錢文艷，余兢兢，鄭金微，陳素春，趙松齡，李樂敏

（樂清市人民醫(yī)院，浙江樂清 325600）

隨著社會的發(fā)展和醫(yī)保的健全，慢性腎臟病終末期患者依賴血液透析存活的時間將越來越長，而動靜脈內(nèi)瘺是被譽為維持性血液透析患者的生命線，維護的好壞直接影響著其使用壽命，從而影響患者的透析質(zhì)量。動靜脈內(nèi)瘺最常見的并發(fā)癥是血管狹窄和血管瘤形成［1］，而熟練、正確的穿刺方法可減少并發(fā)癥，維持內(nèi)瘺的高開通率。本院血透室通過對比鈍針扣眼穿刺和繩梯穿刺兩種動靜脈內(nèi)瘺穿刺方法，觀察比較并發(fā)癥的發(fā)生狀況，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2012年7月至2013年7月在本院以自體動靜脈內(nèi)瘺維持性血液透析患者70例，患者均知情同意，按住院床號順序編號，前35例為A 組采用鈍針扣眼穿刺法，后35例為B 組采用繩梯穿刺法，因繩梯穿刺法需要足夠的血管長度，將內(nèi)瘺血管條件差不足以更換穿刺位置的患者予以剔除，剔除的5 位患者加入至A 組。A 組患者40例，男21例，女19例；年齡21～72歲，平均年齡（47±12）歲；慢性腎小球腎炎19例，糖尿病腎病10例，高血壓腎病7例，多囊腎3例，梗阻性腎病1例；內(nèi)瘺使用時間3～90 個月，平均（45±5）個月。B組患者30例，男17例，女13例；年齡23～75歲，平均年齡（51±10）歲；慢性腎小球腎炎14例，糖尿病腎病8例，高血壓腎病5 例，多囊腎2例，狼瘡性腎病1例；內(nèi)瘺使用時間2～85個月，平均（43±6）個月。兩組透析頻率2～3次／周，每次透析時間4h，透析液流量500 ml／min，血流量250～300ml／min，出凝血時間均在正常范圍。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 內(nèi)瘺穿刺方法

1.2.1 A 組 評估內(nèi)瘺通暢情況，選擇合適的動靜脈穿刺點，動脈穿刺點距離內(nèi)瘺吻合口5cm 以上，動靜脈穿刺點相距5cm 以上，固定護士每次以同樣的進針點、進針角度、進針深度進行穿刺，重復(fù)使用8～10次可形成皮下隧道，再穿刺時改用鈍針，血痂即扣眼是穿刺進針點的標識，穿刺前將其剔除，而后持鈍針針尖朝上慢慢進針，順著皮下隧道輕輕捻轉(zhuǎn)針頭進入血管，以無菌敷貼妥善固定，同樣的方法穿刺動脈端。如入選患者是透析幾年已經(jīng)形成血管瘤則需改變穿刺位置，避開血管瘤選擇兩個新的穿刺點進行扣眼穿刺。

1.2.2 B 組 動靜脈穿刺點選擇同A 組。穿刺方法，常規(guī)消毒后持內(nèi)瘺穿刺銳針，針尖斜面向上，與皮膚呈20～30°角，沿血管外側(cè)緣進針，皮下潛行約2～3mm 后進入血管，見回血后沿血管平行，將針體全部或2／3輕輕推入血管，以同樣方法穿刺動脈端，妥善固定，下次透析時選擇兩個新的穿刺點要距離前次兩穿刺點各1cm 以上，如此沿著內(nèi)瘺血管由遠心端向近心端再回到遠心端呈繩梯式交替變換穿刺位置。

1.3 觀察指標 12個月觀察期內(nèi)，由責任護士記錄每例患者內(nèi)瘺評估狀況，如是否通暢、有無感染，A 組進入鈍針穿刺階段后記錄兩組每例患者的穿刺疼痛評分及透析后穿刺點出血情況各10次，疼痛評分選用NRS數(shù)字評分表［2］，出血情況以按壓止血時間表示；12個月觀察期后，經(jīng)彩色多普勒超聲檢查，對比兩組患者新血管瘤形成、血管狹窄、血栓形成、內(nèi)瘺感染發(fā)生率，如之前已形成血管瘤的以新穿刺處的狀況改變作為判斷標準。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進行分析，計數(shù)資料采用Fisher精確檢驗，計量資料采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表1。

表1 兩組患者內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例

2.2 兩組患者按壓止血時間及疼痛評分比較 見表2。

表2 兩組患者按壓止血時間及疼痛評分比較 ）

表2 兩組患者按壓止血時間及疼痛評分比較 ）

組別 例次 按壓止血時間／min 疼痛評分／分A 組400 7.8±3.2 1.06±0.53 B組 300 14.6±5.3 3.35±1.05 t值 21.05 37.69 P 值 ＜0.01 ＜0.01

