侯崇智 卞 軍 施偉棟 王 潔

(西安市兒童醫(yī)院普外科，西安 710000)

·臨床論著·

腹腔鏡下單通道自制疝氣針完全腹膜外疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝斜疝163例

侯崇智*卞 軍 施偉棟 王 潔

(西安市兒童醫(yī)院普外科，西安 710000)

目的探討腹腔鏡下單通道完全腹膜外疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝斜疝的療效。方法2012年3～9月我院施行腹腔鏡下單通道完全腹膜外疝囊高位結(jié)扎術(shù)163例。于臍環(huán)下方置入5 mm腹腔鏡，采用自制疝氣針，于腹橫紋插入并帶入愛惜康0號絲線，于腹膜外環(huán)形高位結(jié)扎內(nèi)環(huán)口。結(jié)果術(shù)中過程順利，59例術(shù)中發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱性鞘狀突未閉。手術(shù)時間單側(cè)5～10 min；雙側(cè)10～15 min;術(shù)中出血量0.2～2 ml。術(shù)后恢復(fù)平穩(wěn)，均于術(shù)后第2天出院。無精索、輸精管損傷及術(shù)后陰囊血腫等。163例術(shù)后隨訪3～9個月，平均6個月，無復(fù)發(fā)。結(jié)論單孔腹腔鏡下單通道完全腹膜外疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝斜疝創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、無瘢痕，可發(fā)現(xiàn)并治療對側(cè)潛在斜疝。

腹腔鏡； 腹股溝疝； 小兒

小兒腹股溝斜疝因其病因與成人不同，故疝囊高位結(jié)扎術(shù)是治療小兒斜疝的經(jīng)典術(shù)式。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，目前，單孔腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)已成為主流[1]。本文回顧性分析2012年3～9月我院163例腹腔鏡完全腹膜外疝囊高位結(jié)扎術(shù)患兒的臨床資料，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組163例，男131例，女32例。年齡6個月～7歲，平均21個月，其中<1歲43例，1～3歲89例，>3歲31例。均有患側(cè)腹股溝可復(fù)性包塊(3～5 cm大小)，哭鬧及用力活動時出現(xiàn)，平臥休息后消失。查體：患側(cè)腹股溝一包塊，可還納腹腔，邊界清楚，透光試驗(yàn)陰性，觸及腹股溝管外環(huán)口擴(kuò)大，當(dāng)包塊還納腹腔后按壓外環(huán)口囑病人咳嗽或用力屏氣有沖擊感，健側(cè)腹股溝查體無陽性體征。單側(cè)斜疝129例，雙側(cè)斜疝34例。4例為一側(cè)術(shù)后對側(cè)出現(xiàn)斜疝，2例為外院術(shù)后復(fù)發(fā)。均行B超檢查，明確斜疝診斷，單側(cè)斜疝患兒B超檢查未見健側(cè)腹股溝斜疝征象。胸片、心電圖均正常，血、尿、便常規(guī)及肝腎功能、凝血均正常。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①入院前1周均無呼吸道感染等內(nèi)科疾??；②入院前3 d無嵌頓；③年齡≤8歲；④腹股溝管外環(huán)口直徑<1.5 cm×1.5 cm。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)器械 ①5 mm Olympus 30°腹腔鏡；②愛惜康0號編織絲線；③自制疝氣針：腎穿操作的套管針自制而成，由內(nèi)芯及外鞘兩部分組成，長約15 cm，前端1/3彎成弧形以利術(shù)中腹膜外潛行。外鞘尖端磨鈍以免術(shù)中誤傷其他組織，內(nèi)芯尖端打磨出一鉤槽，鉤住結(jié)扎線后回縮入外鞘內(nèi)可固定結(jié)扎線，以便術(shù)中行鉤拉牽引操作(圖1)。

