張瑋 宋俊玲 劉鋒濤 牛志燕

[摘要] 目的 探究纖維支氣管鏡下行肺灌洗在治療創(chuàng)傷性肺不張的臨床應(yīng)用價值。方法 對照組給予常規(guī)對癥支持治療及經(jīng)鼻導(dǎo)管吸痰治療，觀察組在對癥支持治療基礎(chǔ)上給予纖維支氣管鏡下行肺灌洗治療，觀察對比兩組臨床療效及術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果 觀察組總有效率為95.6%，明顯高于對照組的66.7%（P<0.05）；1次經(jīng)纖維支氣管鏡即可達(dá)到肺復(fù)張者27例（60.0%）；兩組患者治療過程中均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 對創(chuàng)傷性肺不張患者行纖維支氣管鏡下行肺灌洗治療，可有效解除氣道堵塞，促進(jìn)肺復(fù)張，改善臨床預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 纖維支氣管鏡；肺灌洗；創(chuàng)傷性肺不張

[中圖分類號] R655 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）06-189-03

創(chuàng)傷性肺不張是胸外傷及傳統(tǒng)開胸手術(shù)臨床常見并發(fā)癥之一，該癥可誘發(fā)低氧血癥和高碳酸血癥，對患者心肺功能影響較大，直接影響臨床預(yù)后質(zhì)量，嚴(yán)重者會誘發(fā)呼吸衰竭，嚴(yán)重危及患者的生命安全[1]。臨床明確診斷后需積極清除支氣管內(nèi)積血、血凝塊及痰液，以此恢復(fù)患者肺功能，改善臨床預(yù)后。2012年2月～2013年2月期間我院收治的45例創(chuàng)傷性肺不張患者經(jīng)纖維支氣管下行肺灌洗治療，取得較為滿意的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年2月～2013年2月期間我院收治的90例創(chuàng)傷性肺不張患者，其中男53例，女37例；年齡32～70歲，平均（45.7±2.3）歲；病情：重癥胸外傷35例，多發(fā)傷7例，腦外傷18例，肺癌肺葉切除術(shù)后12例，食道癌術(shù)后10例，其他8例。臨床表現(xiàn)為不同程度呼吸困難，自主咳嗽無力，心率>100次/min，SPO2<90%，可聞及明顯痰鳴音及濕啰音。隨機(jī)平均分為觀察組和對照組各4例，兩組患者在年齡、性別、病情等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)治療，包括輸液、吸氧、止痛、抗休克、抗感染等對癥支持治療及經(jīng)鼻導(dǎo)管吸痰治療；觀察組在對癥支持治療基礎(chǔ)上給予纖維支氣管鏡下行肺灌洗治療，具體操作如下：術(shù)前空腹4～6h，常規(guī)檢查血小板、出凝血時間、血壓等情況，采用奧林巴氏治療型電子支氣管鏡（BF-B3R）及其配套冷光源系統(tǒng)，協(xié)助患者取去枕平臥頭后仰體位，行鼻腔、咽喉部黏膜噴霧麻醉，再給予2%利多卡因3mL經(jīng)環(huán)甲膜穿刺注入至氣管內(nèi)，一側(cè)鼻導(dǎo)管吸氧，而纖維支氣管鏡則從另一側(cè)鼻腔或經(jīng)氣管插管、氣管切開入路按照先經(jīng)過病變程度較輕的一側(cè)支氣管探查后，再經(jīng)過嚴(yán)重的另一側(cè)支氣管探查。常規(guī)檢查各葉段支氣管口，將鏡下可見的堵塞部位中的分泌物、積血、血凝塊、痰液等堵塞物盡量吸出，以解除堵塞，使肺復(fù)張。對有痰栓不易吸出者，可用10～20mL生理鹽水反復(fù)沖洗稀釋，再進(jìn)行吸引直至洗凈，對有膿性分泌物感染者，在灌洗的生理鹽水中加0.2%甲硝唑，對有新鮮出血者，在灌洗液中加1∶10000腎上腺素進(jìn)行沖洗。治療期間常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，保證水電解質(zhì)平衡，并密切監(jiān)護(hù)血氧飽和度應(yīng)>90%以上，若低于85%則需停止操作，加大吸氧流量，再根據(jù)臨床情況決定是否繼續(xù)操作。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后根據(jù)胸X線片顯示的兩組肺部體征及經(jīng)纖維支氣管鏡下檢查結(jié)果，觀察對比兩組臨床療效及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病情況，及觀察組灌洗次數(shù)。