3 討 論

3.1 扣眼穿刺法的優(yōu)勢 繩梯法每次兩個新穿刺點要間距上次穿刺點1cm 以上，加上吻合口與動靜脈穿刺點之間的距離，患者往往沒有足夠的血管可供輪替穿刺，操作中往往會演變?yōu)閰^(qū)域法［2］穿刺?？垩鄞┐谭ㄏ啾壤K梯法的優(yōu)勢是對內(nèi)瘺血管的長度要求相對較低，適合于任何內(nèi)瘺血管，尤其對于血管條件不好，可供穿刺的血管部分少的患者，可提高穿刺成功率。有文獻報道［3］，扣眼穿刺法可明顯減輕患者穿刺時的痛苦，但可能由于護士資源的限制，一直沒得以推廣。本研究結(jié)果顯示：扣眼穿刺法血管瘤發(fā)生率明顯降低，穿刺時患者的疼痛感顯著減輕，拔針后更容易止血。表1中A 組患者每次穿刺從相同的部位進針，隧道形成后改為鈍針穿刺，鈍針的結(jié)構(gòu)特點是針尖為橢圓型，針的邊緣不具有切割鋒面，對局部血管壁損傷較?。?］，不會呈現(xiàn)局部血管小范圍反復(fù)穿刺所致的管壁薄弱，因而很少會形成血管瘤；血管狹窄、血栓形成與B 組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與后期鈍針穿刺不能固定護士，手法不同多次尋找隧道刺激血管內(nèi)膜的增生有關(guān)；1例患者內(nèi)瘺感染表現(xiàn)局部紅腫熱痛，可能與穿刺初期對血痂的處理不當、患者不注意衛(wèi)生有關(guān)，予暫變更穿刺位置，局部碘伏濕敷，百多邦外涂1周后好轉(zhuǎn)。表2結(jié)果顯示：隧道形成后適時改用鈍針穿刺可減少拔針后的壓迫止血時間，顯著減輕患者穿刺時的疼痛，普通的內(nèi)瘺穿刺針鋒利的針頭切割面容易損傷血管壁，而鈍針的橢圓形針尖在穿刺過程中不會割傷隧道，因而不容易引起針眼滲血，明顯減少止血時間；而每次的相同部位進針，局部痛覺神經(jīng)敏感度會降低，加之鈍針沒有切割面，患者的疼痛感會顯著降低，從而提高透析的舒適度。

3.2 扣眼穿刺技巧 在扣眼形成的最初3個月同一患者固定同一護士操作，每次都按“三同原則”［2］，以避免手法不同而造成偏差；隧道形成后改為鈍針穿刺，血痂是扣眼穿刺點的標識，用碘伏濕潤易于去除血痂，進針速度要慢，在感覺進針有阻力時，可慢慢捻轉(zhuǎn)針頭方向，不能使用蠻力，特別注意沒有銳針進血管時的突破感；鈍針如穿刺困難時，可使用銳針再穿刺幾次，穿刺時要注意沿原隧道進針，感覺有隧道形成后，再改用鈍針穿刺。另外對患者的健康宣教也至關(guān)重要［5］，如保持內(nèi)瘺側(cè)肢體的清潔，24h內(nèi)穿刺點不接觸水，拔針后壓迫時間與力度的掌握，每日多次觸摸內(nèi)瘺處的血管震顫等。因護士不同的手法穿刺容易形成假隧道，給穿刺帶來困難，也可能促使血管狹窄的形成，在條件許可的前提下，后期也應(yīng)固定護士，可利于患者隧道的保護。

［1］Amano I，Ohira S，Goto Y，et al.In preparation for a treatment guideline for suitable vascular access repair in Japan［J］.Therapeutic Apheresis and Dialysis，2006，10（4）：364－371.

［2］王文娟，吳春燕，應(yīng)迎娟，等.穿刺方法對血透動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的影響［J］.中華護理雜志，2009，44（2）：180－181.

［3］林荷芹，徐麗云，蔡紅芳.維持性血液透析患者行自體動靜脈內(nèi)瘺術(shù)的護理［J］.護理與康復(fù)，2011，10（2）：153－154.

［4］王文娟，應(yīng)迎娟，吳春燕，等.鈍針對預(yù)防內(nèi)瘺扣眼法穿刺并發(fā)癥的效果研究［J］.中國實用護理雜志，2010，26（9）：26－27.

［5］徐妙娟，樓愛仙.血液透析患者護理需求的調(diào)查及對策［J］.護理與康復(fù)，2011，10（11）：943－945.