1.2.2 手術(shù)方法 均由同一術(shù)者完成。禁食水8 h，術(shù)前排空小便，開塞露通便灌腸。全身麻醉。仰臥位。于臍皺褶下緣直視下置入5 mm trocar，緩慢注入CO2，建立人工氣腹(<3歲患兒氣腹壓力5～6 mm Hg，>3歲患兒7～9 mm Hg)。置入5 mm Olympus 30°腹腔鏡，觀察疝的內(nèi)環(huán)口，檢查是否存在對側(cè)隱性鞘狀突未閉。取頭低足高位，于腹橫紋上內(nèi)環(huán)口體表投影處尖刀切開皮膚約2 mm，疝氣針內(nèi)芯鉤槽鉤住愛惜康0號編織絲線后回縮入外鞘，制成牽線疝氣針并由此切口刺入，逐層穿過腹外斜肌腱膜、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、腹橫筋膜，此時在腹腔鏡下透過壁腹膜可見牽線疝氣針已達(dá)腹膜下筋膜層次，穿刺點(diǎn)應(yīng)貼近腹壁下血管外側(cè)，于腹膜外環(huán)形繞行內(nèi)側(cè)半圈至精索外側(cè)側(cè)腹膜，注意穿刺針繞行時應(yīng)時刻潛行于腹膜與腹壁下血管、輸精管、髂血管及精索之間，疝氣針全程走行于腹膜之外，不穿破腹膜層，并盡量向身體頭端及外側(cè)端延伸。至疝氣針外鞘大部分進(jìn)入體內(nèi)后，伸出內(nèi)芯，體外輕輕提拉線尾使腹腔內(nèi)絲線退出內(nèi)芯鉤槽，并留置其在腹膜外間隙中(圖2)，此時，在腔鏡下透過腹膜可觀察到絲線位于腹膜外間隙內(nèi)。女性無精索、輸精管結(jié)構(gòu)，相應(yīng)的是子宮圓韌帶，可結(jié)扎。將疝針內(nèi)芯再次回縮入外鞘后將其緩慢退至腹膜外內(nèi)環(huán)口前壁穿刺點(diǎn)處，注意僅退出腹膜外至腹膜外間隙內(nèi)，隨即再將疝氣針沿內(nèi)環(huán)口外側(cè)腹膜外潛行(圖3)，繞行外側(cè)半圈至留線之腹膜外間隙內(nèi)，伸出疝氣針內(nèi)芯鉤槽，勾住結(jié)扎線后提線出體外(圖4)，使絲線于腹膜外全部環(huán)繞疝囊頸，于體外收緊打結(jié)(圖5)，埋結(jié)于皮下，手術(shù)完畢。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱性鞘狀突未閉，于對側(cè)隱性鞘狀突未閉腹橫紋上體表投影處切開皮膚2 mm，上述同樣步驟結(jié)扎隱性鞘狀突未閉。術(shù)畢檢查無誤，解除氣腹，醫(yī)用生物膠粘合切口。術(shù)前后不預(yù)防使用抗生素。

圖1 自制疝氣針各部分組成圖 A：外鞘；B：內(nèi)芯；C：外鞘尖端；D：內(nèi)芯尖端打磨出鉤槽以便引線；E：內(nèi)芯鉤槽鉤線后回縮入外鞘，固定結(jié)扎線 圖2 推出內(nèi)芯，暴露鉤槽，體外牽拉絲線，使絲線脫落于鉤槽外，位于腹膜外間隙內(nèi)，透過腹膜可見絲線 圖3 疝針退至穿刺點(diǎn)后再沿內(nèi)環(huán)口外側(cè)腹膜外潛行，繞行外側(cè)半圈 圖4 疝針沿內(nèi)環(huán)口外側(cè)腹膜外潛行半圈至留置絲線處，推出內(nèi)芯，鉤住絲線后退回外鞘內(nèi)，并帶線出體外 圖5 體外打結(jié)，高位結(jié)扎疝囊

