趙寧珍

（寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，浙江寧波 315020）

急性腦梗死是由于腦血管閉塞、腦組織缺血低氧壞死的一組病變，常見原因有動脈粥樣硬化、血栓形成、炎癥、血管受壓、血管痙攣等，是嚴重影響人類健康的常見疾病，其中有37%～78%急性腦梗死患者伴有吞咽功能困難［1］，因其進食受限，極易導(dǎo)致營養(yǎng)不良。而營養(yǎng)不良可能造成壓瘡、感染難以控制、其他臟器功能障礙等，嚴重影響腦梗死患者治療及康復(fù)，所以對急性腦梗死患者進行營養(yǎng)篩查，及時發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良，盡早進行營養(yǎng)干預(yù)非常必要。2013年1月至2014年3月，本院神經(jīng)內(nèi)科對急性腦梗死患者進行營養(yǎng)風險評估，并予早期營養(yǎng)干預(yù)，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 入組條件：患者知情同意；首次得病，發(fā)病時間在72h內(nèi)；符合急性腦梗死診斷標準，經(jīng)CT 或磁共振掃描確診為腦梗死；意識清楚，伴有吞咽困難；洼田氏飲水試驗2級［2］以上；排除意識障礙、合并其他嚴重心肺疾病及代謝性疾病者。符合入組條件患者78例，男46例，女32例；年齡48～86歲，平均（63.72±12.54）歲；洼田氏飲水試驗2級10例、3級43例、4級及以上25例。

1.2 方法

1.2.1 營養(yǎng)風險評估 采用歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會推薦的營養(yǎng)風險篩查2002（nutritional risk screening 2002，NRS2002）［3］評估患者的營養(yǎng)風險狀況。NRS2002評估內(nèi)容包括營養(yǎng)狀態(tài)、疾病嚴重程度、年齡3部分。營養(yǎng)狀況評分（0～3分）［4］，包括正常營養(yǎng)狀態(tài)（0 分），3 個月內(nèi)體重下降＞5%或者近1周飲食攝入量較正常量減少25%～50%（1分），2個月內(nèi)體重下降＞5%或近1周飲食攝入量較正常攝入量減少50%～75%（2分），體質(zhì)指數(shù)＜18.5或1個月內(nèi)體重下降＞5%（3個月內(nèi)＞15%）或近1周飲食攝人量較正常量減少75%～100%（3分）。疾病嚴重程度評分（0～3分），包括患者營養(yǎng)需要量輕度增加（1分），病種有慢性疾病急性發(fā)作、椎基底動脈供血不足、風濕性心臟病或高血壓性心臟病等；患者營養(yǎng)需要量中度增加（2分），病種有腹部大手術(shù)（預(yù)計患者人院后7d內(nèi)進行）、重癥胰腺炎、腦血管意外（包括腦梗死和腦出血）等；營養(yǎng)需要量重度增加（3分），病種有顱腦損傷、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分＞10分的重癥監(jiān)護室患者等。年齡評分，在營養(yǎng)狀況、疾病嚴重程度評分基礎(chǔ)上，若患者年齡＞70歲，營養(yǎng)風險加1 分；＜70 歲 患 者年 齡評分 為0 分。NRS2002總評分＝營養(yǎng)狀況評分＋疾病嚴重程度評分＋年齡評分，總分0～7分，若總評分≥3分表明患者具有營養(yǎng)風險。

1.2.2 營養(yǎng)干預(yù)方法 根據(jù)患者洼田飲水試驗結(jié)果、NRS2002評分情況及患者意愿選擇營養(yǎng)干預(yù)方法。洼田氏飲水試驗2、3級由患者自由選擇鼻飼或口服＋靜脈營養(yǎng)，洼田氏飲水試驗4、5級患者推薦行鼻飼。鼻飼：應(yīng)用能全力，根據(jù)患者狀況計算每日攝入量，按每日25kcal／kg供給能量，脂肪35%、蛋白質(zhì)16%、碳水化合物49%；口服＋靜脈營養(yǎng)：每日口服食物，飲食內(nèi)容有牛奶、豆?jié){、雞蛋、肉湯、粥等易于吞咽攝取的食物，計算攝入量及熱卡，蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物等，不足部分予以靜脈輸注方式補充，按每日25kcal／kg，脂肪28%、蛋白質(zhì)16%、碳水化合物56%。

