(責任編輯：李賀瓊)

AComparisonofThreeNasoendoscopicOperationsforInvertedPapillomaintheMaxillarySinus

YanSuying,LiXiping,FangJugao,etal.

DepartmentofOtolaryngology,HeadandNeckSurgery,BeijingAnzhenHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing100029,China

WeiYongxiang,E-mail：weiyongxiang@vip.sina.com

ObjectiveTo study curative effects of nasoendoscopic operations for inverted papilloma in the maxillary sinus.MethodsA retrospective analysis of 88 cases of inverted papilloma in the maxillary sinus treated under nasoendoscope from August 2008 to June 2012 was carried out. Of these cases, papilloma was resected by way of middle meatus antrostomy in 34 cases (Group A), by way of middle meatus antrostomy combined with fossa canina approach in 28 cases (Group B), and of medial wall of maxillary sinus in 26 cases (Group C).ResultsAfter 18-64 months of follow-up, recurrence rates of the three groups were 35.3% (12/34), 7.1% (2/28), and 3.8% (1/26), respectively. There was a significant difference in recurrence rate among the three groups (χ2=13.003,P=0.002). Moreover, the recurrence rate was significantly lower in the Group C than that in the Group A (Z=-2.906,P=0.004), and significantly lower in the Group B than that in the Group A (Z=-2.617,P=0.009). No significant difference was found between the Group B and C (Z=-0.524,P=0.601).ConclusionAccording to location and extension of inverted papilloma in the maxillary sinus, appropriate adoption of operative approach can reduce the blind area, making radical resection possible and reducing the recurrence rate.

Nasoendoscope; Sinonasal inverted papilloma; Maxillary sinus

R739.62

：A

：1009-6604(2014)06-0539-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.06.018

2014-03-26)

*通訊作者,E-mail：weiyongxiang@vip.sina.com