李 冰

護理質量指標面臨著傳統(tǒng)與改革的更迭階段，由于護理管理具有服從與跟隨的特點，面對等級醫(yī)院評審標準中沒有獨立的護理質量評價指標，很多護理管理者對于護理質量評價標準有些茫然，是否還延用各種達標率，如何應用新等級醫(yī)院評審標準中病人安全統(tǒng)計指標，成為很多基層管理者迫切需要理解的管理問題。本文針對大家的實際需要，交流關于臨床護理質量指標的篩選與應用。

護理質量指標是測定和評價護理質量的重要依據(jù)，也是護理質量改進的重要環(huán)節(jié)，隨著衛(wèi)生計生委《三級綜合醫(yī)院評審標準(2011年版)》的實施，在以JCI 以病人為中心的質量觀影響下，護理質量指標體系的構建和護理質量指標的篩選均面臨著傳統(tǒng)與現(xiàn)代質量觀的變革。讓我們在學習三維質量模式的基礎上，走出管理的盲區(qū)與僵化的模仿階段，掌握現(xiàn)代質量管理理念，培養(yǎng)獨立思考能力，設計出具本系統(tǒng)特異性的護理質量指標體系，從質量管理的源頭上保證護理質量的持續(xù)改進。

1 關于護理質量管理體系

護理質量管理體系涵蓋:(1)質量管理活動。建立質量方針、制定質量目標、設計質量標準、篩選質量指標、對所有關于質量有關的質量活動和工作內(nèi)容進行有效管理。(2)質量管理體系。建立質量組織、明確隸屬關系及管理職責、制訂工作程序和管理模式、形成質量標準、設定質量控制方式、確定質量指標、形成質量文件(質量管理方案)、質量持續(xù)改進的監(jiān)測、控制和分析，定期對質量管理體系內(nèi)部審核，圍繞護理服務形成的全過程進行有效控制。(3)護理質量標準、護理質量指標、護理評價標準、護理質量指標關系。護理質量標準、質量評價標準、質量評價指標是質量體系的核心內(nèi)容。①護理質量標準:是臨床護士規(guī)范化操作的依據(jù)，包括各項護理工作操作的程序及規(guī)范，質量就是符合標準，所以質量是設計出來的。以符合病人需求、方便護士操作的服務設計來培訓、規(guī)范護士的專業(yè)行為，是質量活動的關鍵。②護理質量評價標準:是在質量控制中，各項護理工作質量評價及賦分的依據(jù)，在質量監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)問題、解決問題多為表格式設計，按照項目賦予不同權衡。評價標準要建立在以病人為中心原則之上，重心是病人獲得的護理體驗及效果，而不是檢查者的感受。③護理質量指標:是用來評價和支持護理活動的量化測定工具，具有易觀察、易獲得、可靠性強的特征［1］。包括護理質量與安全監(jiān)測指標，可反映護理質量在一定時間和條件下的結構、過程、結果的概念和數(shù)值。作為評價護理質量結果及分析改進護理質量的依據(jù)，作為對全部護理管理活動的評價，可以是量化數(shù)值指標，也可以是質性評估分析。

2 護理質量指標的篩選依據(jù)與格式

任何質量都是由所有參與產(chǎn)品構成的各環(huán)節(jié)與人共同完成的，護理質量也是由結構質量(要素質量)、環(huán)節(jié)質量(過程質量)、終末質量(結果質量)構成。

在篩選護理質量指標時應考慮以下因素:即“以患者的需要為護理宗旨，以護理效率為護理原則，護理質量注重過程質量控制”。在護理實踐中還要關注工作流程暢通、護士操作中的方便、臨床支持系統(tǒng)的完善。在三維質量結構中，醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標是以過程(核心)質量指標與結果質量指標并重的模式展現(xiàn)。

指標必須反映并能測量護理質量與護理效果的密切相關，指標應易收集，易獲得，可靠性強，可作為護理質量的主要控制點。在篩選護理質量指標必須與護理措施相匹配，護理質量指標篩選確定過程應有臨床護士參與，以及培訓過的患者參。

護理質量指標的格式應包括:(1)指標的陳述。(2)定義指標陳述中包含的術語。(3)指標類型。(4)應用此指標的理論依據(jù)。(5)可應用人群，對所收集數(shù)據(jù)的描述。(6)對指標數(shù)據(jù)中潛在的能夠解釋指標變量的因素的描述。(7)對獲得指標統(tǒng)計學分析。如重癥監(jiān)護監(jiān)測指標“呼吸機相關肺炎(VAP)預防率”的指標格式，預防率:0。指標名稱:呼吸機相關肺炎(VAP)的預防率。選擇對象:ICU 中所有使用呼吸機的患者。指標類型:過程指標。指標改善:比率升高。設置理由:在ICU 中，接受呼吸機治療的患者，全身情況許可無禁忌證、應抬高床頭至30°或更大，有助于防止和降低發(fā)生院內(nèi)獲得性肺炎與壓瘡、潰瘍的風險。呼吸機相關肺炎的預防率0。數(shù)據(jù)獲得計算公式［2］:ICU 患者在使用呼吸機下抬高床頭部＞30°的日數(shù)(每天2 次)÷ICU 所有患者使用呼吸機的總日數(shù)×1000。