1.2.3 評價方法 在干預(yù)前及干預(yù)后15d檢測患者血漿白蛋白、前白蛋白值。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，差異性分析使用t檢驗，以P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者營養(yǎng)風險評估情況 78例患者入院時營養(yǎng)風險評估各項得分情況見表1；10 例患者NRS2002評 分 為2 分（占12.82%），68 例 患 者NRS2002評分≥3分（占87.18%）。

表1 78例患者入院時營養(yǎng)風險評估情況 分

2.2 不同營養(yǎng)干預(yù)情況 行鼻飼營養(yǎng)干預(yù)患者18例、口服＋靜脈營養(yǎng)患者60例，兩組患者營養(yǎng)干預(yù)前后血漿白蛋白及前白蛋白檢測結(jié)果見表2。

表2 兩組干預(yù)前后血漿白蛋白及前白蛋白檢測結(jié)果 g／L

3 討 論

3.1 急性腦梗死患者營養(yǎng)風險狀況 腦梗死后營養(yǎng)不良的發(fā)生率不同的研究差別很大，有報道急性腦梗死患者中估計有15%出現(xiàn)營養(yǎng)不良，而在梗死且住院3周以上的老年患者中有56.3%的營養(yǎng)不良比例［5］。本文結(jié)果顯示，在伴吞咽障礙的急性腦梗死病例中有87.18%患者NRS2002評分≥3分，NRS2002評分平均為（3.64±1.22）分，提示營養(yǎng)風險較高；NRS2002評分中疾病的嚴重程度所占分數(shù)為（1.90±0.35）分，而體重指數(shù)評分、近1～3個月體重變化、年齡評分、近1周食物攝入量等所占分數(shù)為0.23～0.44分，表明腦梗死疾病本身意味著具備較大的營養(yǎng)風險，營養(yǎng)支持不足極可能造成后期營養(yǎng)不良。

3.2 早期營養(yǎng)干預(yù)有益于預(yù)后 急性腦梗死患者吞咽障礙所致營養(yǎng)風險增高或營養(yǎng)不良可能基于以下原因：攝食功能下降、因嗆咳而對進食恐懼、不愿意吃、因配置的食物適口性差等食物攝入不足，加之腦梗死后運動量下降、視覺減退、抑郁、認知功能減退等導(dǎo)致無食欲［6］。而營養(yǎng)狀況與急性腦梗死患者預(yù)后密切相關(guān)，因此在發(fā)病早期及時評估急性腦梗死合并吞咽障礙患者的營養(yǎng)狀況，并通過有效途徑補充合適的營養(yǎng)素有益于改善患者預(yù)后。急性腦梗死伴有吞咽障礙患者，傳統(tǒng)觀點認為患者早期吞咽困難，胃動力下降，鼻飼易引起反流、誤吸等并發(fā)癥，部分主張全胃腸外營養(yǎng)。近年研究認為危重病患者胃腸功能和結(jié)構(gòu)可耐受腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）時，應(yīng)選擇EN，有助于增加對胃腸道的刺激，減少菌群失調(diào)和腸黏膜屏障受損，且早期鼻飼是安全的［7］。本文資料顯示，根據(jù)患者洼田飲水試驗級別、NRS2002評分及患者意愿早期行鼻飼或口服、靜脈營養(yǎng)干預(yù)可提高急性腦梗死伴有吞咽障礙患者血漿白蛋白和前蛋白水平。

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