1.4 療效評定

參照《心胸外科疑難問題解析》療效評定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定[2]。顯效：臨床癥狀及體征均完全消失，經(jīng)胸X線片復(fù)查提示，炎癥均吸收，肺組織復(fù)張，經(jīng)纖維支氣管鏡直視下檢查，支氣管管口的堵塞物均清除干凈，患者主訴自覺呼吸順暢；有效：臨床癥狀及體征有所好轉(zhuǎn)，經(jīng)胸X線片復(fù)查提示，炎癥明顯吸收，肺組織呈部分復(fù)張，經(jīng)纖維支氣管鏡直視下檢查，支氣管管口的堵塞物大部分清除干凈；無效：治療前后的臨床癥狀、體征、胸X線片及纖維支氣管鏡直視下檢查無明顯改變，甚至病情加重。總有效率=顯效率+有效率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用x2檢驗，P<0.05為差異統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效觀察

觀察組總有效率為95.6%，明顯高于對照組的66.7%，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（x2=3.901，P<0.05）。詳見表1。

2.2 觀察組灌洗次數(shù)

1次經(jīng)纖維支氣管鏡即可達(dá)到肺復(fù)張者27例（60.0%），2次灌洗后復(fù)張者10例（22.2%），3次灌洗后復(fù)張者8例（17.8%），3次以上復(fù)張不全者2例（4.4%）。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥情況

兩組患者治療過程中均未發(fā)生嚴(yán)重心律失常、喉痙攣、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，觀察組有6例術(shù)中氧飽和度下降到85%，5例心率>120次/min，血壓>140/90mm Hg，均立即停止操作，加大吸氧流量，并給予心理安撫，待情況好轉(zhuǎn)后均繼續(xù)接受治療，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

嚴(yán)重胸部外傷、胸部手術(shù)等情況均可能并發(fā)創(chuàng)傷性肺不張，發(fā)生一側(cè)、一葉或一段肺組織因無氣體致使肺組織萎陷，導(dǎo)致病理形態(tài)學(xué)改變，致使自主咳嗽乏力，排痰困難，使氣道內(nèi)分泌物增多，血凝塊、痰液不能有效排出，同時若合并支氣管炎癥性黏膜充血水腫，均會阻塞氣道，影響患者通氣功能，嚴(yán)重者可能發(fā)生心功能、呼吸功能衰竭，繼發(fā)性發(fā)肺部感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患者生命安全[3-4]。為此臨床需采取有效的治療措施，及時清除支氣管管口的堵塞物，促進(jìn)肺組織復(fù)張[5]。