2 結(jié)果

163例均順利在腹腔鏡下完成疝囊高位結(jié)扎術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)并處理對側(cè)隱性未閉鞘狀突59例。手術(shù)時間(不含麻醉前后)單側(cè)5～10 min，雙側(cè)10～15 min。出血量0.2～1 ml。切口均采用醫(yī)學(xué)生物膠粘貼，無明顯手術(shù)瘢痕。麻醉清醒6 h后即進(jìn)食，均于術(shù)后第2天出院。無精索、輸精管損傷及術(shù)后陰囊血腫，無腹壁下血管損傷，無陰囊氣腫、醫(yī)源性隱睪及線結(jié)反應(yīng)等并發(fā)癥。163例隨訪3～9個月，平均6個月，均無斜疝復(fù)發(fā)，無睪丸萎縮及回縮等并發(fā)癥，體表無明顯手術(shù)瘢痕，無線結(jié)反應(yīng)。

3 討論

小兒腹股溝斜疝其病因與成人疝有很大區(qū)別，系發(fā)育過程中腹膜鞘狀突未閉或閉鎖不完全所致，隨著小兒的生長發(fā)育，腹肌可逐漸強(qiáng)壯使腹壁加強(qiáng)，故經(jīng)腹股溝區(qū)疝囊高位結(jié)扎術(shù)是治療小兒腹股溝斜疝的公認(rèn)術(shù)式，而不需像成人一樣應(yīng)用生物補(bǔ)片來加強(qiáng)腹股溝防御。

傳統(tǒng)手術(shù)需要解剖腹股溝區(qū)，破壞了腹股溝管的解剖結(jié)構(gòu)，可能發(fā)生一系列的并發(fā)癥，如術(shù)中損傷輸精管、精索或附睪，術(shù)后陰囊血腫、睪丸萎縮等。這些并發(fā)癥的發(fā)生均與手術(shù)徑路相關(guān)。腹腔鏡行疝囊高位結(jié)扎術(shù)不需要進(jìn)行腹股溝管的解剖，不需要游離疝囊，保證了腹股溝管生理完整性，腹腔內(nèi)清楚暴露腹股溝管，術(shù)中避免了精索、輸精管以及膀胱的損傷和陰囊血腫，同時可以達(dá)到真正下意義上的疝囊高位結(jié)扎[2～4]。腹腔鏡下可以術(shù)中發(fā)現(xiàn)并處理對側(cè)隱匿性疝[5]，相對于傳統(tǒng)手術(shù)是其無可比擬的優(yōu)勢。

隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝已漸漸成為趨勢，手術(shù)方法多種，有三孔法、兩孔法、單孔法[6，7]。目前，經(jīng)臍單孔腹腔鏡已漸成為主流。相對于傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)，經(jīng)臍單孔腹腔鏡法將切口隱藏于臍周，更具美容效果。

雖然小兒腹腔鏡技術(shù)廣泛開展，但由于小兒腹腔間隙狹小，技術(shù)要求高，加之腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)的手術(shù)入路有根本不同，故其學(xué)習(xí)曲線長，在一定程度上影響了技術(shù)的發(fā)展。本組163例手術(shù)體會如下：①良好的麻醉使腹肌充分松弛以求更大的操作空間。②臍環(huán)下0.3 cm切口放置torcar，避免打開臍環(huán)，破壞臍部解剖，防止術(shù)后切口感染。③術(shù)中開放置入第1個torcar，然后建立氣腹，避免可能出現(xiàn)的腹腔內(nèi)的副損傷。④腹腔鏡進(jìn)腹后應(yīng)首先探查兩側(cè)內(nèi)環(huán)口，明確術(shù)前診斷及有無對側(cè)隱匿性鞘狀突未閉。隱匿性未閉鞘狀突常位于精索之上，上下腹膜貼合隱匿不見，此時應(yīng)向下牽拉睪丸及精索，并體外經(jīng)腹股溝管外環(huán)口按壓腹股溝區(qū)，?？梢娪袣馀菀绯?，如果發(fā)現(xiàn)隱匿性鞘狀突未閉應(yīng)同時處理以免術(shù)后再發(fā)。⑤在牽線疝氣針穿刺腹膜外繞行半圈時，可囑助手協(xié)助下牽陰囊，使精索適度緊張，這樣牽線疝氣針可以相對順利地通過輸精管、精索與腹膜之間間隙。⑥牽線疝氣針到達(dá)側(cè)腹膜后，可將針頭在此處上下左右活動以相對擴(kuò)大腹膜外間隙，預(yù)留結(jié)扎線時可選于腹膜外脂肪豐富處。從腹膜外側(cè)再次穿刺自制疝氣針到達(dá)預(yù)留結(jié)扎線處的側(cè)腹膜后，將針弧面?zhèn)认蛳虏⒔Y(jié)扎線頂于腹膜之上，伸出針舌，少許顯露鉤槽，使結(jié)扎線掉落于鉤槽之內(nèi)，鉤線后帶出體外，可不破壞腹膜及減少對其他組織的損傷。

