劉左玲

[摘要] 隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對心力衰竭的深入研究發(fā)現(xiàn)，心室重塑乃是心力衰竭的核心病理生理機(jī)制。我國傳統(tǒng)中醫(yī)對心力衰竭相關(guān)病證的診治也同樣有著悠久的歷史與實(shí)踐；中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，心力衰竭的基本病機(jī)就是氣虛陽虧、血瘀水停，其治療方法也基本達(dá)成了共識(shí)——益氣、溫陽、活血、利水，而國內(nèi)諸多中醫(yī)學(xué)者也紛紛就此方面進(jìn)行了大量的深入研究。本文則對近階段傳統(tǒng)中醫(yī)藥在防治心室重塑研究方面的機(jī)制及現(xiàn)狀進(jìn)行系統(tǒng)的分析，并就存在問題與未來發(fā)展進(jìn)行淺顯分析。

[關(guān)鍵詞] 中醫(yī)藥；心室重塑；現(xiàn)狀；機(jī)制

[中圖分類號(hào)] R542.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）06-53-04

心力衰竭（heart failure，HF）是各種心臟病的嚴(yán)重階段，隨著國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界對HF的深入研究，逐漸發(fā)現(xiàn)HF的發(fā)生、發(fā)展的基本機(jī)制是心室重塑（VR）。因此，醫(yī)學(xué)界學(xué)者逐漸從傳統(tǒng)的強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張血管等治療思想轉(zhuǎn)向以改善患者神經(jīng)激素異常，通過激活心肌組織MMPs，全面阻止其心肌重塑入手的生物學(xué)治療模式[1]。尤其是我國傳統(tǒng)中醫(yī)“善工治未病”的思想，在阻止心肌重塑方面得到了極大的發(fā)展；中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，心力衰竭的基本病機(jī)就是氣虛陽虧、血瘀水停，其治療方法也基本達(dá)成了共識(shí)——益氣、溫陽、活血、利水，而國內(nèi)諸多中醫(yī)學(xué)者也紛紛就此方面進(jìn)行了大量的深入研究。本文則就我國近幾來中醫(yī)藥防治心室重塑的方法與機(jī)制進(jìn)行闡述。

1 中醫(yī)藥不同治療方法對心室重塑的影響

1.1 活血化瘀法

傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為生血、生脈、生肌的“活血生肌”“祛瘀生新”方法可有效改善心室重塑。郭潔文等[2-3]發(fā)現(xiàn)三七總皂苷可以通過抑制大鼠血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2（ACE2）的釋放，還可對脂質(zhì)過氧化反應(yīng)及TNF-α釋放有積極的抑制作用；同時(shí)，還可以通過抑制基質(zhì)金屬蛋白的釋放來進(jìn)一步減輕心肌細(xì)胞損傷，從而達(dá)到保護(hù)心肌、改善心室重塑的作用。張雙偉[4]，季亢挺[5]等研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)中藥活血化瘀方可有效改善冠心病血瘀阻證心肌纖維化程度，對心室重塑具有較好的干預(yù)作用；而丹參等活血益氣組方，則可明顯改善心衰大鼠組織學(xué)指標(biāo)以及心臟系數(shù)，改善心臟功能，進(jìn)一步延緩心衰的發(fā)展，而達(dá)到心室重塑的目的。還有學(xué)者[6-8]則綜合運(yùn)用“益氣、溫陽、活血、利水”四大基本治療方法，系統(tǒng)地對心衰模型大鼠進(jìn)行了深入研究后發(fā)現(xiàn)，心梗后心衰大鼠經(jīng)中醫(yī)治療后，其心功能得以明顯發(fā)送，有效降低了大鼠血清中BNP、TNF-α、ET-1等水平，并全面降低心室重量指數(shù)以及MMP-9、MMP-2的活性；同時(shí)，黃平東[6]還就中醫(yī)四大基本治療方法的治療效應(yīng)的強(qiáng)弱進(jìn)行了排序，首先益氣，其次為溫陽，第三為活血，第四為利水；并指出，益氣，溫陽之法適于心衰的預(yù)防以及早期的治療，而在顯性心衰期，則應(yīng)以四法并重施治。

1.2 溫陽法

傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，溫陽利水方可明顯提高心肌組織TNF-α的表達(dá)及血清NF-κB和IL-1β水平的提高。王靚等[9]研究發(fā)現(xiàn)，苓桂術(shù)甘湯可明顯抑制大鼠心肌組織TNF-α蛋白，降低大鼠血清NF-κB和IL-1β的表達(dá)水平，從而全面改善大鼠心肌收縮、舒張功能，減低心臟重量指數(shù)，有效抑制細(xì)胞外基質(zhì)重塑。謝心等[10]也就中醫(yī)溫陽法對心室重塑的影響進(jìn)行了系統(tǒng)的綜術(shù)性研究，指出了中醫(yī)溫陽法對改善心室重塑的積極作用。