傳統(tǒng)治療常采用經(jīng)鼻導(dǎo)管吸痰治療，盡管能取得一定臨床效果，但因插入鼻導(dǎo)管時不能確定氣道堵塞位置，盲目性較大，因此不能全面清除氣道內(nèi)分泌物及血凝塊，尤其是支氣管遠(yuǎn)處黏稠痰栓，且容易造成支氣管黏膜損傷出血，影響臨床療效[6-7]。隨著纖維支氣管以其視野大、高分辨率畫像、大管道附件更具有吸引性能等特點被廣泛應(yīng)用于肺不張診斷治療中，術(shù)者可在直視下進(jìn)入段或亞段支氣管，探查氣道阻塞及有無損傷情況，并分析探查結(jié)果，分析堵塞原因，制定肺灌洗治療方案，并在直視下快速清除氣道、支氣管腔內(nèi)的分泌物，對難以直接吸出的痰栓、血痂，可用生理鹽水灌洗，將痰栓、血痂軟化稀釋，以此使阻塞的支氣管變得通暢，利于痰栓、血痂被吸出，進(jìn)而有效解除氣道阻塞[8-9]。若有膿性分泌物感染者、新鮮出血者，可在灌洗液中分別加0.2%甲硝唑和1∶10000腎上腺素進(jìn)行沖洗，以此有利于炎癥消退和止血，使之更好地解除肺不張，促使肺復(fù)張，改善肺通氣和換氣功能[10-11]。在治療期間，置入纖維支氣管鏡可能會引起心率加快、血壓上升、血氧飽和度下降，為此若發(fā)生上述情況，需立即停止操作或退出纖維支氣管鏡，并立即增大吸氧流量，避免誘發(fā)術(shù)中大出血、喉痙攣、心臟驟停等嚴(yán)重并發(fā)癥[12-13]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率為95.6%，明顯高于對照組的66.7%，且有27例（60.0%）患者在1次經(jīng)纖維支氣管鏡即可達(dá)到肺復(fù)張，同時，治療過程中未發(fā)生嚴(yán)重心律失常、喉痙攣、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)果提示，纖維支氣管鏡下行肺灌洗治療創(chuàng)傷性肺不張，臨床療效確切，一次性治療率高，且安全性較高，較傳統(tǒng)治療能明確治療位置，快速清除分泌物及痰栓、血凝塊，并可避免盲目插管造成的損傷。

綜上所述，對創(chuàng)傷性肺不張患者行纖維支氣管鏡下行肺灌洗治療，可在直視下快速清除氣道堵塞物，促進(jìn)解除氣道堵塞，促進(jìn)肺復(fù)張，進(jìn)而改善臨床預(yù)后，值得臨床應(yīng)用和推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 王立，邊拜，康迪，等.無痛灌洗治療創(chuàng)傷性肺不張51例[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25（20）：3452-3453.

[2] 付向?qū)? 心胸外科疑難問題解析[M].南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2010：53-54.

[3] 楊黎.全麻雙腔支氣管插管下纖維支氣管鏡治療創(chuàng)傷性肺不張[J].西南國防醫(yī)藥，2010，20（12）：1310-1312.

[4] 鄧清軍，向志國，謝富連，等.纖支鏡灌洗治療創(chuàng)傷性肺不張的臨床療效觀察[J].臨床肺科雜志，2013，18（11）：2019-2020.

[5] 馬原.應(yīng)用纖支鏡治療創(chuàng)傷性肺不張的療效評價[J].中國實用醫(yī)藥，2012，7（26）：118-119.

[6] 熊昊，胡世玲，郭燕妮，等.電子支氣管鏡在創(chuàng)傷性肺不張患者中的應(yīng)用[J].西部醫(yī)學(xué)，2012，24（1）：48-49.

[7] 王洪濤.纖維支氣管鏡在老年患者開胸術(shù)后肺不張治療中的應(yīng)用[J].中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2012，14（31）：64-65.

[8] 王蓓紅，王振開，程寶金，等.纖維支氣管鏡在兒童胸部手術(shù)術(shù)后肺不張治療中的應(yīng)用[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2011，15（17）：92-93.

[9] 邱艷萍，陳永菊，宋蓉蓉，等.纖維支氣管鏡對合并肺不張開顱手術(shù)患者的早期治療研究[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2012，24（12）：759-762.

[10] 張正國.纖維支氣管鏡在治療急性肺不張中的應(yīng)用[J].臨床肺科雜志，2011，16（5）：688-689.

[11] 熊昊，胡世玲.電子支氣管鏡在創(chuàng)傷性肺不張患者中的應(yīng)用[J].西部醫(yī)學(xué)，2012，24（1）：48-49.

[12] 馬友鳳，王惠麗，謝俊英.纖維支氣管鏡診治新生兒肺不張24例臨床分析[J].醫(yī)學(xué)研究雜志，2012，41（3）：157-159.

[13] 徐愛群.纖支鏡肺泡灌洗治療重癥肺部感染療效分析[J].安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報，2011，10（4）：25-26.

（收稿日期：2014-01-23）