目前，單孔腹腔鏡治療小兒斜疝已經(jīng)廣泛開展，但是既往術(shù)式需要2次經(jīng)皮穿刺腹膜外置線及鉤線出體外，體外打結(jié)結(jié)扎時可能將一些神經(jīng)和肌肉在內(nèi)的腹壁組織被結(jié)扎在線結(jié)內(nèi)，導(dǎo)致術(shù)后腹部不適[8～11]。同時，將穿刺針刺破腹膜深入腹腔后放線，破壞了腹膜的完整性，增加了復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。采用單通道全腹膜外行疝囊高位結(jié)扎，只需1次穿刺即可完成疝囊高位結(jié)扎，不會結(jié)扎多余的腹壁肌肉及神經(jīng)，結(jié)扎位置高且無張力，皮下不觸及線結(jié)，保持了腹膜的完整性，術(shù)中損傷小。同時放線于腹膜之外時，由于腹膜外間隙的狹小，使留置結(jié)扎線位置相對固定，對比于留置結(jié)扎線于腹腔內(nèi)，更加容易鉤線出腹腔，縮短了手術(shù)時間，并且因?yàn)榇┐提槻贿M(jìn)入腹腔，也避免了對腹腔內(nèi)臟器的誤傷。

單通道完全腹膜外疝囊高位結(jié)扎術(shù)不適用于年齡>9歲、巨大疝、腔鏡探查中發(fā)現(xiàn)腸管壁疝、疝囊內(nèi)網(wǎng)膜粘連以及合并隱睪的患者。如何擴(kuò)大其手術(shù)適應(yīng)范圍、避免過多的副損傷及更進(jìn)一步的微創(chuàng)化是我們下一步繼續(xù)努力的方向。

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(修回日期：2014-02-15)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Single-portLaparoscopicTotalExtraperitonealHighLigationofHerniaSacinChildren:anAnalysisof163Cases

HouChongzhi,BianJun,ShiWeidong,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,Xi’anChildren’sHospital,Xi’an710000,China

HouChongzhi,E-mail:hczfx@126.com

ObjectiveTo evaluate the efficacy of single-port laparoscopic total extraperitoneal high ligation of the sac in the treatment of indirect inguinal hernia in children.MethodsBetween March 2012 and September 2012, a total of 163 patients with indirect inguinal hernia in our hospital were enrolled in this study. A 5-mm laparoscope was introduced into the peritoneum though the bottom of umbilical ring. A self-made hernia needle, combinating with the 0#silk suture, was managed to locate the internal inguinal ring by way of abdominal transverse strips. At the high site of internal inguinal ring the sac was tied off.ResultsAll the operations were smoothly performed. Fifty-nine patients were found having contralateral concealed hernia during the operation. The mean operation time was 8 min (range, 5-10 min) for unilateral operations, and 13 min (range, 10-15 min) for bilateral operations. The blood loss ranged from 0.2 to 2 ml. No postoperative complications, such as spermatic cord injury, spermaduct injury, or postoperative scrotum haematoma, were encountered. All the cases were discharged on the second day following the surgery. No recurrence was found in 163 cases during the follow-up (range, 3-9 months; mean, 6 months).ConclusionSingle-port laparoscopic total extraperitoneal high ligation of the sac in the treatment of indirect inguinal hernia in children is minimally invasive, safe, and scareless, with the advantage of timely management of contralateral concealed hernia at operation.

Laparoscope; Indirect inguinal hernia; Children

R726.1

：A

：1009-6604(2014)06-0519-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.06.012

2013-07-21)

*通訊作者，E-mail:hczfx@126.com