1.3 滋陰法

中藥知母具有滋陰清熱作用，同時(shí)，知母總皂苷還對交感神經(jīng)系統(tǒng)、抗腎上腺素具有較好的抑制作用，從而可有效改善心臟神經(jīng)內(nèi)分泌，進(jìn)而達(dá)到心室重塑目的。還有部分學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[11-13]，知母總皂苷與黃芪總皂苷配伍后可有效減慢模型小鼠的心率，降低小鼠心臟脂數(shù)；并對心肌肥厚同樣具有明顯抵制作用。而徐偉等[14]則對益氣養(yǎng)陰方劑對心室重塑的影響進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)益氣養(yǎng)陰活血法可以有效抑制機(jī)體TLR-2、TLR-4的表達(dá)，從而降低了心肌炎癥反應(yīng)，改善心室重塑。

1.4 益氣法

傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中通過益氣法對心室重塑進(jìn)行研究的學(xué)者較多，楊海波等[15]利用黃芪的益氣養(yǎng)心、利水消腫之功，通過黃芪苷Ⅳ可降低心力衰竭患者內(nèi)皮素水平，來進(jìn)一步降低平均動(dòng)脈壓以及毛細(xì)血管楔壓，從而增加心輸出量，進(jìn)一步改善患者的心功能，而達(dá)到改善心室重塑的目的。馮利營等[16]則就黃芪注射液治療充血性心力衰竭進(jìn)行了臨床研究發(fā)現(xiàn)，黃芪注射液可以有效改善充血性心力衰竭的臨床癥狀，全面提高患者射血分?jǐn)?shù)，對改善患者心功能、逆轉(zhuǎn)心室重塑具有明顯的、積極的作用。

通過對以上各種中醫(yī)藥防治心室重塑的研究分析發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)中醫(yī)藥多采用多種藥物的不同配伍，或以補(bǔ)氣為主，或是滋陰為主等手段，再兼以活血通絡(luò)，祛瘀生新等來達(dá)到綜合防治的目的[17-18]。

2 傳統(tǒng)中醫(yī)藥改善心室重塑的機(jī)制

2.1 改善神經(jīng)內(nèi)分泌

由于心肌組織具有較好的自分泌AngⅡ的功能，當(dāng)AngⅡ與其受體相結(jié)合后，可發(fā)揮出積極的生物學(xué)作用，這也是導(dǎo)致心室重塑的極為重要的體液因素。經(jīng)大量學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，丹參酮ⅡA既可以有效抑制心肌血管緊張素1型受體mRNA的表達(dá)，還可以有效阻止TGF-β/Smad-3信號(hào)的轉(zhuǎn)導(dǎo)同，同時(shí)對PKG蛋白表達(dá)還具有良好的抵制作用。而苓桂術(shù)甘湯則可有效降低CHF大鼠血清中的AngⅡ水平以及內(nèi)皮素-1水平、TNF-α水平、IL-1β水平，進(jìn)而有效抑制神經(jīng)內(nèi)分泌以及細(xì)胞因子的過度表達(dá)。

2.2 調(diào)節(jié)細(xì)胞外蛋白酶

細(xì)胞外蛋白酶活性是心肌細(xì)胞外基質(zhì)進(jìn)行重塑的重要條件，許曉樂等[19]則利用異丙腎上腺素連續(xù)皮下注射14d來誘導(dǎo)小鼠心室重塑模型，發(fā)現(xiàn)黃芪甲芪苷可有效對MMP2、MMP9、mRNA的酶活性及表達(dá)起到抑制作用，從而降低了左室舒張、收縮末期的直徑，而達(dá)到減輕心肌損傷，最終達(dá)到逆轉(zhuǎn)心室重塑的目的。

2.3 促進(jìn)血管新生endprint

由于傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)理論中，將“血管”概念歸納于“脈”之中；并認(rèn)為血脈主要由心所主。而傳統(tǒng)中醫(yī)中強(qiáng)調(diào)的“活血生肌”“祛瘀生新”“瘀血不去，新血不生”等理論，也為促進(jìn)血管新生奠定了理論基礎(chǔ)；因此，諸多學(xué)者在心室重塑的防治研究中，積極采用了“祛瘀生新”的中醫(yī)理論。如沈偉等[20]發(fā)現(xiàn)，麝香保心丸對臨床動(dòng)脈粥樣硬化斑塊以及缺血心肌具有較好的血管新生作用；麝香保心丸組的CD34陽性反應(yīng)強(qiáng)度以及新生血管密度均較高，這也進(jìn)一步說明麝香保心丸對促進(jìn)梗死邊緣區(qū)的血管新生具有積極作用，同時(shí)還可以改善心功能。