3 普通病區(qū)護理質量指標體系與分類

在臨床病區(qū)護理質量評價指標的篩選中，依據(jù)結構、過程、結果質量結構模式，可以將全部護理指標按類別劃分，將每類護理指標分為三級，這樣可以具體的列出與護士專業(yè)活動相關的各項目，以保證質量設計、質量活動、質量效果在一個整體動態(tài)的循環(huán)中有機運行。我們以普外病區(qū)為例，分類分級劃分護理質量指標體系［3］。見表1，表2，表3。

表1 護理結構指標(普外病區(qū)護理質量指標1)

表2 護理過程質量指標(普外病區(qū)護理質量指標2)

表3 護理結果質量指標(普外病區(qū)護理質量指標3)

如果是重癥監(jiān)護等特殊科室，可根據(jù)專業(yè)特點構建護理質量指標體系，可參考衛(wèi)生部或地方規(guī)定項目及數(shù)值。護理質量與病人安全的指標數(shù)值比較應是與上年比較的上升與下降，而非是直接的達標率。終末質量中病人滿意度應在95%以上，患者住院30 d 內(nèi)再次住院降低率＞5%，護士直接為病人服務時間應在70%以上，護士流動率應每年減少50%等項國際指標可供參考。

有一點需要說明，我們對一個綜合大型醫(yī)院的普外科列出了113 項護理質量項目，但這些是需要按照護士的不同層級掌握的，多數(shù)項目也是對護士培訓管理的內(nèi)容，并不意味著每個月都要全部檢查一遍，在護理質量指標體系中，培訓護士操作符合標準比檢查更重要，如何將檢查與培訓指導有效結合，是管理的藝術。至于哪些項目必須按時檢查統(tǒng)計，可按照等級醫(yī)院評審標準及特殊科室的護理質量與安全質量要求的項目進行。

4 走出護理質量指標管理誤區(qū)

醫(yī)療服務是由直接及間接參與患者服務的所有環(huán)節(jié)完成的，護理質量指標的選擇要以反映護理服務結果和患者利益為依據(jù)。在護理結構質量、環(huán)節(jié)質量、終末質量三個維度中，結構(要素)護理質量評價是判斷護理人員能否在良好的環(huán)境條件下工作;環(huán)節(jié)質量是評價患者是否得到最恰當?shù)臉藴实淖o理服務;終末質量是對以上兩個維度實施效果的反饋，所以三個維度是密切關聯(lián)的。

在傳統(tǒng)的護理質量管理中，較少按照結構、環(huán)節(jié)、終末維度分解護理質量指標，對結構指標較少納入護理質量管理范圍，較孤立的檢查臨床過程質量，一般認為只有在特定的條件滿足時，護理活動才能得到保障［4］。在對臨床過程質量管理中缺乏系統(tǒng)性，管理較為粗獷，致使直接影響護士服務質量的要素質量沒有定期質量評價分析，醫(yī)院高層管理者不能獲得這部分信息，影響對護理支持系統(tǒng)的持續(xù)改進。在與護理人員配置及構成中，較少將臨床護士身體健康狀況，護士直接護理病人時數(shù)同步統(tǒng)計分析，使一線護士在繁忙的工作中，得不到應有的理解與組織支持。

護理管理的模式隨著時代的發(fā)展而改進，各級護理管理者要走出經(jīng)驗型及跟隨型管理模式，研究現(xiàn)代管理理念，走出傳統(tǒng)管理的誤區(qū)，依據(jù)等級醫(yī)院評審標準中醫(yī)療質量指標格式，結合本院、本科室特點，構建護理質量指標體系，從質量設計環(huán)節(jié)開始，從管理源頭保證護理質量，從過程質量上培訓護士、改進質量，從終末質量指標中查找質量缺陷及需要改進的環(huán)節(jié)，改進護理服務措施提升病人就醫(yī)效果。

［1］ 于秀榮，葉文琴.臨床護理質量評價指標的研究進展［J］.解放軍護理雜志，2005，22(5):38-40.

［2］ 國家衛(wèi)生計生委.三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(2011年版)［EB/OL］.(2011-12-23).http://www.moh.gov.cn/yzygi/s3585u/201112/06f754a213d8413787904e9e6439d886.shtml.

［3］ 郭熙泱.采用三維質量結構對中重癥學科護理質量評價指標體系的初步研究［D］.太原:山西醫(yī)科大學，2011.

［4］ 王 紅，鄧勝平.護理質量管理的現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2000，7(1):37-39.