李洪波 曹 龍

江蘇省金湖縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 211600

房顫是常見的心律失常，其心房?jī)?nèi)容易形成附壁血栓，發(fā)生心源性腦栓塞的危險(xiǎn)性較高。對(duì)于房顫患者腦栓塞后急性腦水腫的治療，脫水和利尿是關(guān)鍵，若不及時(shí)控制，將形成腦疝威脅患者生命。2011年12月－2013年12月，筆者采用托拉塞米治療房顫患者腦栓塞后急性腦水腫患者37例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例為2011年12月－2013年12月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院房顫患者腦栓塞后急性腦水腫患者73例，入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng)多次心電圖證實(shí)有房顫病史患者；（2）均突然發(fā)病，并于發(fā)病后1～24h內(nèi)入院；（3）有不同程度意識(shí)障礙及肢體偏癱；（4）均經(jīng)頭顱CT檢查確診為腦梗死，腦水腫CT表現(xiàn)符合病灶周邊低密度區(qū)，同時(shí)表現(xiàn)為腦溝消失、腦室受壓和中線偏移等。將患者隨機(jī)分為托拉塞米聯(lián)合甘露醇組（觀察組37例）和呋塞米聯(lián)合甘露醇組（對(duì)照組36例）。觀察組37例，其中男20例，女17例，平均年齡（52.11±9.77）歲，有風(fēng)濕性心臟病史7例，有高血壓史31例，糖尿病病史3例。對(duì)照組36例，其中男21例，女15例，平均年齡（51.71±9.78）歲，有風(fēng)濕性心臟病史5例，有高血壓病史30例，糖尿病病史2例。入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）計(jì)分：6～8分10例，9～10分48例，11～13分15例。2組患者年齡、性別、病程、既往史、一般情況、臨床表現(xiàn)、意識(shí)障礙、肢體偏癱、生化等經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 觀察組用托拉塞米10mg，靜脈注射，1次／8h，3d后改為1次／12h；同時(shí)用20%甘露醇125ml快速靜脈注射，1次／8h，5d后改為1次／12h，然后逐漸減量。對(duì)照組用呋塞米40mg，靜脈注射，1次／8h，3d后改為1次／12h；同時(shí)用予20%甘露醇125ml快速靜脈注射，1次／8h，5d后改為1次／12h，然后逐漸減量。療程均為2周。兩組均給予腦保護(hù)、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、維持水電解質(zhì)平衡、預(yù)防感染、防止應(yīng)激性潰瘍等治療。

1.3 評(píng)定方式

1.3.1 腦水腫程度評(píng)定：根據(jù)頭顱CT掃描所見。顯效：腦水腫范圍比用藥前減輕75%以上；有效：腦水腫范圍比用藥前減輕25%～75%；無(wú)效：腦水腫范圍比用藥前減輕25%以下。

1.3.2 神經(jīng)功能評(píng)定：采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分［1］及采用功能評(píng)定量表Barthel指數(shù)［1］評(píng)定日常生活活動(dòng)能力。

1.3.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國(guó)第四次會(huì)議通過(guò)的臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，基本治愈：神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少91%～100%，病殘程度為0級(jí)；顯著進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少46%～90%，病殘程度為1～3級(jí)；進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少18%～45%；無(wú)變化：神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少17%以內(nèi)；惡化：神經(jīng)功能缺損評(píng)分增加17%以上?？傆行В街斡@效＋進(jìn)步。2組患者均在治療前、治療后7d、14d進(jìn)行療效評(píng)定、腦水腫、神經(jīng)功能缺損評(píng)分及日常生活活動(dòng)能力（ADL）評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料均采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料均采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效 治療14d后，觀察組總有效率83.78%，對(duì)照組總有效72.22%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較〔n（%）〕

2.2 2組患者治療前、后NIHSS評(píng)分比較 2組NIHSS評(píng)分治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后7d和14d觀察組與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者治療前、后神經(jīng)功能缺損（NIHSS）評(píng)分比較（，分）

表2 2組患者治療前、后神經(jīng)功能缺損（NIHSS）評(píng)分比較（，分）

2.3 2組患者治療后腦水腫消退比較 治療7d和14d后經(jīng)頭顱CT檢查顯示腦水腫消退情況，觀察組總有效率分別為70.27%、94.59%，對(duì)照組總有效分別為55.56%、83.33%。2組總有效率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），說(shuō)明托拉塞米能促進(jìn)腦水腫消退。見表3、4。