2.4 保護(hù)心肌細(xì)胞、改善血管內(nèi)皮功能

由于心室重塑主要是因心肌細(xì)胞和ECM重塑，因此，全面改善心肌代謝，加強(qiáng)對心肌細(xì)胞的保護(hù)則尤顯重要。謝文錫等[21]則利用燈盞花具有活血化瘀、水通經(jīng)活絡(luò)以及明顯的心肌保護(hù)作用對心肌損傷患兒進(jìn)行了系統(tǒng)研究并發(fā)現(xiàn)，燈盞花素對降低血漿中MDA以及cTn-Ⅰ濃度具有積極的作用，從而減輕脂質(zhì)過氧化和自由基的損傷，進(jìn)而全面改善心臟泵功能，對心肌發(fā)揮出其保護(hù)作用。陳漢陽[22]運(yùn)用丹紅注射液來進(jìn)行臨床慢性心力衰竭的治療，也同樣取得了較好的效果；丹紅注射液主要由丹參、紅花組成，并利用丹參的的丹參素和丹參酮來有效清除氧自由基，發(fā)揮其修復(fù)血管內(nèi)皮作用，進(jìn)一步有效地改善了血管內(nèi)皮細(xì)功能。而紅花中含有大量的紅花黃素、紅花素、紅花苷等成份，這些有效成份對擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，全面提升冠脈血流量以及改善外周微循環(huán)均有積極的作用；同時(shí)，還可以有效抑制血小板聚集，而對纖維蛋白原溶解也具有較好的促進(jìn)作用，從而具有較強(qiáng)的抗血栓形成、消除氧自由基，對改善患者心律失常，全面提升抗缺氧能力均具積極作用。

2.5 誘導(dǎo)骨髓干細(xì)胞分化

目前，很多學(xué)者開始利用生物制劑、中藥復(fù)方、小分子化合物等來有效改變炎癥性質(zhì)來抑制，甚至是逆轉(zhuǎn)心肌組織纖維化，從而達(dá)到改善心臟功能的目的。如何威等[23]研究發(fā)現(xiàn)，作為人參最重要的有效成份的人參皂甙Rg1可以有效促進(jìn)人體骨髓細(xì)胞的DNA、RNA以及脂質(zhì)的合成，從而全面提高人體骨髓細(xì)胞紅細(xì)胞的分裂率；對誘導(dǎo)MSCs向內(nèi)皮細(xì)胞的分化具有明顯作用。

3 問題與展望

隨著我國傳統(tǒng)中醫(yī)藥學(xué)在防治心室重塑領(lǐng)域的不斷深入研究，已經(jīng)取得了巨大的成功。不僅對氣虛陽虧、血瘀水停的心力衰竭中醫(yī)病機(jī)加以明確，并就氣虛、陽虛、血瘀以及水停這四個(gè)心力衰竭的基本證候也達(dá)成了統(tǒng)一的共識(shí)[24-26]。同時(shí)，傳統(tǒng)中醫(yī)藥學(xué)在以益氣、溫陽、活血、利水四大基礎(chǔ)治療方法進(jìn)行相關(guān)的心室重塑研究過程中，但也存在一些問題，如對防治心室重塑方面的中醫(yī)藥理論研究過少；研究中的經(jīng)驗(yàn)方過多，缺乏對心室重塑形成機(jī)制的研究。另外，對心室重塑尚未形成各方劑配伍的細(xì)化研究，對心力衰竭辨證施治以及對比性研究也相對較少；也缺少大規(guī)模的臨床研究。同時(shí)，中藥方劑的劑型、劑量也未能形成一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，這對未來的研究、開發(fā)治療心力衰竭，防治心室重塑的中藥新藥也帶來了巨大的困難。

盡管傳統(tǒng)中醫(yī)藥對防治心室重塑研究起步不久，但通過近些年所取得的研究成果來看，中醫(yī)藥辨證論治以及多環(huán)節(jié)循證干預(yù)等中醫(yī)優(yōu)勢也必然會(huì)給心室重塑的進(jìn)一步研究帶來更多的理論基礎(chǔ)，從而進(jìn)一步推動(dòng)中醫(yī)藥防治心室重塑的臨床研究與實(shí)踐。

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（收稿日期：2014-01-20）endprint