表3 2組患者治療前及治療后7d腦水腫比較〔n（%）〕

表4 2組患者治療前及治療后14d腦水腫比較〔n（%）〕

2.4 2組治療前、后ADL評(píng)分比較 2組ADL評(píng)分治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后7d和14d 2組患者日常生活能力均有一定改善作用，2組ADL評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表5。

表5 2組治療前、后ADL比較（，分）

表5 2組治療前、后ADL比較（，分）

3 討論

心房纖顫是一種常見的室上性快速性心律失常；房顫可見于大多數(shù)心臟疾病，風(fēng)濕性心臟病、高血壓病、缺血性心臟病為常見病因。且隨著年齡的增加，心房顫動(dòng)的發(fā)生率逐漸增高，并發(fā)腦栓塞的危險(xiǎn)性也在增加。心房纖顫患者發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)是無(wú)心房纖顫者的2～7倍，有研究顯示，60～69歲心房纖顫患者腦卒中的發(fā)病率為2.1%，70～79歲心房纖顫患者為4.9%，80～89歲心房纖顫患者為7.1%［2，3］。心源性腦栓塞約占缺血性腦卒中的25%。由于心房顫動(dòng)時(shí)，心房特別是心耳處的肌肉幾乎無(wú)收縮，心房?jī)?nèi)血流淤滯，容易形成附壁血栓，栓子脫落經(jīng)血液循環(huán)進(jìn)入腦動(dòng)脈致血流阻塞，引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血、壞死出現(xiàn)腦功能障礙［4］。腦缺血短時(shí)間內(nèi)形成急性細(xì)胞毒性水腫，后由于細(xì)胞膜離子泵失靈，缺血、缺氧持續(xù)存在，血腦屏障破壞，促使細(xì)胞毒性腦水腫向血管源性腦水腫過(guò)渡［5］。對(duì)于房顫患者腦栓塞后急性腦水腫的治療，脫水和利尿是關(guān)鍵，若不及時(shí)控制，將形成腦疝威脅患者生命。

甘露醇是臨床療效比較肯定和應(yīng)用最為廣泛的高滲性脫水劑，可迅速提高血漿滲透壓，使腦組織脫水，從而減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。而利尿劑在腦血管意外患者中一般作為高滲性脫水劑的協(xié)助治療，以減少高滲性脫水劑的用量，尤其是對(duì)于心功能或腎功能不全患者，利尿可以使循環(huán)血量減少，組織水分溢出，并能使進(jìn)入腦組織的鈉鹽減少，從而減輕腦水腫。傳統(tǒng)的袢利尿劑呋塞米，長(zhǎng)期大量使用后易產(chǎn)生療效降低、利尿抵抗及水電解質(zhì)平衡紊亂，限制了其在臨床的應(yīng)用。托拉塞米是一種新型長(zhǎng)效吡啶類磺酰脲啶類利尿藥，作用于髓袢升支粗段，抑制氯和鈉的重吸收而發(fā)揮利尿作用，對(duì)腎小球?yàn)V過(guò)率、腎血漿流量和酸堿平衡無(wú)明顯影響，動(dòng)物試驗(yàn)顯示，該藥利尿作 用 比 呋 塞 米 強(qiáng) 10 倍［6～8］。 呂 云 利 等［9，10］研 究 表明，應(yīng)用甘露醇聯(lián)合托拉塞米治療卒中后腦水腫，其利尿效果較甘露醇聯(lián)合呋塞米更好，并明顯提高了治療的總有效率，降低了病死率和致殘率，使用過(guò)程中不良反應(yīng)少，有效提高了患者的生存、生活質(zhì)量。

筆者選擇了托拉塞米聯(lián)合小劑量甘露醇為觀察組37例，同時(shí)設(shè)立呋塞米聯(lián)合小劑量甘露醇36例作為對(duì)照組，結(jié)果表明：2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明觀察組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，治療后7d和14d觀察組與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；經(jīng)頭顱CT檢查顯示腦水腫消退情況，觀察組總有效率分別為70.27%、94.59%，對(duì)照組總有效分別為55.56%、83.33%，2組總有效率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；治療后7d、14d2組 ADL評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），說(shuō)明托拉塞米治療房顫患者腦栓塞后急性腦水腫，可以協(xié)同甘露醇迅速降低顱內(nèi)壓，促進(jìn)腦水腫消退，改善神經(jīng)功能，提高日常生活質(zhì)量，臨床療效優(yōu)于呋塞米，無(wú)呋塞米在長(zhǎng)期應(yīng)用的過(guò)程中易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，為治療腦卒中后腦水腫的提供一種新藥物。

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